История развития ребенка пример написания

История развития ребенка пример написания thumbnail

Паспортная часть

История развития ребенка

Леголенд

Парк Леголенд находится в городе Биллунд, 260 км от Копенгагена 45 миллионов кубиков Лего были использованы при постройке в нем „городов“ и „пейзажей“ различных уголков земного шара Леголенд — это и парк развлечений, и музей кукол, и очаровательный сад из тысяч миниатюрных деревьев и цветов. В распоряжении посетителей огромное разнообразие конструкторов Лего. Страна Лего всемирно известна также изза своих высоких требований к безопасности.

В июне 1968 года парк Леголенд впервые открылся на площади 38 кв. м. Все здания, пейзажи, транспорт в парке были построены из стандартных кирпичиков Лего, и успех этой страны игрушек превзошел все ожидания — только за первый год его посетили 625 тысяч людей.

Парк разделен на 6 областей: Министрана, страна DUPLO, город LEGOREDO, Страна пиратов, Страна замков, Земля приключений.

В Министране можно полюбоваться на макеты зданий, самолетов и пароходов в масштабе 1:20. Можно посмотреть на эту страну с 30метровой обзорной башни (при этом создается впечатление, что посетители парят в воздухе на высоте 600 м). В Министране можно испытать педальные или монорельсовые машины на надземной трассе и даже получить права на вождение машин класса Лего (возраст будущих водителей от 8 до 13 лет). Здесь расположена целая поляна — со строениями, автобусами, грузовиками, палатками, механиками. Есть где путешествовать и поставить свою машину на стоянку. Эти типы машин представлены в серии наборов Лего „Гоночные постройки“.

Леголенд (Legoland) — это детский тематический парк развлечений, практически полностью построенный из конcтруктора LEGO. В мире существует всего 4 парка Леголенд: в Биллунде (Дания), в Виндзор (Великобритания), в Калифорнии (США) и в Гюнцбурге (Германия).

Disneyland Resort Paris (читается Диснейлэ́нд; до 1995 года ЕвроДиснейленд) — комплекс парков развлечений компании «Уолт Дисней» в городе МарнляВале в 32 км восточнее Парижа. Площадь парка составляет около 1943 га. В среднем за год парижский Диснейленд посещают 12,5 млн человек.

Ф.И.О. ребенка: Х Х Х

Возраст: 3 месяца 05 дней.

Группа здоровья: I

Ф.И.О.: Х Х Х

Пол: Мужской

Возраст: 3 месяца 5 дней

Дата рождения: 15.08.2003 г.

Ребенок от второй беременности, первая беременность была прервана искусственно. Вторая беременность протекала без осложнений, роды в 40 недель, протекали без осложнений. При рождении ребенок закричал сразу.

Масса тела при рождении ~ 3600 гр, длина ~ 51 см. Массо-ростовой коэффициент 3600/51≈71 (>60 – норма).

К груди приложили сразу после рождения, грудь взял активно.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.

Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.

Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.

Нарастание массы тела: 1месяц – 800 г, 2 месяц — 700 г, 3 месяц — 800 г.

Зубов нет.

Ребенок находится на естественном вскармливании с момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день. Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.

Со слов матери аппетит у ребенка хороший, сон спокойный, не болел.

Привит по календарю.

С инфекционными больными не контактировал.

Семейный анамнез и материально-бытовые условия:

Отец: Х Х Х, дата рождения: Х.07.19ХХ г., 24 года, место работы: ООО «Х», менеджер.

Мать: Х Х Х, дата рождения: Х.03.19ХХ г., 22 года, место работы: не работает.

Состояние здоровья обоих родителей удовлетворительное. Мать отца больна язвенной болезнью ДПК, у бабушки по материнской линии — ИБС. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.

В семье один ребенок.

Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенная квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам.

У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону.

Купание регулярное – 1 раз в день.

Прогулки систематические, по 60 минут в день.

 
 

Объективное исследование:

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание полное, положение активное, выражение лица живое. Цвет лица бледно-розовый, глаза широко раскрытые, блестящие, зрачки одинаковые, нормальной величины, реакция на свет живая. При осмотре ребенок спокоен, реакция на окружающие предметы и игрушки адекватная.

Читайте также:  Особенности развития познавательной сферы у ребенка 6 лет

Телосложение правильное.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, патологических высыпаний и отеков нет, эластичные. Волосы на голове здоровые, темно-коричневого цвета, рост правильный.

Слизистые оболочки губ, рта, конъюнктива: розовые, умеренной влажности, повреждений, высыпаний нет.

Подкожно-жировой слой: развит хорошо, распределен равномерно по всем областям туловища и конечностей, толщина складки на животе 1,0, на груди 0,8, на верхней конечности 0,8, на спине 1,0, тургор нормальный.

Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация в месте проекции безболезненна.

Железы внутренней секреции: анатомо-физиологических признаков патологии доступными методами исследования не обнаружено.

Мышечная система развита хорошо.

Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична, малый и боковые роднички закрыты, большой – 1,5 * 2,0 см. Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой. Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объеме, безболезненны. Деформаций суставов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре видимой пульсации крупных сосудов не определяется. Пульс симметричный, хорошего наполнения, ритмичный. Частота пульса ~ 132 удара в минуту. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок: визуально определяется в виде слабой пульсации в IV межреберье слева, пальпируется в IV межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – по правой парастернальной линии.

Левая – 2см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя – II ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют. ЧСС – 128/мин. АД 70/50 мм.рт.ст

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД ~ 35 в мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диафрагмы почти незаметное. Лопатки прилегают к туловищу. Резистентность грудной клетки: податлива. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При перкуссии над всей поверхностью легких – ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, крепитации, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень мягко-эластической консистенции, не увеличена. Селезенка не пальпируется. Полость рта: слизистые бледно-розового цвета, зубов нет, язык влажный.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области гиперемия, припухлость не определяются. Пальпация области почек и по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание 10 раз в сутки, безболезненное.

Нервная система:

Психомоторное развитие ребенка хорошее, реакция на других людей адекватная, эмоциональный тонус не нарушен, двигательных расстройств не отмечается.

Антропометрические данные:

Масса (долженствующая): Мд = М при рождении + 800*число месяцев = 3600 + 800*3 = 6000 г или другим методом: Мд = 8200 (средняя масса ребенка в 6 мес) – 800*число недостающих месяцев = 8200 – 800*3 = 5800 г

Масса (фактическая): 5900 г — попадает в интервал от 25 до 75 центиля – «коридор» №4 – область средних величин, соответствует долженствующей массе.

Длина (долженствующая): Дл при рождении + 3* число месяцев = 51 + 3*3 = 60 см

Длина (фактическая): 60 см — попадает в интервал от 25 до 75 центиля – «коридор» №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длине.

Окружность головы (долженствующая): ОГд = 43 (средняя окружность головы ребенка в 6 мес) – 1,5* число недостающих месяцев = 43 – 1,5*3 = 38,5 см

Окружность головы (фактическая): 41 см — попадает в интервал от 25 до 75 центиля – «коридор» №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длине, > больше долженствующей.

Окружность груди (долженствующая): ОГд = 45 (средняя окружность груди ребенка в 6 мес) – 2* число недостающих месяцев = 45 – 2*3 = 39 см

Окружность груди (фактическая): 42 см — попадает в интервал от 25 до 75 центиля – «коридор» №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длине, > больше долженствующей.

Индекс Чулицкой (упитанности): ИЧ = 3*ОПлеча + ОБедра + ОГолени – Дл = 3*15 + 23 + 15 – 60 = 23(попадает в интервал нормальных значений 20-25, что говорит о нормальном развитии и достаточном питании).

Индекс Эрисмана: ИЭ = Окружность груди – 0,5*Длина тела = 42 – 0,5*60 = 12(попадает в интервал нормальных значений 10-13,5, что говорит о нормальной пропорции тела).

Индекс Тура: ИТ = Окружность головы — Окружность груди = 41 – 42 = -1(после 3х месяцев должен отклоняться в сторону отрицательных значений до –2, у данного ребенка –1, что свидетельствует о пропорциональности тела)

Читайте также:  Общая стадия развития ребенка

Оценка физического развития: т.к. все показатели находятся в одном «коридоре» (№4), соответствуют долженствующим величинам для данного возраста, индексы Чулицкой, Эрисмана, Тура соответствуют нормам, можно говорить о правильном развитии и гармоничном, пропорциональном телосложении у данного ребенка, адекватности его питания.

Источник

Форма N 112/у: медицинская карта ребенка

Медицинская карта ребенка для поликлиники  – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.


Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Амбулаторная карта ф 112

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Дефекты оформления первичной медицинской документации

Дефекты оформления первичной медицинской документацииОткрыть документ сейчас

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.



Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

  1. Состав семьи.
  2. Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
  3. Место работы отца и матери.
  4. Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
  5. Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
  6. Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
  7. Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
  8. Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
  9. Дополнительные отметки. 

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.   

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное. 

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
    В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Читайте также:  Основные закономерности развития личности ребенка дошкольного возраста

Новые документыНовое по теме:

  • Сроки хранения основных форм медицинских документов

  • Как вести архив

  • Где хранить медицинские документы

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.  

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

  • дата снятия с учета;
  • причина выбытия;
  • местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

История развития ребенка пример написания

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник


Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку История развития ребенка.

Для двусторонней печати
нажмите кнопку История развития ребенка.

Код формы по
ОКУД

Код учреждения
по ОКПО

Министерство
здравоохранения
СССР

Медицинская
документация
Форма N 112/у

Утверждена
Минздравом
СССР

наименование
учреждения

04.10.80
N 1030

Группа
крови

Резус-принадлежность

Внимание:
измененная реактивность

1.

Фамилия
ребенка

имя

отчество

2.

Дата
рождения

«

«

19

г.

3.

Пол: муж.,
жен. (подчеркнуть)

4.

Место
жительства: район

город,
село

улица

кв.

телефон

5.

Проживает
постоянно (временно): приезжий, из другого города, села

(подчеркнуть)

6. Дата взятия на учет в
данное
учреждение

Откуда
прибыл

число, месяц,
год

число, месяц,
год

число, месяц,
год

7. Дата снятия
с учета

Причина снятия
с учета
(при переезде указать адрес выбытия)

число, месяц,
год

число, месяц,
год

8. Показания к
диспансерному наблюдению в связи с заболеванием

Дата взятия на
учет

Возраст
ребенка

Диагноз

9. Отметка о
посещении детских учреждений

Дата оформления
в
детское учреждение

Возраст
ребенка

Наименование
учреждения

Дата выбытия из
детского
учреждения

Стр.2 ф. N
112/у

Сведения о семье

Родители и
дети
(фамилия, И. О.)

Год
рож-
дения

Место работы,
должность,
телефон (для детей — детские
учреждения)

Наличие
хронических
заболеваний

Мать

Отец

Дети:

Хронические
заболевания у других лиц, проживающих в квартире

Жилищно-бытовые условия

Дополнительные
данные

Стр.3 ф. N
112/у

Лист для записи
заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком «+»

+

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с «__» по «__»)

Стр.4 ф. N
112/у

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком «+»

+

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с «..» по «..»)

Стр.5 ф. N
112/у

Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка

Дата
назначе-
ния

Наименование
антибиотика
и доза

Продолжительность
курса лечения

Реакция на
применение
антибиотика

продолжение

Учет
рентгенологических исследований

Дата
исследования

Возраст
ребенка

Характер и
область исследования
(R-графия, R-скопия, Ф-графия)

Стр.6 ф. N
112/у

Сведения о
новорожденном

Дата выписки
из роддома N

Дата получения
извещения о

новорожденном
из роддома N

Число, месяц,
год

День жизни

Число, месяц,
год

День жизни

Место для
приклеивания обменной карты

Стр.7 ф. N
112/у

Первичный
врачебный патронаж к новорожденному

Назначения
и

рекомендации

«

«

19

г.

в
возрасте,

дата
посещения

на

день после
выписки из роддома

Жалобы
матери

Характер
вскармливания

Общее
состояние ребенка

Физиологические рефлексы новорожденного

Мышечный
тонус

телосложение

Кожа

зев

Слизистые

состояние
питания

Костная
система

череп, швы,
роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов

Дыхание

частота,
характер, форма грудной клетки, перкуссия и

аускультация
органов дыхания

Сердечно-сосудистая система

видимая
пульсация, звучность тонов

Пупочная
ранка

Живот

печень

селезенка

Половые
органы

Мочеиспускание

характер
стула

Источник