Особенности развития стопы ребенка

Переход из лежачего положения в вертикальное является кардинальным событием в развитии человека. В возрасте около 1 года развитие организма достигает такого уровня, который позволяет ребенку подняться на ноги и сделать первые шаги. Благодаря ходьбе ребенок начинает активно осваивать окружающее пространство.

Процесс ходьбы – многокомпонентный процесс, включает большое количество составляющих. Поэтому освоение ходьбы представляет собой этапный процесс, который построен на постепенном переходе от относительно простых движений к сложным. В жизни маленького ребенка самообучение ходьбе занимает определенное время. В период начала ее освоения ребенок именуется «первоходом». Характерной чертой переживаемого ребенком периода является начало действия силы гравитации по оси туловища и конечностей, которая сопровождает человека на протяжении всей жизни.

У первохода действие силы земного притяжения оказывается непривычной нагрузкой для всех органов и систем организма. Гравитация активизирует деятельность опорно-двигательной системы, нервной системы и стимулирует их бурное развитие. В течение полугода первоход превращается из ребенка ползающего в ребенка ходячего, который передвигается в пространстве подобно взрослому человеку. В условиях действия гравитации идёт окончательная организация движений и их осмысление.  Накапливается опыт самостоятельных активных движений в пространстве, который является составной частью формирования человеческого индивидуума.

Гравитационная нагрузка оказывает влияние на рост и развитие опорно-двигательного аппарата, в результате чего кости скелета начинают изменять свою форму. В норме гравитация вызывает естественные изменения костей, именуемые деформациями роста. Они имеют доброкачественное течение и проходят самостоятельно, не оставляя следа в организме. При врождённой или генетической недостаточности ОДА увеличение нагрузки на кости и суставы способствует проявлению первых признаков ортопедических и неврологических заболеваний. По мере роста прогрессирование костных, связочный, мышечных дефектов, в свою очередь, оказывает влияние на функцию ОДА. Деформация скелета нарушает процесс развития самостоятельного движения. В тяжелых случаях патология органов опоры и движения не позволяет ребенку вставать и ходить. В менее тяжёлых случаях происходит либо задержка развития самостоятельной локомоции, либо освоение первоходом патологического способа передвижения, что в дальнейшем формирует у ребенка двигательную недостаточность.

Только представьте, насколько сложна структура стопы: 28 постоянных костей в каждой стопе, и 20 суставов. Мощные связки, соединяющие суставы между собой. Мышцы, отвечающие за определенные движения пальцев, их сухожилия (при этом часть мышц крепящихся на стопе – это мышцы голени). Дополнительная фиксация свода стопы подошвенной фасцией. Кроме этого, особое строение кожи и подкожной клетчатки на подошве обеспечит дополнительные амортизирующие свойства.

Мышцы стопы включают в себя преимущественно красные мышечные волокна-это медленные волокна небольшого диаметра, в них содержится большое количество миоглобина. Сила их сокращений сравнительно невелика. Такие волокна предназначения для продолжительной и неинтенсивной работы (стайерские дистанции в плавании, лёгкий бег и ходьба, занятия с легкими «весами» в умеренном темпе, аэробика), движений не требующих значительных усилий по поддержании позы.

Стопа ребенка является универсальной опорной структурой. Для стопы ребенка, совершающего первые шаги, характерным является: низкий свод, обширный слой подкожной клетчатки, избыточная подвижность суставов, вальгус заднего отдела стопы, большая эверсия пятки.

В норме в стопе имеются три свода, расположенные в двух плоскостях. Это наружный и внутренний продольные своды и поперечный свод стопы.

У новорожденных свод стопы отсутствует. На первом году жизни свод стопы низкий, что связано с отсутствием вертикальной нагрузки на ноги и небольшой активностью мышц голени. До 2 лет пяточная кость расположена относительно горизонтально. По мере роста происходит подъем переднего отдела пяточной кости над горизонтальной плоскостью и увеличение высоты костного свода. Свод стопы формируется в годовалом возрасте, когда становится заметным сужение отпечатка стопы в ее среднем отделе. По сравнению с более старшим возрастом он остается низким, что является возрастным физиологическим плоскостопием. Физиологическое (инфантильное) плоскостопие представляет собой сочетание низкого костного свода, вальгус заднего отдела стопы (в возрасте от 3 месяца до 3 лет колеблется в пределах 5-10) и обширная подкожная жировая клетчатка на подошвенной поверхности стопы. Физиологическое плоскостопие является нормальным состоянием для маленьких детей. Это этап развития детского организма, который проходит с ростом и заканчивается в 3-4 года. Сочетание низкого свода и вальгуса соответствуют особенностям анатомии и функции конечности, которые имеются у маленьких детей:

• Максимальная конгруэнтность подтаранного сустава.
• Адаптация к физиологическим изменениям в вышележащих отделах конечности, компенсация возрастного варвара и вальгуса голени и коленного сустава.
• Облегчение переката через поперечную ось переднего отдела стопы и ограничение переката через косую ось.
• Увеличение нагрузки на внутренний край стопы и первый палец, роль которого возрастает по мере взросления.
• Увеличение площади опоры и придание телу устойчивости при ходьбе.
• Соответствие большой ширине шага у первохода.
• Облегчение переноса веса тела с одной ноги на другую.
• Плавность прислоения и отталкивания стопы при ходьбе в период опоры.

Постепенное окостенение – при рождении только часть костей имеют ядро или ядра окостенения, другие кости вообще представляют собой хрящевые образования. Только к 4-5 годам у здоровых детей все кости имеют, хотя бы частично, костную ткань. К 7 годам все кости стопы, кроме пяточной, окостеневают полностью. Бугор (апофиз) пяточной кости появляется самое позднее к 10-12 годам.

Наличие зон роста – хрящевых зон, которые имеются во всех длинных трубчатых костях и обеспечивают рост кости в длину. Так, на плюсневых костях и фалангах пальцев они могут существовать до 20-22 лет. На губчатых костях зон роста нет, они растут во все стороны. Только на пяточной кости существует большая зона роста между телом и апофизом пяточной кости, которая также закрывается к 20-22 годам.

Постепенное формирование сводов – у младенцев они относительно низкие, свой окончательный вид приобретают к 6-7 годам (период появления всех костей стопы) и далее их высота увеличивается пропорционально росту стопы.

Большее количество жировой подкожной клетчатки , особенно по подошвенной поверхности, для защиты появляющихся костей и формирующихся сводов. Именно поэтому многим родителям кажется, что у ребёнка 1.5 – 3 лет плоскостопие, так как из-за жировой подошвенной защитной «подушки» не видно сводов.

Большая эластичность связок и капсул суставов , подошвенного апоневроза. Относительно широкие суставные щели. Меньшая сила мышц. Отсутствие «согласованного» действия мышц – антагонистов (противоположного действия). Именно это объясняет Х-образную установку нижних конечностей у малышей до 5 лет.

Деформации и заболевания стопы

Аномалии (пороки) развития – врождённые или наследственные деформации, которые можно диагностировать с рождения. Наиболее распространённые:
— врождённая косолапость – деформация, которая характеризуется эквинусным, варусным компонентами и приведением переднего отдела стопы, имеющей все правильно развитые костные структуры. Деформация обусловлена натяжением мягких тканей – связок, капсул суставов, сухожилий мышц. Может быть 3 степеней тяжести (лёгкая, среднетяжёлая и тяжелая), которые отличаются друг от друга выраженностью всех 3 компонентов деформации и возможностью их пассивной коррекции (полностью вывести стопу в правильное положение рукой врача можно только в случае лёгкой степени, при остальных степенях коррекция частичная.
Не следует путать врожденную косолапость с «косолапием». Косолапая походка (ходьба носками внутрь) часто встречается у детей 2-7 лет, при этом стопа ребенка может быть нормальной формы или может наблюдаться плоскостопие различной степени. Дети «косолапят» довольно часто, а косолапость – редкое заболевание, которое диагностируют при рождении ребенка.
— врождённая плоско-вальгусная деформация стоп – тяжёлая деформация, возникающая из-за более вертикального или вертикального и ригидного положения таранной кости («врождённый вертикальный таран»). Характерно отсутствие даже намёка на внутренний продольный свод, при этом в тяжёлых случаях стопа напоминает кресло-качалку («стопа- качалка»), т.е. опора на средний отдел при приподнятых переднем и заднем отделах. Также часто этому сопутствует вальгусное положение всех отделов стопы. Врожденная плоско-вальгусная деформация стопы встречается крайне редко.
— другие аномалии (деформации пальцев, отсутствие частей стопы и т.д.)

Неврологические заболевания – детский церебральный паралич, полиомиелит, миопатии, наследственные синдромы, для которых характерны различные деформации и установки стоп: эквинусная, эквино-варусная, эквино-вальгусная, пяточно-полая, полая, пяточно-вальгусная и другие сочетания. Для этих заболеваний (кроме ДЦП) характерно постепенное развитие с ростом ребенка — чаще установки, перерастающие в деформации, в различном возрасте, прогрессирующие и не прогрессирующие.

Воспалительные заболевания – артриты, бурситы.

Остеохондропатии – группа детских и подростковых заболеваний, на стопе возможны после 7 — 8 лет. Суть: саморазрушение фрагментов определённых костей стопы в связи с частой микротравматизацией и другими причинами на фоне недостаточного кровоснабжения фрагмента кости. Кость ломается, затем разрушается по принципу «фрагментации», затем постепенно восстанавливает свою структуру и форму. На стопе – остеохондропатия пяточного бугра (апофиза) в возрасте 8-12 лет – болезнь Шинца, остеохондропатия ладьевидной кости, головок 2-3 плюсневых костей, клиновидных костей (болезни Келлера 1 и Келлера 2).

Травмы – ушибы стоп, растяжения или разрывы капсуло-связочных аппаратов суставов, переломы.

Поперечное плоскостопие (распластанность переднего отдела стопы). Чаще встречается у взрослых (особенно у женщин). Но нередко развивается и в детском возрасте, чаще у девочек. Деформация характеризуется расширением переднего отдела стопы, отклонением первого пальца кнаружи (Hallux valgus), ростом «косточки» первого пальца. В дальнейшем могут присоединяться: «натоптыши» под головками 2-4 плюсневых костей, бурсит (воспаление — «косточки» первого пальца), молоткообразная деформация 2 и 3 пальцев стопы.

Замедленное формирование сводов стоп, продольное плоскостопие, вальгусная и плоско-вальгусная установка стоп. Встречается наиболее часто. Плоско- вальгусная установка стоп связана с недостаточным созреванием мышечно-связочного аппарата и замедленным формированием сводов стоп, при этом вальгусный компонент визуально усугубляет уплощение – в связи с «заваливанием» стопы внутрь. Известно, что вальгусное отклонение пятки до 8° является вариантом нормы у детей до 5-6 лет. Признаком «установки» является тот факт, что при опоре на пятки вальгус есть, а при вставании на носки, то есть при работе мышц, он исчезает полностью. Также и уплощение стопы пока не назвать «деформацией», так как своды только формируются и не все кости ещё имеют костную структуру, и правильно это называется «замедленным формированием продольных сводов стоп» .

В 6-7 лет из этой ситуации возможны несколько вариантов:
— своды сформировались и достигли по высоте возрастной нормы, вальгус не превышает 8° — стопа здорова;
— своды сформировались, по высоте нормальны, вальгус более 8° и устраняется вставанием на носочки – вальгусная установка стопы (если не устраняется – вальгусная деформация стопы). Вальгусное отклонение может захватывать как всю стопу, так и преимущественно задний и средний или только задний отделы;
— своды снижены относительно возрастной нормы, пятки стоят правильно – продольное плоскостопие 1-2-3 степеней;
— своды снижены относительно возрастной нормы, вальгусное положение пяток более 8° — плоско- вальгусная установка (или деформация) стоп. При этом вальгусный компонент отягощает уплощение.

Следует отметить, что описанная ситуация – самая распространённая, так как естественно проистекает из нормального развития организма человека: своды формируются и постепенно увеличиваются в высоту. Естественно, что легче недоразвиться, так как к этому могут предрасполагать многие факторы (особенности связок и мышц, чрезмерные нагрузки и т.д.), чем развиться правильно и затем изогнуться по непонятным причинам в чрезмерную дугу, для чего у неврологически здорового ребёнка трудно найти причину. Точно так же, у 90% малышей пяточки смотрят в стороны для расширения площади опоры, что облегчает удержание равновесия и обучение опоре и передвижению. Естественно, что превратить возрастное отклонение в патологическое в ту же сторону легче, чем выпрямить ось конечности до 0° и затем изогнуть в противоположную сторону. Именно поэтому не бывает варусной установки, «варусной» может быть только деформация – признак серьёзной патологии.

Можно ли исправить плоскостопие ортопедическими стельками?

Статическое плоскостопие можно исправить, пока не закончился активный рост стопы, т.е. приблизительно до 16 лет у мальчиков и до 14 лет у девочек. Для этого изготавливаются корригирующие ортопедические стельки, оказывающие направленное давление на скелет растущей стопы. Ортопедические стельки необходимо вкладывать в обувь, имеющую жесткий задник и фиксацию на подъеме стопы (шнуровка, застежки и т.п.). Использование ортопедических стелек необходимо обязательно сочетать с ежедневными занятиями лечебной физкультурой.

Насколько важно исправить плоскостопие у ребенка?

Некоторые считают, что плоскостопие это всего лишь способ избежать службы в армии — но мало кто задумывается, что в армию плоскостопых не берут не просто так — на это есть серьёзные причины.

У детей плоскостопие достаточно часто не проявляется, ребенок может ни на что не жаловаться, поэтому родители зачастую не придают этому заболеванию большого значения. Также многие считают, что максимальные неприятности, которые может доставить плоскостопие — это боли в ногах при статических нагрузках — ходьбе, длительном стоянии и т.п. Не все понимают, что плоскостопие неизбежно отражается на состоянии опорно-двигательного аппарата в целом. При плоскостопии страдает прежде всего амортизационная функция стопы, что приводит к увеличению нагрузки на все суставы нижних конечностей и позвоночник. О взаимосвязи плоскостопия и нарушений осанки, плоскостопия и варикозного расширения вен известно достаточно хорошо.

Практически у всех пациентов старше 40 лет, страдающих плоскостопием, развиваются дегенеративно-дистрофические поражения опорно-двигательного аппарата, такие как:
— распластанность переднего отдела стопы (поперечное плоскостопие)
— деформирующий артроз мелких суставов стопы
— пяточные шпоры
— деформирующий артроз голеностопных суставов
— деформирующий артроз коленных суставов с варусной их деформацией
— остеохондроз позвоночника

Показательно также, что заболевания группы остеохондропатий развиваются, как правило, у детей, страдающих плоскостопием. Это прежде всего относится к болезням Келлера, болезни Шинца, остеохондопатии шиловидного отростка пятой плюсневой кости.

Своевременное и правильное ортопедическое снабжение (ортопедические стельки, «правильная обувь» или ортопедическая обувь) при плоскостопии может во многом предотвратить эти проблемы.

Начинать лечение плоскостопия следует при обнаружении первых признаков заболевания. Особенно стоит обратить внимание на состояние опорно-двигательного аппарата у детей, т.к. именно в детском возрасте плоскостопие легче всего поддается терапии.

Виды Ортезов для стопы:

Ортопедические стельки – изготавливаются по специальным ортопедическим (лечебным колодкам) формам:

Форма и материал ортопедических стелек определяется функциями, которые они выполняют. Традиционно (в 20 веке) детские ортопедические стельки изготавливались по специальным колодкам:
— по плоско-вальгусной колодке,
— по колодке на плоскостопие.

В настоящее время, с развитием 3D моделирования и появлением высокотехнологичных материалов, появилась возможность изготовления стелек с различной степенью корригирующего эффекта. Формы стелек отличаются высотой выкладки сводов, соотношением высоты медиального и латерального продольных сводов, местоположением максимальной высоты выкладки, формой пяточной части стельки (плоская или чашеобразная), наличием/отсутствием выкладки поперечного свода (метатарзального валика) и степенью ее выраженности, высотой бортиков стельки, полнотой. Материалы для изготовления стелек отличаются степенью жесткости, а также потребительскими свойствами (воздухопроницаемость, гигроскопичность, термоизоляционные свойства, и т.д.)

В каждой стельке есть жёсткая или полужёсткая часть (на уровне среднего и заднего отделов стоп) для поддержки сводов стопы, и передняя часть, которая расположена под пальцами и зоной пучков (пястно-фаланговых суставов) и должна быть мягкой для осуществления функции переката.

Ортопедические полустельки – стельки без переднего отдела, выполняют те же функции, что и ортопедические стельки.

Коски – клиновидные изделия, играющие роль компенсаторов укорочения нижних конечностей либо корректоров вальгусной или варусной установки, или деформации стоп. Клиновидный косок, супинирующий стопу, называется супинатором, пронирующий стопу – пронатором. Таким образом, распространённый в быту термин «супинатор», употребляющийся в отношении выкладки медиального продольного свода, некорректен – выкладка свода – это выкладка свода, супинатор – это супинатор;

Вкладыши – подпяточники, вкладыши под передний отдел стопы, под свод стопы, межпальцевые разделители.

Шины – корригирующие, фиксирующие — различные шины, приводящие 1-ый палец стопы, а также различные фиксирующие шины;

Вкладные башмачки или туфельки – очень сложные специальные изделия, представляющее собой сшитые по слепкам башмачки (обувь с берцами) или туфельки (без берцев) с заполненной в различной степени носочной частью. Эти изделия одеваются на ногу и затем вставляются в обычную обувь. Применяются при врождённых или приобретённых дефектах переднего отдела стоп – на уровне пальцев, плюсневых костей, костей предплюсны;

Ортопедическая обувь – специальная обувь, фиксирующая стопу в правильном положении. Шьётся по различным колодкам, рецептам в зависимости от патологии.

Естественно, что ортопедическая обувь не применяется при лёгкой патологии – патологических установках стопы, а только при деформациях.

Принципы лечения деформаций стопы

Плоско-вальгусная установка стоп – ортопедические стельки носятся в различном режиме на фоне активной лечебной физической культуры и физиотерапии. При исходе – выздоровлении – стельки отменяются, при сохранении одного из двух или обоих установочных компонентов используются далее, при переходе в плоско-вальгусную деформацию лёгкой степени также продолжают использоваться, при формировании плоско-вальгусной деформации среднетяжёлой степени меняются на ортопедическую обувь. Обувь по стандартной каблучной колодке, с высоким жёстким задником (выше лодыжек на 5-7 см.), жёсткими внутренним берцем и наружным бочком, продлённым до пучков, выносом каблука кнутри. Как правило, метатарзальный валик не используется у детей до 10-12 лет, а у последних с осторожностью.

Отдельно следует упомянуть стельки по Шпицу – нашитый или приклеенный на обычную стельку бугорок (бусинка, пуговичка и т.д.) шириной до 5 мм и высотой до 5-6 мм. в проекции вершины медиального продольного свода. Используются у детей до 3 лет, так как наиболее эффективны в этом возрасте, удобны, так как малышу не объяснить про упражнения, безопасны, так как использование выкладки свода может привести к преждевременному рассасыванию жировой защитной подушки на подошве.

Поперечное плоскостопие (распластанность переднего отдела стопы). ЛФК, физиотерапия, обязательное ортезирование – стельки с метатарзальным валиком для постоянной носки.

Межпальцевые разделители в 1-ый межпальцевой промежуток при ходьбе, приводящие шины (ортезы).

Аномалии (пороки) развития.
— врождённая косолапость – корригирующие гипсовые повязки с рождения до по крайней мере 4 месяцев без перерыва. При положительном эффекте – продолжение гипсования, если без эффекта – операция в 4-6 месяцев с послеоперационным 6-и месячным гипсованием в положении достигнутой коррекции и последующим снабжением ортопедической обувью на весь период роста в идеале и до 7 лет в самом минимальном варианте. Основной принцип – в 1 год ребёнок должен пойти на правильно расположенных стопах. Ортопедическая обувь первично по рецепту – отведённая колодка бескаблучная, высокие круговые берцы, жёсткий внутренний бочок, продлённый до пучков, вынос пятки кнаружи, пучковый перекат либо подошвенный асимметричный перекат, задний подошвенный перекат, минимальная выкладка продольных сводов. В дальнейшем – колодка может стать каблучной и стандартной, вместо круговых берцев жёстким может остаться только задник. После снятия гипсов присоединяется ЛФК и ФТЛ.
— врождённая плоско-вальгусная деформация стоп – в случае истинной ригидной деформации – гипсование как подготовка и оперативное лечение впоследствии, начиная с 6 месяцев. Жёсткого срока – исправить до 1 года – в данном случае нет, так как стопа в общем расположена правильно, в отличие от косолапости. Также гипсование 6 месяцев, затем – ортопедическая обувь (стандартная каблучная колодка, вынос пятки или каблука кнутри, жёсткие берцы, жёсткий наружный бочок, продлённый до пучков, максимальная выкладка свода).
При подвижной деформации (мобильной, неригидной) – ортопедическая обувь, физиотерапия, ЛФК.
— другие аномалии (деформации пальцев, отсутствие частей стопы и т.д.) – вкладные башмачки и туфельки, индивидуальные ортопедические стельки и подобные изделия.

Неврологические заболевания – физиотерапия, ЛФК, орт. обувь вне зависимости от выраженности деформации. Ортопедическая обувь обычно делается по следующему рецепту, так как стандартно у таких больных имеется эквино-варусная или эквино-вальгусная деформация– бескаблучная колодка, высокий жёсткий задник либо берцы в зависимости от варуса или вальгуса, вынос пятки кнаружи или кнутри также в зависимости от варуса или вальгуса, возможны жёсткие бочки, выкладки сводов в зависимости от их выраженности.

Остеохондропатии – массивные курсы физиотерапии с обязательным использованием ортопедических стелек.

Травмы – шины, гипсовые повязки, лонгеты, оперативное лечение по показаниям. Ортопедические стельки, вкладные приспособления, физиотерапия, ЛФК в периоде реабилитации.

Сахарный диабет, ожирение– показания для применения ортопедических стелек с и/или подпятников из эластичных материалов для профилактики повреждения стоп и снижения сводов из-за указанных основных патологий.

Дегенеративно-дистрофические, травматические, воспалительные заболевания позвоночника, крупных суставов нижних конечностей, также послеоперационный период после операций на этих отделах – орт. стельки и /или подпятники.

Источник информации — материалы компании Орто.Ник