Анкета развития ребенка с рождения для родителей
Анкета для родителей
Уважаемы мамы!
Внимательно прочитайте и заполните, пожалуйста, сведения о вас и вашем ребенке. Данные помогут учителю — логопеду в коррекционно – развивающей работе с вашим ребенком.
Фамилия, имя ребенка _______________________________________________________________________
Дата рождения, возраст ______________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________________________
Сведения о семье
Мать ______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. дата рождения)
Отец ______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. дата рождения)
Анамнез
1. Возраст матери при рождении ребенка _______________________________________________________
Возраст отца при рождении ребенка ___________________________________________________________
Наличие речевых, нервно-психических и хронических заболеваний у родителей и родственников до рождения ребенка, наличие наследственных заболеваний __________________________________________________________________________________________
2. Протекание беременности:
от которой по счету беременности ребенок _____________________________________________________
характер беременности:
токсикоз (1, 2 половины беременности) ________________________________________________________
хронические заболевания матери, простудные и инфекционные заболевания (1, 2 половина беременности) ____________________________________________________________________________
3. Протекание, характер родов:
нормальные, стремительные, затяжные (обезвоженные) __________________________________________
слабость родовой деятельности матери ________________________________________________________
применение средств родовспоможения (стимуляция): механическая, химическая, электростимуляция; наложение щипцов, кесарево сечение
травмы во время родов (переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния, родовая опухоль у ребенка) __________________________________________________________________________________
вес и рост ребенка при рождении _____________________________________________________________
4. Перенесенные заболевания:
до года ___________________________________________________________________________________
после года ________________________________________________________________________________
ушибы, травмы головы _____________________________________________________________________
инфекции _________________________________________________________________ судороги при высокой температуре ________________________________________________________________________
наличие или отсутствие оперативного вмешательства (закрытие небной расщелины, удаление аденоидов и др.) _____________________________________________________________________________________
5. Данные о нервно-психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха, зрения ребенка в настоящее время (в соответствии с данными медицинской карты) __________________________________________________________________________________________
6. Речевое развитие ребенка:
гуление (в норме 2-3 мес.) ___________________________________________________________________
лепет (в норме от 4 до 8 мес.) _________________________________________________________________
характер лепета ____________________________________________________________________________
первые слова (в норме около года) ____________________________________________________________
первые фразы (в норме от 1,5 до 2 лет) _________________________________________________________
прерывалось ли речевое развитие (по какой причине) ____________________________________________
использование жестов __________________________________________________________________________________________
отмечались ли грубые искажения звуко-слоговой структуры слова после 3 лет __________________________________________________________________________________________
грубые аграмматизмы после 3 лет ____________________________________________________________
Источник
Надежда Губушкина
Анкета для родителей детей раннего возраста
Уважаемые родители!
Просим вас ответить на вопросы анкеты. Ваши ответы помогут лучше узнать особенности и желания Вашего ребенка – для создания благоприятных условий его развития!
1.Ребенок:
Ф. И. О. (полностью) ___
Дата рождения (полностью) ___
Домашний адрес (где проживает) ___
2.Мама:
Ф. И. О. (полностью) ___
Год рождения ___
Образование, специальность, место работы___
___
Контактный телефон ___
3.Папа:
Ф. И. О. (полностью) ___
Год рождения ___
Образование, специальность, место работы ___
___
Контактный телефон ___
4. Состав семьи (количество человек)___
5. Есть ли в семье другие дети, их возраст ___
6. Социальное положение семьи (полная, неполная, многодетная, малообеспеченная – нужное указать)
7. Бытовые условия жизни ребенка (общие условия, условия для игры, отдыха и занятий) ___
8. Кто из родственников и знакомых будет забирать ребенка из детского сада (указать родство, Ф. И. О. (полностью): несовершеннолетние в этот пункт не включаются ___ ___
___
9. Есть ли у ребенка опыт разлуки с близкими? (нужное подчеркнуть)
— да
— нет
— перенес разлуку легко
10. Охотно ли вступает в контакты, общение (нужное подчеркнуть)
— с детьми своего возраста: да, нет
— с детьми старшего возраста: да, нет
— с незнакомыми взрослыми: да, нет
— с родными: да, нет
11. Какое настроение преобладает у ребенка (нужное подчеркнуть)
— бодрое, уравновешенное
— раздражительное, неустойчивое
— подавленное
12. Часто ли болеет ребенок, какие тяжелые заболевания, травмы перенес ___
13. Есть ли у ребенка аллергия (если да, то на что указать)___
___
14. Соблюдается ли режим дня ребенка в семье? (подчеркнуть)
— да
— нет
15. Владеет ли малыш навыками самообслуживания?
— да, все хочет делать сам
— частично
— нет
16. Что умеет ребенок делать самостоятельно? ___
___
17. Как относится к режимным процессам (хорошо, спокойно, отрицательно)
— укладыванию на сон ___
— кормлению ___
— умыванию ___
— одеванию ___
— туалету ___
18. Выполнение каких режимных моментов доставляет Вам больше всего трудностей дома (нужное подчеркнуть):подъем, умывание, кормление, укладывание спать, другое (допишите)___
___
19. Какой аппетит у вашего ребенка? (нужное подчеркнуть)
— хороший, ест все
— избирательный
— неустойчивый
— плохой
20. Как вы его кормите дома? (нужное подчеркнуть)
— он ест сам
— сначала ест сам, потом докармливаем
— чаще его кормят с ложки
21. Как относится Ваш ребенок к высаживанию на горшок?
— положительно
— отрицательно
— не просится, но бывает сухой
— не просится и ходит мокрый
22. Как засыпает ребенок дома (нужное подчеркнуть)
— быстро, до 10 мин
— медленно
— сам
— с ним рядом сидит кто – то из взрослых
23. Что вы делаете,чтобы ребенок заснул:
— дополнительные воздействия (указать какие) ___
___
— без дополнительных воздействий ___
24. Какова продолжительность сна ребенка?
— 2 часа
— менее часа
25. Есть ли у ребенка отрицательные привычки?
— сосет палец, раскачивается и другие (указать) ___
___
— без отрицательных привычек ___
26. Каким вы считаете своего ребенка? (нужное подчеркнуть)
— спокойным
— малоэмоциональным
— очень эмоциональным
27. Основные виды игр и занятий дома ___
___
___
28. Отношение к занятиям и играм дома (внимателен, усидчив, активен – нужное подчеркнуть)
— да
— нет
— не всегда
29. Какие игрушки любит, кто их убирает? ___
___
30. Умеет ли малыш занимать сам себя? (нужное подчеркнуть):
— да, играет самостоятельно
— иногда
— не играет сам
31. Как Ваш ребенок проявляет интерес к другим детям? (нужное подчеркнуть):
— играет с ними
— смотрит, как они играют
— дерется, отнимает игрушки
32. Кто в основном занимается воспитание ребенка (вся семья, мама, папа, бабушка, дедушка) ___
33. Особенности семейного воспитания (строгое отношение, толерантное отношение, ребенку можно все и др.) ___
___
34. Какие трудности в воспитании ребенка вы испытываете? ___
___
35. Кто, по вашему, более ответственен за воспитание ребенка – семья или ДОУ?
___
36. Как вы думаете, каковы пути успешной адаптации к детскому саду? Что, на ваш взгляд, нужно изменить? ___
___
37. Какую помощь Вы можете оказать группе и ДОУ? (шить, вязать, рисовать, оформить стенд, газету, принять участие в развлечениях и утренниках, другая помощь) ___
___
38. Ваши пожелания ___
___
СПАСИБО
Источник
Картотека бланков анкет для родителей
в адаптационный период
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Анкета для родителей.
Уважаемые родители!
Приглашаем Вас принять участие в анкетном опросе. Ваши ответы помогут сотрудникам детского сада лучше узнать особенности и желания Вашего ребенка – для создания благоприятных условий его развития.
Ребенок:
Ф.И.______________________________________________________________________
Дата рождения__________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон___________________________________________________________________
Мать:
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Год рождения__________________________________________________________________
Образование, специальность, место работы________________________________________________________
__________________________________________________________________________Отец:
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Год рождения__________________________________________________________________
Образование, специальность, место работы________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Состав семьи (кто постоянно проживает с ребенком)_________________________________________
__________________________________________________________________________
Есть ли в семье другие дети, их возраст, каковы взаимоотношения с ними______________________________________________________________________________________________________________________________________
К кому из членов семьи ребенок больше привязан___________________________________________
__________________________________________________________________________
Часто ли болеет ребенок, какие тяжелые заболевания, травмы перенес
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Основные виды игр и занятий дома________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Какие игрушки любит, кто их убирает_______________________________________________________
__________________________________________________________________________Охотно ли вступает в контакты, общение (нужное подчеркнуть):
— с детьми своего возраста да нет
— с детьми старшего возраста да нет
— с незнакомыми взрослыми да нет
— с родными да нет
11. Каким Вы считаете своего ребенка (подчеркните):
— спокойным; малоэмоциональным; очень эмоциональным
12. Что умеет делать ребенок самостоятельно__________________________________________________
__________________________________________________________________________
Выполнение каких режимных моментов доставляет Вам больше всего трудностей дома (нужное подчеркнуть): подъем, умывание, кормление, укладывание спать, другое (допишите)__________________________________________________________________________
Какой аппетит у Вашего малыша (нужное подчеркнуть): хороший; ест все; плохо и мало; в зависимости от того, что в тарелке.
Как Вы его кормите дома (нужное подчеркнуть): он ест сам; сначала ест сам, потом докармливаем; чаще его кормят с ложки взрослые; ест аккуратно; не очень аккуратно; мы добиваемся, чтобы он ел все, что дают; мы разрешаем не есть то, чего он не хочет; пусть ест, сколько хочет; тарелка должна быть чистой.
Как засыпает ребенок дома (нужное подчеркнуть): быстро; медленно; сам; с ним рядом сидит кто-то из взрослых; иногда мочится во сне; раздевается перед сном сам; одевается после сна сам; его раздевают и одевают взрослые.
Спасибо!
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Анкета для родителей:
«Готов ли Ваш ребенок к поступлению в детский сад?»
Ф.И. ребенка ___________________________________________________________________
1. Какое настроение преобладает у ребенка?
а) бодрое, уравновешенное
б) раздражительное, неустойчивое
в) подавленное
2. Как ребенок засыпает?
а) быстро (до 10 мин.)
б) медленно
в) спокойно
г) не спокойно
3. Что Вы делаете, чтобы ребенок заснул?
а) дополнительные воздействия ______________________________________________(какие?)
б) без дополнительных воздействий
4. Какова продолжительность сна ребенка?
а) 2 часа
б) менее часа
5. Какой аппетит у Вашего ребенка?
а) хороший
б) избирательный
в) неустойчивый
г) плохой
6. Как относится Ваш ребенок к высаживанию на горшок?
а) положительно
б) отрицательно
в) не просится, но бывает сухой
г) не просится и ходит мокрый
7. Есть ли у Вашего ребенка отрицательные привычки?
а) сосет пустышку, сосет палец, раскачивается, другие __________________________(указать)
б) нет отрицательных привычек
8. Интересуется ли Ваш ребенок игрушками, предметами дома и в новой обстановке?
а) да
б) нет
в) иногда
9. Проявляет ли ребенок интерес к действиям взрослых?
а) да
б) нет
в) иногда
10. Как играет Ваш ребенок?
а) умеет играть самостоятельно
б) не всегда
в) не играет сам
11. Взаимоотношения со взрослыми:
а) легко идет на контакт
б) избирательно
в) трудно
12. Взаимоотношения с детьми:
а) легко идет на контакт
б) избирательно
в) трудно
13. Отношение к занятиям (внимателен, усидчив, активен)?
а) да
б) нет
в) не всегда
14. Есть ли у ребенка опыт разлуки с близкими?
а) да
б) нет
в) перенес разлуку легко
г) тяжело
15. Есть ли аффективная привязанность к кому-либо из взрослых?
а) да
б) нет
СПАСИБО ЗА СОТРУДНИЧЕСТВО!
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Анкета для родителей:
«Готов ли Ваш ребенок к поступлению в детский сад?»
Инструкция: Оценить степень готовности малыша к детскому саду вы сможете самостоятельно, ответив на следующие вопросы. 1) Как себя ведет ребенок, общаясь с взрослыми?
а) общается легко
б) проявляет интерес
в) прячется2) Умеет ли малыш занимать себя сам?
а) Да, и играет разнообразно
б) иногда
в) только в моем присутствии3) Стремится ли ребенок к самостоятельности?
а) да, все хочет делать сам
б) иногда
в) ему это безразлично4) Как ребенок проявляет интерес к другим детям?
а) играет с ними
б) смотрит, как они играют
в) дерется, отнимает игрушки5) Владеет ли малыш навыками самообслуживания?
а) да
б) частично
в) нетЗа каждый ответ а) поставьте- 5 баллов, за б)- 3 балла, в) – 0 баллов.20 баллов и выше – высокая степень готовности.
от 15 баллов – средняя
менее 15 баллов – низкая.
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Первичное наблюдение на момент поступления в детский дом
Фамилия, имя ребенка, возраст _____________________________________
дата поступления в детский дом __________________________________
Настроение (пониженное, повышенное, эмоции, аффекты, депрессия, эйфория и т.д.)
__________________________________________________________________________
Активность (активный, пассивный, целенаправленные действия, проявления волевой активности_________________________________________________________________
Движения (расторможенные-заторможенные, координированные-некоординированные, целенаправленные-хаотичные)________________________________________________________________
Контактность (легко вступает и поддерживает контакт или нет, вступает в контакт сам или с помощью взрослого, с кем легче устанавливает контакт: с детьми или взрослыми)
__________________________________________________________________________
Понимание вопросов, обращений, ответные реакции на вопросы (адекватные или нет)_______________________________________________________
Речь (понятность, связность, поведение в беседе)_______________________________
Ориентировка в окружающем (представления о себе, об окружающем, умение рассуждать и т.д.)____________________________________________________
Интересы (к детям, взрослым, к игрушке и т.п.)______________________________
Добавления____________________________________________________________.
ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ __________________________
ПСИХОЛОГ _____________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Анкета для родителей «Детский сад глазами родителей»
Цель анкеты – адаптировать работу учреждения к потребностям Вашего ребенка. Она анонимна, поэтому просим Вас искренне ответить на предложенные вопросы.
1. Кто, по – Вашему, более ответственен за воспитание ребенка- семья или дошкольное образовательное учреждение? ________________________________________________________
2. Что бы Вы хотели получить от детского сада?
— Максимально полную информацию о ребенке
— Педагогические советы по общению с ним
— Психологические консультации
— Рекомендации, какую литературу о воспитании ребенка вашего возраста лучше прочитать
— Возможность большего общения с родителями других детей
— Участвовать в мероприятиях детского сада
— Другое…
3. Какие родительские собрания, встречи, экскурсии Вы предлагаете провести в этом учебном году? ________________________________
4. Хотели бы Вы посещать занятия вместе с ребенком? Какие занятия? С какой целью?____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Что вы ожидаете от таких посещений?_____________________________
__________________________________________________________________
6. Вы испытываете затруднения в общении с сотрудниками детского сада? Если да, то почему? _______________________________________________________________
7. Ваши пожелания и замечания в работе детского сада_____________
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Анкета для родителей
Степень
родства
Ф.И.О.
Год рождения
Образование
Место
работы
Должность
Раб .
Тел-н
Отец
Мать
Брат
Сестра
С кем проживает
ребенок?___________________________________________________
Домашний адрес
__________________________________________________________
Дом. Телефон
_____________________________________________________________
Бытовые условия жизни ребенка ( общие условия, условия для игры, отдыха и занятий)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Круг интересов семьи
_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Особенности семейного воспитания ( строгое отношение, толерантное отношение,
ребенку можно все и др.) ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Какие трудности в воспитании Вы
испытываете?_________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Уважаемые родители!
Приглашаем Вас принять участие в анкетном опросе. Ваши ответы помогут сотрудникам детского сада лучше узнать особенности и желания Вашего ребенка – для создания благоприятных условий его развития.
ФИО ребенка:___________________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________________
Домашний адрес, телефон____________________________________________________
Мать:
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Год рождения______________________________________________________________
Образование, специальность, место работы_____________________________________
Отец:
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Год рождения______________________________________________________________
Образование, специальность, место работы_____________________________________
Состав семьи (кто постоянно проживает с ребенком)_____________________________
__________________________________________________________________________
Есть ли в семье другие дети, их возраст, каковы взаимоотношения с ними___________
__________________________________________________________________________
К кому из членов семьи ребенок больше привязан________________________________
__________________________________________________________________________Часто ли болеет ребенок, какие тяжелые заболевания, травмы перенес_______________
__________________________________________________________________________
Основные виды игр и занятий дома_____________________________________________
__________________________________________________________________________
Какие игрушки любит, кто их убирает__________________________________________
__________________________________________________________________________Охотно ли вступает в контакты, общение (нужное подчеркнуть):
— с детьми своего возраста да нет
— с детьми старшего возраста да нет
— с незнакомыми взрослыми да нет
— с родными да нет
Каким Вы считаете своего ребенка (подчеркните):
— спокойным; малоэмоциональным; очень эмоциональным
Что умеет делать ребенок самостоятельно______________________________________
__________________________________________________________________________
Выполнение каких режимных моментов доставляет Вам больше всего трудностей дома (нужное подчеркнуть): подъем, умывание, кормление, укладывание спать, другое (допишите)________________________________________________________________
Какой аппетит у Вашего малыша (нужное подчеркнуть): хороший; ест все; плохо и мало; в зависимости от того, что в тарелке.
Как Вы его кормите дома (нужное подчеркнуть): он ест сам; сначала ест сам, потом докармливаем; чаще его кормят с ложки взрослые; ест аккуратно; не очень аккуратно; мы добиваемся, чтобы он ел все, что дают; мы разрешаем не есть то, чего он не хочет; пусть ест, сколько хочет; тарелка должна быть чистой.
Как засыпает ребенок дома (нужное подчеркнуть): быстро; медленно; сам; с ним рядом сидит кто-то из взрослых; иногда мочится во сне; раздевается перед сном сам; одевается после сна сам; его раздевают и одевают взрослые.
Спасибо!
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
«Как адаптировался малыш?»
УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ!
Просим Вас ответить на вопросы данной анкеты.
ФИО писать не обязательно. Возле правильного ответа ставьте «+», а если затрудняетесь ответить, переходите к следующему вопросу. Ваши соображения помогут организовать успешную адаптацию малышей, поступающих в наш детский сад, что-то изменить, на что-то посмотреть другими глазами.
1. Как прошла адаптация ребенка к детскому саду:
А) ребенок адаптировался полностью
Б) ребенок утром не хочет идти в детский сад
В) ребенок иногда не хочет идти в детский сад
Г) ребенок вечером изъявляет желание еще поиграть в детском саду
2. Как протекала адаптация Вашего малыша к детскому саду?
Ребенок шел в детский сад:
А) с плачем
Б) с уговорами
В) без эмоций
Г) с удовольствием
3. Что, по Вашему мнению, повлияло на успешную адаптацию:
А) действия всех сотрудников
Б) совместные действия сотрудников и родителей
В) действия родителей
4. Каким было поведение Вашего ребенка после первых дней посещения детского сада:
А) обычным
Б) отказывался от еды
В) плохо засыпал
Г) был сильно угнетен
Д) полон впечатлений
Е) все эти факторы имели место
5. Как Вы думаете, каковы пути успешной адаптации к детскому саду? Что, на Ваш взгляд, нужно изменить? Что бы Вы хотели увидеть в детском саду? Ваши пожелания
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Спасибо!
Источник