Костный возраст ребенка отстает на 2 года
Задержка роста у детей — состояние, когда у ребенка по какой–то причине или причинам снижаются темпы роста, характерные для его пола и периода жизни. При этом важно знать, что многие эндокринные, соматические, генетические и хромосомные заболевания сопровождаются задержкой роста, поэтому и возникают сложности в выявлении причины низкорослости и назначении адекватной терапии.
Но наиболее часто отставание в росте обусловлено конституциональными особенностями роста и развития ребенка.
Критические периоды развития и снижение темпов роста
Рост считается одним из наиболее чувствительных показателей, характеризующих здоровье ребенка.
Особенность детского организма — его интенсивный рост.
В течение второго месяца внутриутробного развития длина эмбриона увеличивается примерно на 1 см в сутки, в последние месяцы беременности скорость роста уменьшается до 1,5 мм в сутки. За внутриутробный период развития, с момента образования яйцеклетки до полного формирования плода, его масса увеличивается в 612 раз.
С возрастом масса человека относительно новорожденного увеличивается в 20 раз, площадь поверхности тела в 8 раз, длина тела в 3 раза.
Выделяют три стадии темпов роста ребенка:
- I стадия — младенческий период (до двух лет), который характеризуется очень быстрым ростом. Его темпы, прежде всего, определяют благоприятное развитие плода во время беременности. За первый год ребенок вырастает примерно на 25 см, за второй год — на 10–12 см. В первые годы жизни процессы роста регулируются действием тиреоидных гормонов, которые обеспечивают окончательное созревание органов и систем и, прежде всего, ЦНС. В то же время высокий уровень гормонов щитовидной железы активно стимулирует секрецию гормона роста, то есть оказывает выраженный ростовой эффект.
- II стадия- период детства, характеризуется относительно постоянным ростом. Регулируется преимущественно гормоном роста. При недостаточности гормона роста нормальные показатели роста (5–7 см/год) могут снижаться до 3–4 см/год.
- III стадия — период полового созревания, он характерен подростковый ростовой скачок, обусловлен увеличением уровня половых гормонов, действие гормона роста также очень важно. Для девочек эта стадия начинается за год до менархе (12–13 лет), у мальчиков в пубертате (14–15 лет). Пубертатный скачок может варьировать в пределах 2–3 лет. Темпы роста могут достигать 8–12 см/год.
При этом необходимо определять нормы ростовых показателей и уровни роста по центильным таблицам.
При выраженных отклонениях от нормы (очень низкий рост — ниже 3-й перцентили или ниже 2 стандартных отклонений (< –2,0 SDS)), а также значительное снижение темпов роста — необходима консультация детского эндокринолога.
Конституциональная задержка роста
В большинстве случаев низкорослость у детей связана с особенностями роста и развития и имеют наследственный характер.
Конституциональная задержка роста и полового созревания или синдром позднего пубертата — это одна из самых распространенных форм задержки роста.
Показатели продукции гормонов соответствуют возрастных норм, костный возраст незначительно (в среднем на 2 года) отстает от хронологического, поэтому позднее закрытие зон роста в данном случае являются благоприятным фактором, улучшающим прогноз в отношении роста во взрослой жизни.
Причины этого состояния до конца не изучены.
Этот вариант низкорослости встречается у детей обоего пола, но чаще у мальчиков. При этом отец и/или ближайшие родственники по отцовской (женской) линии этих детей имеют те же особенности развития.
Длина и масса тела при рождении не отличаются от таковых у здоровых детей.
Наиболее низкие показатели темпов роста имеют место в первые годы жизни, и, следовательно, наиболее выраженная задержка роста наблюдается у детей в возрасте 3–4 лет.
С 4–5 лет темпы развития восстанавливаются (5–6 см в год), но, имея исходно низкий рост, дети остаются в школьном возрасте низкорослыми. При этом отмечается более позднее вступление в пубертат — обычно половое развитие и пубертатный скачок в росте запаздывает у этих детей на 2–4 года, проявляется как отсроченное пубертатное ускорение роста.
Эти подростки резко отстают в своем развитии от ровесников.
В период, когда у сверстников темпы роста значительно увеличиваются (в среднем в 11 лет у девочек и в 13 лет у мальчиков), дети с конституциональной задержкой полового и физического развития продолжают расти с прежней или даже слегка замедленной (до 4 см в год) скоростью.
В большинстве случаев дети не нуждаются в лечении, но требуют обследования и наблюдения детского эндокринолога.
Кроме ежегодного мониторирования темпов роста, определения «костного» возраста, определения ИФР -1 (инсулиноподобного фактора роста), который определяет выделение гормона роста, гормонов щитовидной железы, а после 11-12 лет у девочек и 13-14 лет у мальчиков – половых гормонов и их регуляторов.
Семейная низкорослость
Это довольно частый вариант задержки роста, который характеризуется наследственной предрасположенностью — родственники детей с подобным вариантом задержки развития имеют низкий рост.
Задержка темпов роста отмечается уже с раннего возраста, а скорость соответствует нижней границе нормы.
При рождении дети имеют нормальные показатели роста и массы тела, но темпы после 3–4 лет составляют не более 2–4 см в год, в редких случаях в допубертатном периоде скорость роста достигает 4–5 см в год.
Принципиальным является то, что «костный» возраст этих детей обычно соответствует или лишь незначительно отстает от хронологического, а вступление детей в пубертат практически соответствует нормальным срокам, но темпы его также находятся на нижней границе нормы.
Конечный рост таких пациентов достигает 151 см у женщин и 163 см у мужчин, что, как правило, укладывается в диапазон допустимых колебаний целевого роста (среднего роста родителей).
Секреция гормона роста у детей не изменена, как и другие функции гипофиза, признаков эндокринной патологии не выявлено.
При молекулярно-генетическом обследовании патологических изменений генов не выявлено.
Но при этом необходимо провести полное обследование ребенка — диагноз «семейная низкорослость» можно ставить только в тех случаях, когда исключены все другие причины, приводящие к задержке роста (дефицит гормона роста, заболевания, которые сопровождаются низкорослостью и другие). Обязательно определяется ИФР-1, патологии эндокринной системы, исключить тяжелые соматические заболевания (сердца, почек, ЖКТ, печени, обменные и генетические патологии).
Важно исключить соматотропную недостаточность — гипопитуитаризм – дефицит гормона роста в связи с повреждениями гипоталамических или гипофизарных структур, нарушением периферической чувствительности к действию гормона в результате патологии рецепторного аппарата, синтез биологически неактивного гормона роста.
Это наиболее тяжелая форма низкорослости, которая лечиться введением гормона роста.
Причины задержки роста при врожденной и приобретенной соматотропной недостаточности
Многие факторы могут оказывать отрицательное влияние на процессы роста и развития. Главные – это генетические и средовые изменения, которые могут влиять на плод еще во внутриутробном периоде.
Средовые факторы
Повреждающими экзогенными (внешними) факторами в период внутриутробного развития могут быть химические вещества, в том числе многие лекарственные средства, ионизирующее облучение (например, рентгеновское в диагностических дозах), гипоксия, голодание, наркотики, никотин, вирусы и др..
Химические вещества и лекарства, проникающие через плацентарный барьер, особенно опасны для зародыша в первые 3 месяца беременности, так как они накапливаются в повышенных концентрациях в тканях и органах зародыша. Наркотики нарушают развитие головного мозга. Голодание, вирусы вызывают пороки развития и даже внутриутробную гибель. Хронические заболевания, а также лекарственные препараты могут повлиять на процессы роста и созревание плода и, впоследствии, ребенка.
Поэтому крайне важно оградить будущего малыша от их вредоносного действия:
- рационально питаться, при этом исключить все продукты, которые могут оказать отрицательное воздействие (аллергены, трасжиры, консерванты, пищевые добавки, много сахара);
- минимализировать прием лекарственных препаратов;
- следить за состоянием своего здоровья, что своевременно среагировать на развитие или обострение заболеваний;
- уменьшить двигательные и эмоциональные нагрузки.
Генетические факторы
Распознать роль генетических факторов очень сложно и все же их можно предвидеть — генетическая основа дефицита гормона роста при наличии родственников первой степени родства с той же патологией в 5-30 % случаев. Это связано с различными мутациями в генах PIT-1, PROP1 (prophet of Pit1), GH1, которые регулируют развитие гипофиза в периоде эмбрионального развития. На сегодняшний день, они имеют рецессивный характер наследования (т.е должны присутствовать у обеих родителей важный фактор – близкородственные браки или люди, проживающие длительное время на одной территории – низкорослость считается этнической особенностью некоторых народов.
В данной ситуации при наличии у близких родственников дефицита гормона роста, изолированного или в сочетании с другими проявлениями нарушений гипоталамо-гипофизарной области, детей, страдающих нарушениями роста – возможно молекулярно-генетическое обследование родителей и определение рисков развития у ребенка секреции гормона роста и связанные с этим проблемы со здоровьем в дальнейшем.
Проявления задержки роста и формирование врожденных форм низкорослости заметны уже в первые 3-6 месяцев жизни, если это сочетается с отягощенным семейным анамнезом (наличии родственников первой степени родства с той же патологией с низкорослостью) или близкородственный брак – малыша должен обязательно осмотреть детский эндокринолог.
Задержка роста ребенка в первые годы жизни может быть связана с воздействием на плод отрицательных внешних или внутренних агентов (сложная беременность, прием лекарственных средств, прием алкоголя или наркотиков, курение, частые стрессы в период вынашивания малыша). Эти дети также должны наблюдаться детским эндокринологом.
Внешние факторы после рождения
Наиболее частой причиной приобретенной соматотропной недостаточности являются опухоли центральной нервной системы различной этиологии, в первую очередь, затрагивающие гипоталамо-гипофизарную область. После проведенного лечения таких опухолей (операция, лучевая терапия, химиотерапия), как правило, проявления гипопитуитаризма (соматотропной недостаточности) нарастают.
Также возможны травмы, в том числе и родовые с асфиксией и фетальным дистрессом — сложные роды, применяемые пособия (акушерские шпицы, вакуум экстракция плода), стремительные роды.
Значительные снижения темпов роста наблюдаются после лечения опухолей, которые не затрагивают гипоталамо-гипофизарную область – облучение головы и шеи при лейкозе, медуллобластоме, ретинобластоме, лимфогранулематозе. Снижение продукции гормона роста наблюдается после химиотерапии.
Ряд объемных образований анатомически не связанных с гипофизом могут сопровождаться снижением выработки гормона роста — глиома зрительных нервов, астроцитома, локализующиеся в непосредственной близости к гипоталамо-гипофизарной области.
Источник
Задержка роста (ЗР) сейчас стала встречаться реже, для детей всё больше характерна акселерация (опережение физического развития). Но проблема не исчезла совсем, она всегда становится существенной причиной беспокойства родителей мальчиков, родителей девочек несколько реже.
У процессов роста в норме есть свои природные закономерности:
1. Неравномерность темпов роста, то есть понятие — «скачков роста», когда умеренные темпы роста чередуются с резким вырастанием. Детский скачок роста бывает в 6-7 лет, пубертатный (половой) период в 11-13 лет; а вот замедление темпов роста обычно бывает после 13-14 лет у девочек, после 15-16 лет у мальчиков, связано это с закрытием зон роста в костях под действием пика половых гормонов при созревании.
Это «классическое» представление о процессе роста, но могут быть индивидуальные особенности роста ребёнка.
Например, такой вариант — ребёнок всегда растёт равномерно быстро, без скачков роста. Но при задержке роста есть свои периоды неравномерности: например при
семейной форме низкорослости
задержки роста бывают у ребёнка с 1-3 лет, потом скорость роста восстанавливается до средних темпов к 5-6 годам, пубертатный скачок роста при этом может быть сдвинут на более поздний возраст — 16 лет, иногда это период после 18 лет, иногда половых скачков роста бывает аж целых два.
А, например, при
недостаточности гормона роста
, тенденция к замедлению роста заметна уже с 1 года жизни, и после 3-4 лет скорость роста стремительно снижается, отставание бывает больше 2-3 и более лет от средних показателей по возрасту.
2. Очень важный ростовой показатель – скорость роста
, то есть темпы роста в год!
Для этого показателя есть свои таблицы и для мальчиков и для девочек отдельно. При дефиците гормона роста скорость роста менее 3 см в год или прироста нет совсем.
3.Ещё один из показателей роста — половая специфичность» темпов роста
.
То есть, для девочек характерно опережение темпов роста в отличие от мальчиков, до периода полового созревания. Так «пубертатный» скачок роста у девочек происходит раньше, и характерен для 1-2 стадии полового созревания (это 9- 13 лет), а для мальчиков позже, в 3-4 стадии созревания (после 12-14 лет), но в процессе созревания, в конечном итоге, мальчики по росту обгоняют девочек.
4. Есть такое сложное понятие в процессе роста, как
«кранио-каудальный градиент роста»,
то есть стопа растёт быстрее голени, голень быстрее бедра и так далее.
5. Другое сложное понятие:
«чередование направлений роста».
Примитивно объясняя — это чередование периодов роста «вверх» и роста «вширь»=период «округления» (прибавок веса)!!! Для нас это самое интересное понятие. Как правило, периоду скачка роста предшествует период накопления веса, и после завершения роста характерен период «накопления» веса. Вот в эти периоды важно «не перекормить » ребёнка , иначе период «округления» перейдёт в простое ожирение!
Теперь немого о том, в какие «жизненные» периоды ребёнка какие гормоны и другие биохимические факторы влияют на рост. Знание этих факторов позволяет быстрее понять причины задержки роста.
Внутриутробно, при беременности, на скорость роста плода влияют: факторы роста матери, питание матери и состояние плаценты!
В младенчестве и до 2 лет — это питание ребёнка, гормоны щитовидной железы.
До 3-4 лет лет жизни – это гормоны щитовидной железы и гормон роста!
«Детский скачок роста» — гормоны надпочечников, гормон роста
«Пубертатный скачок роста» — гормон роста, половые гормоны. И на всём протяжении роста могут существенную роль оказывать мутации в генах, отвечающих за рост (а это заболевания — ахондроплазия и другие).
Я намеренно не отражаю в этой заметке генетические заболевания, приводящие к задержке роста, чтобы не перезагружать вас информацией, к тому же встречаются они редко.
Как же обследуется нарушение роста:
1. Проводится замер роста, веса, скорости роста по данным предыдущих измерений и на данный момент, измеряется окружность головы и груди, соотношение верхней и нижней частей тела – пропорциональность развития и все эти параметры сопоставляются по центельным таблицам, созданным отдельно для мальчиков и девочек (усредненным показателям для разных возрастов и пола). Решается вопрос –есть ли действительно проблема роста?
2. Определяется биологический возраст («возраст созревания косточек», относительно возраста ребёнка). Проводится это по рентгеновскому снимку «костного возраста» (снимку обеих кистей с захватом лучезапясных суставов).
Но есть существенный факт, что в норме костный возраст может отставать на 2 года и это неплохо, но затрудняет оценку задержки роста у детей младше 2 -3 лет. Поэтому чаще всего к таким снимкам начинают прибегать у детей старше 4 лет.
Какие есть критерии оценки костного возраста по рентгеновскому снимку:
1) если костный возраст равен паспортному возрасту (8 лет снимка = 8 лет с даты рождения ребёнка), такая задержка роста характерна для семейных форм и не связана с гормональным сбоем, но также такая формула характерна – для наследственных синдромов с низкорослостью и более сложных (негормональных) заболеваний — дисплазии, мукополисахаридоза, несовершенного остеогенеза (в этих случаях ярко видна диспропорциональность строения тела и конечностей).
2)Другая формулировка: «костный возраст опережает паспортный возраст» , это, например, бывает при преждевременном половом развитии – дисфункции половых гормонов.
3)«Костный возраст отстаёт от паспортного возраста» именно при нарушении выработки гормона роста, при обычной конституциональной задержке роста, при хронических соматических заболеваниях и пихоэмоциональных проблемах (например, как у детей из детских домов).
И такие рентгеновские оценки костного возраста помогают направить диагностический поиск причины задержки роста в правильном направлении.
3. На приёме так же рассчитывается «ожидаемый рост ребёнка» по росту отца и матери, по формулам:
мальчикам = (рост отца, см + рост матери см) 2 + 6.5 см
для девочек = (рост отца, см + рост матери см) 2 — 6.5 см
4. Уточняется выраженность (декомпенсация) хронических заболеваний.
5. При необходимости ребёнок направляется на генетическую диагностику: определение кариотипа и др. показателей (например, задержка роста характерна для девочек с синдромом Шершевского–Тернера, кариотипа 45ХО, встречается ЧАСТО).
6. Естественно, определяются базовые гормоны: СТГ (соматотропный гормон = гормон роста) и его аналог ИФР 1 =инсулин-подобный фактор роста 1 (обязательно !!!!), оценивается его соответствие возрасту и росту по возрастным таблицам. А так же сдаются ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, паратгормон, кальций общий и ионизированный, при необходимости и половые гормоны, пролактин. Сдаётся биохимический анализ крови, включающий железо сывороточное, ферритин, щелочную фосфатазу, АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок и другие (по потребности).
Если этих обследований бывает недостаточно, чтобы определиться с тактикой, то ребёнок госпитализируется для дополнительного обследования в детское эндокринное отделение , чтобы провести медикаментозные тесты оценки действия гормона роста(
инсулин-толерантный тест или тест с клофелином
) . Проводится МРТ головного мозга .
Ниже (для примера) привожу графики оценки процессов роста у детей(для девочек и мальчиков отдельно) . На каждого ребёнка заполняется такой график , по которому и в дальнейшем оценивается рост , по ним(по форме получившейся кривой ) тоже можно «вычислить» предположительно причину нарушения роста .
Не всегда бывает просто найти причину задержки роста , и для этого требуется период наблюдения за скоростью роста ребёнка перед началом серьёзного гормонального лечения . Лечение гормоном роста имеет чёткие показания и на сегодняшний день они «расширены» , что не может не радовать …но об этом позже
Важно! Обращение администрации сайта о вопросах в блоге:
Уважаемые читатели! Создавая этот блог, мы ставили себе цель дать людям информацию по эндокринным проблемам, методам диагностики и лечения. А также по сопутствующим вопросам: питанию, физической активности, образу жизни. Его основная функция – просветительская.
В рамках блога в ответах на вопросы мы не можем оказывать полноценные врачебные консультации, это связано и недостатком информации о пациенте и с затратами времени врача, для того чтобы изучить каждый случай. В блоге возможны только ответы общего плана. Но мы понимаем, что не везде есть возможность проконсультироваться с эндокринологом по месту жительства, иногда важно получить еще одно врачебное мнение. Для таких ситуаций, когда нужно более глубокое погружение, изучение медицинских документов, у нас в центре есть формат платных заочных консультаций по медицинской документации.
Как это сделать? В прейскуранте нашего центра есть заочная консультация по медицинской документации, стоимостью 1200 руб. Если эта сумма вас устраивает, вы можете прислать на адрес patient@mc21.ru сканы медицинских документов, видеозапись, подробное описание, все то, что сочтете нужным по своей проблеме и вопросы, на которые хотите получить ответы. Врач посмотрит, можно ли по представленной информации дать полноценное заключение и рекомендации. Если да, вышлем реквизиты, вы оплатите, врач пришлет заключение. Если по предоставленным документам нельзя дать ответ, который можно было бы рассматривать как консультацию врача, мы пришлем письмо о том, что в данном случае заочные рекомендации или выводы невозможны, и оплату брать, естественно, не будем.
С уважением, администрация Медицинского центра «XXI век»
Источник