Комплексная оценка развития ребенка

Оценка здоровья — количественная и качественная характеристика здоровья, определенная с использованием интегрального показателя, выраженного в баллах или процентах с учетом комплекса критериев, характеризующих состояние основных функциональных систем орга­низма.

Оценка здоровья бывает субъективной и объективной. Под субъек­тивной понимают оценку, основанную на самочувствии субъекта, и она имеет иногда более существенное прогностическое значение, чем объек­тивные показатели здоровья (заключение врача, данные анализов, из­мерений и инструментальных исследований).

Уровень здоровья — обобщенный (интегративный) количественный показатель, определяемый на универсальной шкале (еще окончательно не разработанной) всевозможных оценок здоровья от 100% (идеальное

здоровье) до 0% (смертельный исход). В донозологической диагности­ке такую шкалу создавали для оценки промежуточных состояний, пере­ходов от «здоровья» к болезни.

Существует точка зрения, что уровень здоровья в целом служит ме­рой адаптации: чем больше адаптационные возможности, тем выше уро­вень здоровья человека (Шевцов В.В., 1995).

Другая точка зрения заключается в том, что уровень здоровья инди­вида может быть количественно охарактеризован резервами энергети­ческого, пластического и регуляторного обеспечения функций (Апана-сенко Г.Л., 1992).

Качество здоровья — наличие некой совокупности свойств организ­ма, характеризуемой такими показателями как, например, благоприят­ная наследственность, хорошее самочувствие, трудоспособность без ограничений, высокая работоспособность, высокая адаптивность, пси­хическая уравновешенность, коммуникабельность и др. Чем выше каче­ство здоровья, тем полнее перечень этих показателей и выше уровень каждого из показателей.

Оценка качества здоровья — процедура в значительной мере субъек­тивная и для того, чтобы сделать ее более объективной можно приме­нять количественные критерии.

В условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений для организации диспансерного наблюдения и проведения индивидуаль­ных оздоровительных мероприятий используют комплексную оценку состояния здоровья детей с определением следующих критериев.

• Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, соци­
альный анамнез).

• Уровень физического развития и степень его гармоничности.

• Уровень нервно-психического развития.

• Уровень резистентности организма.

• Уровень функционального состояния органов и систем.

• Наличие хронических заболеваний или врожденных пороков раз­
вития.

ОСОБЕННОСТИ ОНТОГЕНЕЗА

Особенности онтогенеза оценивают на основании полученных дан­ных генеалогического (семейного), биологического и социального анамнеза.

ОЦЕНКА ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

Оценку генеалогического анамнеза производят путем составления родословной семьи ребенка (пробанда), учитывая сведения о заболева­ниях 3 (лучше 4) поколений, включая пробанда.

В родословную следует включать информацию о родственных отно­шениях в семье (не родственники ли родители), национальности, числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, состоянии здоровья, причинах смерти.

При составлении схемы родословной необходимо придерживаться следующих правил.

• Генетическое расстояние между поколениями должно быть одина­
ковым.

• Каждого члена родословной необходимо располагать в своем по­
колении.

• Линии пересечения следует обозначать четко.

• Поколения обозначают римскими цифрами, начиная с верхнего.

• В каждом поколении слева направо арабскими цифрами нумеруют
всех членов поколения.

При употреблении символов для обозначения определенных приз­наков к родословной обязательно прилагают описание обозначений (легенду).

Цели анализа генеалогического анамнеза приведены ниже.

• Выявления моногенных и хромосомных наследственных заболева­
ний (болезнь Дауна, фенилкетонурия, муковисцидоз, целиакия, лактаз-
ная недостаточность и др.).

• Количественная оценка отягощенности генеалогического анамне­
за, для которой используют индекс отягощенности, равный отношению
количества кровных родственников пробанда, страдающих хронически­
ми заболеваниями или врожденными пороками развития, о которых
имеются сведения, к общему числу всех родственников, исключая про­
банда. Генеалогический анамнез считают благополучным при индексе
отягощенности до 0,3, условно благополучным — при 0,3-0,6 и неблаго­
получным — при 0,7 и более.

• Качественная оценка отягощенности генеалогического анамне­
за с определением предрасположенности к тем или иным заболева­
ниям. При качественной оценке отмечают однотипность, если в по­
колениях родословной выявлены хронические заболевания одних и
тех же органов и мультифакторную отягощенность, если в поколени­
ях родословной выявлены хронические заболевания разных органов
и систем.

СБОР И ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

Биологический анамнез включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза: антенатальный период, интранаталь-ный, ранний неонатальный, поздний неонатальный и постнатальный период.

• При оценке антенатального периода выясняют особенности тече­
ния первой и 2-й половины беременности: гестозы, угроза выкидыша,
многоводие, экстрагенитальные заболевания у матери, профессиональ­
ные вредности у родителей, отрицательная резус-принадлежность мате­
ри с нарастанием титра AT к резус-фактору, хирургические вмешатель­
ства, вирусные заболевания во время беременности, посещение женщи­
ной школы матерей по психопрофилактике родов.

• В целью изучения интранатального и раннего неонатального пери­
одов собирают сведения о характере течения родов (длительный без­
водный период, стремительные роды, затяжные и другие показатели),
пособиях в родах, оперативном родоразрешении (кесарево сечение и
другие вмешательства), оценке по шкале Апгар, о крике ребенка, о диаг­
нозе при рождении и выписке из родильного дома, о сроке прикладыва­
ния к груди и характере лактации у матери, о сроке вакцинации БЦЖ,
против гепатита В, о времени отпадения пуповины, о состоянии ребен­
ка и матери при выписке из родильного дома.

• В позднем неонатальном периоде продолжают оказывать влияние
на ребенка перенесенные родовая травма, асфиксия, недоношенность,
гемолитическая болезнь новорожденного, острые инфекционные и не­
инфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскарм­
ливание, пограничные состояния и их длительность.

• В постнатальном периоде имеют значение для развития ребенка
повторные острые инфекционные заболевания, рахит, анемия, рас­
стройства трофики тканей в виде дистрофии (гипотрофия, паратро-
фия), диатезы.

Сведения о биологическом анамнезе участковый педиатр получает из выписок родильного дома, дородовых патронажей, бесед с родителя­ми. Неблагоприятные факторы, влияющие на плод в антенатальном пе­риоде, могут оказывать свое влияние на ребенка и после рождения. Кро­ме явных врожденных пороков развития, у ребенка могут развиваться функциональные изменения со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других систем, нарушение адаптации, тяже­лое течение заболевания. Оценка этих факторов позволяет дать более объективную характеристику уровня здоровья новорожденного, ребен­ка грудного возраста, а также предоставляет возможность прогнозиро­вать здоровье в раннем детстве.

Биологический анамнез расценивают как благополучный в случае отсутствия факторов риска во всех периодах раннего онтогенеза, услов­но благополучный, если выявлены факторы риска в одном из периодов онтогенеза и неблагополучный, если есть факторы риска в 2 и более пе­риодах онтогенеза.

О степени неблагополучия в периоде внутриутробного развития ре­бенка можно косвенно судить по числу стигм дизэмбриогенеза. В зави­симости от силы повреждающих факторов количество стигм дизэмбри­огенеза (малых аномалий развития) может быть различным. В норме оно не превышает 5—7.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

К показателям физического развития, которые обычно определяют врачи, антропологи и другие специалисты с целью контроля динамики процесса роста и развития относят массу и длину тела, окружность голо­вы и грудной клетки. Наряду с этими можно изучать и другие показате­ли (кожно-жировые складки, окружности бедра, голени, плеча и др.).

Для оценки показателей физического развития используют норма­тивные центильные таблицы и шкалы (лучше региональные). Вначале оценивают каждый из показателей физического развития, а затем ана­лизируют их соотношение. Центильная шкала — 6 (или 7) колонок цифр, обозначающих значение признака. Пространство между цифрами (коридоры) отражает диапазон величин признака; коридоров всего 7 или 8.

Каждый показатель (длина, масса, окружность головы и грудной клетки) может быть помещен в свою область или коридор центильной шкалы.

• Если результаты измерения находятся в области до 3 центиля, то
показатель считают очень низким, если от 3 до 10 — низким, от 10 до
25 центиля — сниженным.

• Значение показателей в диапазоне от 25 до 75 центиля принимают
за средние или условно нормальные величины.

• В случаях, когда результаты измерения находятся в диапазоне от
75 до 90 центиля, показатель считают повышенным, от 90 до 97 — высо­
ким и от 97 центиля — очень высоким.

Оценку физического развития начинают с определения его уровня по центильному коридору, в котором находится рост ребенка. Среднему уровню развития соответствуют 4-5 коридоры, 3 и 6 коридоры — уров­ню ниже и выше среднего, соответственно, 2 и 7 коридоры — низкому и высокому, соответственно, 1 и 8 коридоры — очень низкому и очень вы­сокому, соответственно.

Определение гармоничности развития проводят на основании тех же результатов дентальных оценок. В случае если разность номеров об­ластей (коридоров) между любыми двумя из трех показателей не пре­вышает 1, развитие гармоничное, если 2 — дисгармоничное, а если 3 и более — резко дисгармоничное.

Здоровых детей с гармоничным развитием можно отнести к одному из 4 соматотипов. Соматотип определяют на основании суммы номеров областей или коридоров центильной шкалы, полученных для массы, длины тела и окружности грудной клетки.

• Сумма от 3 до 10 — микросоматический соматотип (физическое
развитие ниже среднего).

• Сумма от 11 до 14 — мезомикросоматический соматотип.

• Сумма от 14 до 17 — мезомакросоматический соматотип (физичес­
кое развитие среднее).

• Сумма от 18 до 24 баллов — макросоматический соматип (физи­
ческое развитие выше среднего).

Наибольшими отклонениями в физическом развитие следует считать следующие варианты оценок: низкий рост в сочетании с низкой массой те­ла (область до 3 центиля) и высокую массу тела (область выше 97 центи-ля) при любой длине тела. Вероятность патологического генеза этих откло­нений достаточно высока, поэтому дети с указанными показателями долж­ны быть обязательно обследованы и проконсультированы специалистами.

В условиях длительного воздействия неблагоприятных факторов у ребенка может возникнуть равномерное отставание в росте и массе тела при несколько сниженной упитанности и тургоре тканей. Подобное сос­тояние у детей первого года жизни называют гипостатурой, а для детей старше 1 года в этих случаях применяют термин «субнанизм». В первом полугодии отставание может быть у детей с пренатальной гипотрофией, а во 2-м полугодии — при наличии врожденных пороков, энцефалопа­тии. Это отставание следует отличать от конституциональной низко-рослости, когда нет нарушений трофики, отставания в нервно-психи­ческом развитии, нарушения толерантности к пище.

Если показатели окружности головы находятся в первом, 2-м, 7-м, 8-м коридорах, следует исключать заболевания, сопровождающиеся микроцефалией, краниостенозом, гидроцефалией.

У всех детей после 10 лет наряду с антропометрической оценкой проводят оценку развития половых признаков. Последовательность развития признаков полового созревания более или менее постоянна и мало связана со сроком его начала.



Для оценки здоровья детей и подростков необходимо использовать как минимум четыре критерия, а именно: 1) наличие или отсутствие в мо­мент обследования хронических заболеваний; 2) уровень достигнутого фи­зического и нервно-психического развития и степень его гармоничности; 3) уровень функционирования основных систем организма; 4) степень соп­ротивляемости организма неблагоприятным воздействиям.

С гигиенической точки зрения наибольшего внимания заслуживает оценка состояния здоровья, основанная на совокупности всех четырех признаков.

Этим целям отвечает методика комплексной оценки и распределения детей и подростков на группы здоровья.

В соответствии с предложенной схемой дети и подростки в зависи­мости от совокупности показателей здоровья подразделяются на пять групп.

_Первая группа . — это лица, у которых отсутствуют хронические забо­левания, не болевшие или редко болевшие за период наблюдения и имеющие нормальное, соответствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие (здоровье, без отклонений).

_Вторую группу . составляют дети и подростки, не страдающие хрони­ческими заболеваниями, но имеющие функциональные и морфологические отклонения, а также часто (4 раза в год и более) или длительное (более 25 дней по одному заболеванию) болеющие (здоровье с функциональными отклонениями и сниженной сопротивляемостью).

_Третья группа . объединяет лиц, имеющих хронические заболевания или с врожденной патологией в состоянии компенсации, с редкими и не тяжело протекающими обострениями хронического заболевания, без выраженного нарушения общего самочувствия (больные в состоянии компенсации).

_К четвертой группе . относятся лица с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным периодом реконвалесценции после острых интеркуррентных заболеваний (больные в состоянии субкомплексации).

_В пятую группу . включают больных с тяжелыми заболеваниями в состо­янии декомплексации и со значительно сниженными функциональными воз­можностями (больные в состоянии декомплексации). Как правило, такие больные не посещают детские и подростковые учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охватываются.

Дети и подростки, отнесенные к разным группам здоровья, нуждаются в дифференцированном подходе при разработке комплекса лечебно-профилакти­ческих мероприятий. Для лиц, входящих в первую группу здоровья организуется учебная, трудовая и спортивная деятельность без каких-ли­бо ограничений в соответствии с существующими программами учебно-вос­питательного процесса. Педиатр или терапевт подросткового кабинета в обычные (плановые) сроки проводит их профилактический осмотр. Врачеб­ные назначения при этом состоят из обычных общеоздоровительных мероп­риятий, которые оказывают тренирующее воздействие на организм.

Дети и подростки, входящие во вторую группу здоровья (иногда ее называют группой риска), требуют более пристального внимания врачей. Дело в том, что данный контингент нуждается в комплексе оздоровитель­ных мероприятий, своевременное проведение которых обладает наибольшей эффективностью в предупреждении развития хронической патологии в детс­ком и подростковом возрасте. Особое значение имеют гигиенические реко­мендации по повышению резистентности организма неспецифическими средс­твами: оптимальная двигательная активность, закаливание естественными факторами природы, рациональный режим дня, дополнительная витаминиза­ция продуктов питания.

Дети и подростки, отнесенные к третьей группе, четвертой и пятой группам здоровья, находятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей в соответствии с существующими методическими рекоменда­циями по диспансеризации детского населения.

Больные получают необходимую лечебную и профилактическую помощь, обусловленную наличием той или иной формы патологии и снижению комп­лексации. В детских и подростковых учреждениях для их создается щадя­щий режим дня, удлиняется продолжительность отдыха и ночного сна, ог­раничивается объем и интенсивность физических нагрузок и др. При необ­ходимости больных хроническими заболеваниями или имеющих врожденные пороки развития направляют в специальный детские и подростковые учреж­дения, где с учетом особенностей патологии целенаправленно проводится лечение и воспитание.

. Основные принципы организации медицинских осмотров детей и подростков, определение степени функциональной готовности детей к поступлению в школу

Состояние здоровья детей и подростков зависит от организации их медицинского обеспечения. Наиболее распространена такая форма, при которой лечебная помощь в основном сосредоточена в руках участкового пе­диатра (в усло­виях поликлиники, на дому), а профилактическая помощь (в условиях детсада, школы) возложена на врачей, работающих в детских уч­реждениях.

Одним из основных звеньев в цепи различных профилактических ме­роприятий является диспансерное наблюдение за состоянием здоровья дош­кольников, школьников и подростков. Большой объем работы по диспансе­ризации детей, посещающие дошкольные учреждения, школы, выполняется медицинским персоналом этих учреждений (врачом-педиатром и медицинской сестрой). Именно они осуществляют в основном контроль за динамикой состояния здоровья дошкольников и школьников, организуют оздоровление детей (в условиях этих учебно-воспитательных учреждений). Важным эле­ментом контроля являются периодические обязательные медицинские осмот­ры детских и подростковых контингентов. Результаты этих осмотров поз­воляют не только оценить уровень здоровья каждого ребенка (с учетом всех критериев) и детского коллектива в целом, но и служат основой для оценки эффективности проводимых лечебно-оздоровительных и гигиеничес­ких мероприятий.

Медицинский осмотр детей в возрасте 5-6 лет имеет особое значение для подготовки ребенка к школе, так как позволяет не только своевре­менно выявить отклонения в состоянии его здоровья, но и провести мак­симально полное оздоровление.

Программа начального образования, применение активного метода в целом соответствует возрастным возможностям шестилетнего ребенка. В то же время некоторые первоклассники плохо адаптируются к школьным усло­виям. Это происходит потому, что многие дети при совершенно нормальном интеллекте не обладают достаточной функциональной готовностью к школе. Как показали специальные исследования, «неготовыми» к школе оказыва­ются дети с отставанием биологического возраста, с некоторыми заболе­ваниями или функциональными отклонениями, с недостаточным развитием психофизиологических функций, наиболее связанных с учебной деятель­ностью.

Большинство детей, не обладающих достаточной функциональной го­товностью к школе, не справляются с требованиями учебной программы и школьного распорядка. Неготовность детей к школе неблагоприятно отра­жается на их работоспособности, успеваемости и состоянии здоровья.

Так, по данным Института гигиены и профилактики заболеваний среди детей и подростков, более 50% детей, признанных при поступлении в школу не обладают «школьной» зрелостью, за время обучения в первом классе ухудшили состояние здоровья как за счет функциональных отклонений, так и за счет ухудшения течения или возникновения новых хронических забо­леваний.

Поэтому возникает необходимость тщательной своевременной диагнос­тики степени готовности каждого ребенка перед поступлением в школу. Такая диагностика опирается на результаты разностороннего медицинского исследования и специального исследования, определяющего уровень разви­тия «школьно-необходимых» функций.

Все дети, которым по достижении декретированного возраста предс­тоит поступление в школу, в сентябре-октябре года, предшествующего поступлению, проходят первое углубленное обследование. Углубленный ме­дицинский осмотр (плановая диспансеризация) проводиться в детском саду или детской поликлинике педиатром, отоларингологом, офтальмологом, психоневрологом, хирургом-ортопедом, стоматологом. В те же сроки вра­чом детского дошкольного учреждения или детской поликлиники проводить­ся психофизиологическое обследование всех детей. Результаты первого углубленного медицинского и психофизиологического обследования детей заносят в медицинскую карту развития ребенка.

Детям, имеющим отклонения в состоянии здоровья, назначается комп­лекс лечебных и оздоровительных мероприятий. Дошкольникам, у которых выявлено отставание в развитии школьно-необходимых функций (моторика, речь), назначается комплекс упражнений по их коррекции. Лечебные и оз­доровительные мероприятия осуществляются врачами детской поликлиники. Занятия по устранению дефектов звукопроизношения проводятся врачом-ло­гопедом.

Упражнения или занятия по развитию моторики (рисование, лепка, игры с мелкими конструкторами и т.д.) могут производиться воспитателя­ми детского сада или родителями.

Участковый педиатр или врач дошкольного учреждения контролирует выполнение назначенных мероприятий.

Повторный медицинский осмотр детей, включающий психофизиологичес­кое обследование, проводится в апреле-мае теми же специалистами, что и при первом обследовании.

При проведении повторного обследования выносится окончательное решение о готовности ребенка к школе. Не готовым к обучению считаются дети, имеющие отклонения в состоянии здоровья, отстающие в биологичес­ком развитии и не достигшие школьной зрелости. Заключение о готовности к школе заносится в медицинскую карту развития ребенка. Имеются меди­цинские показания к отсрочке поступления в школу детей шестилетнего возраста (Приложение N 1).

Под школьной зрелостью понимают такой уровень развития ряда физи­ологических систем или даже отдельных функций, который обеспечивает выполнение учениками всех предъявленных школой требований без ущерба для здоровья и нормального развития.

Исследование у детей показателей ряда функций в сопоставлении с успеваемостью, работоспособностью, утомляемостью, учебной активностью и динамикой состояния здоровья в первом классе позволило отобрать пси­хофизиологические критерии, по которым косвенно можно судить о степени функциональной готовности детей к обучению в школе.

МЕДИЦИНСКИЕ КРИТЕРИИ

1. Уровень биологического развития.

2. Состояние здоровья в момент осмотра.

3. Острая заболеваемость за предшествующий год.

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ)

1. Результаты выполнения теста Керна-Ирасека.

2. Качество звукопроизношения.

3. Мотометрический тест.