Что нужно делать для развития недоношенного ребенка

Когда ребенок рождается раньше срока, родителей, переживших первое потрясение, интересует очень многое. Когда мама сможет самостоятельно ухаживать за малышом? Какие врачи должны его наблюдать и до какого возраста? Будет ли ребенок здоровым, догонит ли сверстников по развитию? Рассказывает неонатолог Галина Асмолова.

— К счастью, сейчас детей, родившихся раньше срока, которые имеют инвалидизирующие состояния со стороны центральной нервной системы, тяжелые нарушения моторики, зрения и слуха, гораздо меньше, чем это было десять лет назад. За это время изменились подходы к реанимации недоношенных в родильном зале и в первые сутки жизни, к вопросам питания и развивающего ухода.

— Сегодня недоношенные лети чаще появляются на свет в результате самопроизвольных преждевременных родов или кесарева сечения?

— Преждевременные роды чаще всего вызывают ситуации, связанные с мамой: либо внезапная отслойка плаценты, либо развитие преэклампсии, то есть высокого артериального давления, либо кровотечение. При таких экстренных причинах неизбежно экстренное кесарево сечение.

А если это роды, которые сами начинаются после 32-й недели, и мы видим, что с сердцебиением плода всё нормально, то возможны и естественные роды, что немаловажно для ребенка.

Но процент кесаревых сечений среди недоношенных детей всегда выше, чем среди детей доношенных. Это вынужденная мера по спасению либо мамы и ребенка, либо ребенка, чтобы нанести ему меньшую травму при родах. Чем меньше травма, тем больше шансов на лучший исход.

Ребенок родился раньше срока: что делать родителям

— В прежние времена, если ребенок попадал в отделение реанимации, мама могла лишь навещать его по часам и сцеживать для него молоко. Как сейчас организован доступ родителей к недоношенным малышам?

— Надо понимать, что каждое отделение реанимации обладает своими возможностями с точки зрения нахождения там мамы. Где-то можно находиться большее количество времени, где-то — приходить в определенные часы, где-то — находиться с ребенком круглосуточно.

Даже если организовать совместное пребывание с ребенком в реанимации не получается, обязательно используются принципы развивающего ухода, которые снижают стресс у малыша и мамы. Это, например, метод «Кенгуру», когда кроха выкладывается маме на грудь, даже находясь на аппарате ИВЛ, но в стабильном состоянии. Телесный контакт и психоэмоциональная связь, которая образуется при этом, жизненно необходимы обоим и способствуют более быстрому выздоровлению малыша.

А еще — налаживанию грудного вскармливания, ведь при рождении ребенка раньше срока очень важно, чтобы у мамы пришло молоко и пришло желание кормить его грудью. Сейчас гораздо больше детишек выписываются из стационара и находятся потом на грудном вскармливании, причем даже не сцеженным молоком, а непосредственно из груди матери.

В реанимации большинство манипуляций выполняется врачами и средним медицинским персоналом, потому что это особое отделение. А вот после перехода в отделение патологии новорожденных, где есть возможности совместного пребывания, мама активно включается в процесс ухода за недоношенным ребенком.

— Мама становится опытнее, спокойнее?

— Конечно. Когда они с малышом выпишутся домой, она будет чувствовать себя гораздо увереннее, нежели мамы, которых мы выписывали лет десять назад. Порой они не знали, как правильно с обращаться с крохой, купать его или пеленать. А еще им было страшно от того, что с ним может что-то случиться: он ведь все равно еще очень маленький, может и срыгнуть, и не так покушать, и не так повернуться.

А практика ухода дает маме уверенность — это с одной стороны. А с другой, выполняя такие простые действия, как переодевание, купание, пеленание, мама делится с младенцем свой микрофлорой, своим микробиомом — и это гораздо здоровее для него, чем госпитальная флора, которая присутствует в стационаре. Устойчивый микробиоценоз у мамы и малыша — это заведомая профилактика инфекций и аллергических заболеваний в дальнейшем. Так что материнский уход за новорожденным нам важен с точки зрения контакта непосредственно с ее бактериями, а не только с бактериями, которые живут в стационаре.

— Чему важно научиться маме на втором этапе выхаживания?

— Как только у малыша появляется синхронизация процессов сосания и глотания, его начинают прикладывать груди и учат маму кормить грудью и докармливать из бутылочки, если надо. Мама должна освоить правильные позы, в которых надо держать малыша, как его правильно укладывать, просто прикасаться к нему. Потому что любое общение с мамой для недоношенного ребенка — это развивающий уход. Он складывается из таких, казалось бы, мелочей, но имеет глобальное значение для нервно-психического, умственного, социального развития ребенка — того, на чем держится человек и социум.

А на третьем этапе мама — это соратник врача, без которого никакие назначения не будут работать. Врач может рекомендовать, прописать, но именно от того, как мама будет этим рекомендациям следовать, и зависит успех. И речь уже не только и не столько о медикаментозной терапии, сколько о терапии моторно-двигательной и эмоциональной. От понимания мамой ситуации и от ее усилий в период до трех лет очень многое зависит.

Какие врачи должны наблюдать недоношенного ребенка

— Какие специалисты будут сопровождать маму и ребенка дальше — в детской поликлинике и центрах катамнестического наблюдения?

— Не секрет, что недоношенный ребенок на выходе из отделения патологии новорожденных имеет определенную группу риска по развитию той или иной патологии, а иногда — уже хроническое заболевание. Так, например, у тех детишек, у кого при рождении были совсем незрелые легкие, у кого было длительное дыхание через аппарат искусственной вентиляции легких, к сожалению, есть такое состояние — бронхо-легочная дисплазия. Встречаются, хотя уже не так часто, те или иные степени ретинопатии недоношенных — проблемы с органами зрения из-за раннего срока рождения.

Поэтому по индивидуальным показаниям нужны узкие специалисты — такие, как пульмонолог, окулист, для какого-то малыша — кардиолог. Но для всех обязателен врач-невролог, который должен постоянно вести этого ребенка и осматривать его минимум раз в три месяца. Потому что неврологическое развитие — это динамическое развитие, и на каждом этапе необходимо оценивать, что происходит с динамикой тех или иных функций.

Мы не можем сказать заранее, что будет с этим малышом через три, шесть месяцев или через год. Даже если нам кажется, что у ребенка всё в порядке в том или ином возрасте, мы не можем его отпустить на шесть месяцев или на год, как доношенного ребенка. Только динамическое наблюдение позволяет нам, с одной стороны, активно вмешиваться в процесс тогда, когда в него надо вмешаться, чтобы не пропустить, а с другой стороны — направлять этого малыша и его семью к тем или иным достижениям в их жизни. И поэтому невролог, как и окулист — это обязательные врачи.

Еще один врач, который обязательно нужен, — это хирург-ортопед. Недоношенные часто имеют дефицит по микроэлементам и витаминам — витамину D, кальцию, фосфору, могут иметь те или иные проблемы с костной системой, и хирург-ортопед должен за этим наблюдать.

И, конечно, ребенку нужен педиатр, причем такой, который глубоко знает и понимает неонатологию, знает, как эти дети родились, как они выхаживаются. Этот врач, как и невролог, является основным, кто ведет этого малыша. Далеко не всегда он именно лечит, но грамотное назначение витаминов, микроэлементов, поддержка в тот или иной период, правильное составление графика вакцинации — всё это станет базой для будущего здоровья.

— Как «делятся обязанности» между врачами детской поликлиники и центров реабилитации недоношенных детей?

— Все специалисты, которые работают в центрах катамнестического наблюдения, доступны только планово. А иногда бывает нужна экстренная помощь. Мы не можем выехать на дом к этому малышу, не всегда можем в острый период той или иной болезни оказаться рядом с ним. Поэтому жизненно важно прикрепить ребенка к поликлинике там, где он проживает — для экстренных визитов.

Но не только. Так, выдать направление определенной формы по системе ОМС в то или иное место, где надо, скажем, проконсультировать ребенка, сегодня может только участковая поликлиника, и нам бывает очень нужна поддержка ее врачей.

Так что очень важно взаимодействие между врачами, понимание того, что мы в одной упряжке, и ребенок у нас один, он общий, а не отдельно чей-то. Мы всячески готовы выходить на связь с амбулаторным звеном и по вопросам, которые требуют просто разъяснения, и по стратегическим вопросам, например, той же самой вакцинации. Ведь далеко не всегда наши малыши могут соблюдать Национальный календарь прививок, для них есть особенности.

Так, например, существует программа профилактики и иммунизации против тяжелого течения респираторно-синтициальной вирусной инфекции у недоношенных детей из групп высокого риска. Это глубоко недоношенные дети, с бронхо-легочной дисплазией и с тяжелыми пороками сердца. Программа работает уже восемь лет. Профилактика против РС-вирусной инфекции происходит не с помощью вакцин, это не прививка, а готовые антитела, которые помогают бороться с вирусом, если вдруг он попадает в организм.

Все мы с ноября по апрель, бывает, переносим ОРВИ, а их источником часто становятся респираторно-синтициальные вирусы, которые наряду с вирусами гриппа очень распространены. Но если у нас с вами дело может ограничиться легким насморком, то у недоношенного ребенка эта инфекция может протекать очень тяжело — вплоть до бронхита, бронхиолита и пневмонии. Особенно у детишек с изначально поврежденной легочной тканью, сердечными или иммунологическими проблемами на фоне недоношенности. Чтобы такого малыша защитить, мы ему вводим готовые антитела, которые будут препятствовать прикреплению вируса к дыхательным путям.

В этой программе нам жизненно необходимо взаимопонимание между врачами на всех уровнях — от отделения реанимации, отделения патологии новорожденных, где первый раз малыш получает эту инъекцию, до отделений реабилитации и катамнестического наблюдения и детской поликлиники.

Когда недоношенный ребенок догонит сверстников

— В каком возрасте недоношенные дети обычно выравниваются относительно сверстников? Как долго они требуют наблюдения и лечения?

— Чем меньше вес, с которым родился ребенок, тем длительнее, как правило, первый глобальный этап реабилитации. Если со здоровьем обычного ребенка все проясняется примерно в год, то недоношенному малышу надо к этому сроку прибавить те три-четыре месяца, которые ребенок «не досидел» внутриутробно, то есть только в полтора года мы можем делать какие-то приблизительные выводы.

Но реально возраст, до которого максимально активно ведутся реабилитационные мероприятия, — это 18–24 месяца. В первую очередь они касаются слуха, зрения и двигательного развития. Первые два года жизни — это тот самый сенситивный период, когда мы еще можем что-то принципиально изменить.

В дальнейшем для детишек, у которых остаются те или иные неврологические проблемы, будут в большей степени нужны специалисты психолого-педагогического звена. Хотя мы и сейчас стараемся, чтобы буквально спустя один-два месяца после выписки из стационара психологи и логопеды начинали работать и с мамой, и с ребенком — это нужно для развития речи.

Здесь такая закономерность: все, что можно сделать с моторной сферой, делается до трехлетнего возраста. А дальше на базе специализированных психолого-педагогических центров с детишками продолжают заниматься педагоги и логопеды, развивая в большей степени психическую сферу.

Результаты этой работы мы оценим, когда ребенок пойдет в школу: станет понятно, к чему мы пришли как с точки зрения социального развития и поведения, так и с точки зрения возможностей обучения.

Конечно, эти результаты могут быть разными — в зависимости от степени поражения центральной нервной системы и от развития высших психических функций, то есть мышления, восприятия, памяти. Если ребенок может учиться в общеобразовательной школе, о нем, как правило, и не знают, что он родился раньше срока. Например, вместе с моим сыном учатся дети, которые были глубоко недоношенными, а теперь по итогам начальной школы — отличники.

Поэтому резервы и ресурсы совершенно точно есть даже у глубоко недоношенного ребенка.