Анкета развития ребенка с рождения для родителей

Анкета развития ребенка с рождения для родителей thumbnail

Анкета для родителей

Уважаемы мамы!

Внимательно прочитайте и заполните, пожалуйста, сведения о вас и вашем ребенке. Данные помогут учителю — логопеду в коррекционно – развивающей работе с вашим ребенком.

Фамилия, имя ребенка _______________________________________________________________________

Дата рождения, возраст ______________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон ___________________________________________________________________

Сведения о семье

Мать ______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. дата рождения)

Отец ______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. дата рождения)

Анамнез

1. Возраст матери при рождении ребенка _______________________________________________________

Возраст отца при рождении ребенка ___________________________________________________________

Наличие речевых, нервно-психических и хронических заболеваний у родителей и родственников до рождения ребенка, наличие наследственных заболеваний __________________________________________________________________________________________

2. Протекание беременности:

от которой по счету беременности ребенок _____________________________________________________

характер беременности:

токсикоз (1, 2 половины беременности) ________________________________________________________

хронические заболевания матери, простудные и инфекционные заболевания (1, 2 половина беременности) ____________________________________________________________________________

3. Протекание, характер родов:

нормальные, стремительные, затяжные (обезвоженные) __________________________________________

слабость родовой деятельности матери ________________________________________________________

применение средств родовспоможения (стимуляция): механическая, химическая, электростимуляция; наложение щипцов, кесарево сечение

травмы во время родов (переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния, родовая опухоль у ребенка) __________________________________________________________________________________

вес и рост ребенка при рождении _____________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания:

до года ___________________________________________________________________________________

после года ________________________________________________________________________________

ушибы, травмы головы _____________________________________________________________________

инфекции _________________________________________________________________ судороги при высокой температуре ________________________________________________________________________

наличие или отсутствие оперативного вмешательства (закрытие небной расщелины, удаление аденоидов и др.) _____________________________________________________________________________________

5. Данные о нервно-психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха, зрения ребенка в настоящее время (в соответствии с данными медицинской карты) __________________________________________________________________________________________

6. Речевое развитие ребенка:

гуление (в норме 2-3 мес.) ___________________________________________________________________

лепет (в норме от 4 до 8 мес.) _________________________________________________________________

характер лепета ____________________________________________________________________________

первые слова (в норме около года) ____________________________________________________________

первые фразы (в норме от 1,5 до 2 лет) _________________________________________________________

прерывалось ли речевое развитие (по какой причине) ____________________________________________

использование жестов __________________________________________________________________________________________

отмечались ли грубые искажения звуко-слоговой структуры слова после 3 лет __________________________________________________________________________________________

грубые аграмматизмы после 3 лет ____________________________________________________________

Источник

Надежда Губушкина
Анкета для родителей детей раннего возраста

Уважаемые родители!

Просим вас ответить на вопросы анкеты. Ваши ответы помогут лучше узнать особенности и желания Вашего ребенка – для создания благоприятных условий его развития!

1.Ребенок:

Ф. И. О. (полностью) ___

Дата рождения (полностью) ___

Домашний адрес (где проживает) ___

2.Мама:

Ф. И. О. (полностью) ___

Год рождения ___

Образование, специальность, место работы___

___

Контактный телефон ___

3.Папа:

Ф. И. О. (полностью) ___

Год рождения ___

Образование, специальность, место работы ___

___

Контактный телефон ___

4. Состав семьи (количество человек)___

5. Есть ли в семье другие дети, их возраст ___

6. Социальное положение семьи (полная, неполная, многодетная, малообеспеченная – нужное указать)

7. Бытовые условия жизни ребенка (общие условия, условия для игры, отдыха и занятий) ___

8. Кто из родственников и знакомых будет забирать ребенка из детского сада (указать родство, Ф. И. О. (полностью): несовершеннолетние в этот пункт не включаются ___ ___

___

9. Есть ли у ребенка опыт разлуки с близкими? (нужное подчеркнуть)

— да

— нет

— перенес разлуку легко

10. Охотно ли вступает в контакты, общение (нужное подчеркнуть)

— с детьми своего возраста: да, нет

— с детьми старшего возраста: да, нет

— с незнакомыми взрослыми: да, нет

— с родными: да, нет

11. Какое настроение преобладает у ребенка (нужное подчеркнуть)

— бодрое, уравновешенное

— раздражительное, неустойчивое

— подавленное

12. Часто ли болеет ребенок, какие тяжелые заболевания, травмы перенес ___

13. Есть ли у ребенка аллергия (если да, то на что указать)___

___

14. Соблюдается ли режим дня ребенка в семье? (подчеркнуть)

— да

— нет

15. Владеет ли малыш навыками самообслуживания?

— да, все хочет делать сам

— частично

— нет

16. Что умеет ребенок делать самостоятельно? ___

___

17. Как относится к режимным процессам (хорошо, спокойно, отрицательно)

— укладыванию на сон ___

— кормлению ___

— умыванию ___

— одеванию ___

— туалету ___

18. Выполнение каких режимных моментов доставляет Вам больше всего трудностей дома (нужное подчеркнуть):подъем, умывание, кормление, укладывание спать, другое (допишите)___

___

19. Какой аппетит у вашего ребенка? (нужное подчеркнуть)

— хороший, ест все

Читайте также:  Лист динамики развития ребенка зпр

— избирательный

— неустойчивый

— плохой

20. Как вы его кормите дома? (нужное подчеркнуть)

— он ест сам

— сначала ест сам, потом докармливаем

— чаще его кормят с ложки

21. Как относится Ваш ребенок к высаживанию на горшок?

— положительно

— отрицательно

— не просится, но бывает сухой

— не просится и ходит мокрый

22. Как засыпает ребенок дома (нужное подчеркнуть)

— быстро, до 10 мин

— медленно

— сам

— с ним рядом сидит кто – то из взрослых

23. Что вы делаете,чтобы ребенок заснул:

— дополнительные воздействия (указать какие) ___

___

— без дополнительных воздействий ___

24. Какова продолжительность сна ребенка?

— 2 часа

— менее часа

25. Есть ли у ребенка отрицательные привычки?

— сосет палец, раскачивается и другие (указать) ___

___

— без отрицательных привычек ___

26. Каким вы считаете своего ребенка? (нужное подчеркнуть)

— спокойным

— малоэмоциональным

— очень эмоциональным

27. Основные виды игр и занятий дома ___

___

___

28. Отношение к занятиям и играм дома (внимателен, усидчив, активен – нужное подчеркнуть)

— да

— нет

— не всегда

29. Какие игрушки любит, кто их убирает? ___

___

30. Умеет ли малыш занимать сам себя? (нужное подчеркнуть):

— да, играет самостоятельно

— иногда

— не играет сам

31. Как Ваш ребенок проявляет интерес к другим детям? (нужное подчеркнуть):

— играет с ними

— смотрит, как они играют

— дерется, отнимает игрушки

32. Кто в основном занимается воспитание ребенка (вся семья, мама, папа, бабушка, дедушка) ___

33. Особенности семейного воспитания (строгое отношение, толерантное отношение, ребенку можно все и др.) ___

___

34. Какие трудности в воспитании ребенка вы испытываете? ___

___

35. Кто, по вашему, более ответственен за воспитание ребенка – семья или ДОУ?

___

36. Как вы думаете, каковы пути успешной адаптации к детскому саду? Что, на ваш взгляд, нужно изменить? ___

___

37. Какую помощь Вы можете оказать группе и ДОУ? (шить, вязать, рисовать, оформить стенд, газету, принять участие в развлечениях и утренниках, другая помощь) ___

___

38. Ваши пожелания ___

___

СПАСИБО

Источник

Картотека бланков анкет для родителей

в адаптационный период

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

Анкета для родителей.

Уважаемые родители!

Приглашаем Вас принять участие в анкетном опросе. Ваши ответы помогут сотрудникам детского сада лучше узнать особенности и желания Вашего ребенка – для создания благоприятных условий его развития.

  1. Ребенок:

Ф.И.______________________________________________________________________

Дата рождения__________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон___________________________________________________________________

  1. Мать:

Ф.И.О.____________________________________________________________________

Год рождения__________________________________________________________________

Образование, специальность, место работы________________________________________________________

__________________________________________________________________________Отец:

Ф.И.О.____________________________________________________________________

Год рождения__________________________________________________________________

Образование, специальность, место работы________________________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Состав семьи (кто постоянно проживает с ребенком)_________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Есть ли в семье другие дети, их возраст, каковы взаимоотношения с ними______________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. К кому из членов семьи ребенок больше привязан___________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Часто ли болеет ребенок, какие тяжелые заболевания, травмы перенес

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Основные виды игр и занятий дома________________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Какие игрушки любит, кто их убирает_______________________________________________________

__________________________________________________________________________Охотно ли вступает в контакты, общение (нужное подчеркнуть):

— с детьми своего возраста да нет

— с детьми старшего возраста да нет

— с незнакомыми взрослыми да нет

— с родными да нет

11. Каким Вы считаете своего ребенка (подчеркните):

— спокойным; малоэмоциональным; очень эмоциональным

12. Что умеет делать ребенок самостоятельно__________________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. Выполнение каких режимных моментов доставляет Вам больше всего трудностей дома (нужное подчеркнуть): подъем, умывание, кормление, укладывание спать, другое (допишите)__________________________________________________________________________

  2. Какой аппетит у Вашего малыша (нужное подчеркнуть): хороший; ест все; плохо и мало; в зависимости от того, что в тарелке.

Как Вы его кормите дома (нужное подчеркнуть): он ест сам; сначала ест сам, потом докармливаем; чаще его кормят с ложки взрослые; ест аккуратно; не очень аккуратно; мы добиваемся, чтобы он ел все, что дают; мы разрешаем не есть то, чего он не хочет; пусть ест, сколько хочет; тарелка должна быть чистой.

  1. Как засыпает ребенок дома (нужное подчеркнуть): быстро; медленно; сам; с ним рядом сидит кто-то из взрослых; иногда мочится во сне; раздевается перед сном сам; одевается после сна сам; его раздевают и одевают взрослые.

Читайте также:  Отчет о развитии ребенка 3 лет

Спасибо!

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Анкета для родителей:

«Готов ли Ваш ребенок к поступлению в детский сад?»

Ф.И. ребенка ___________________________________________________________________

1. Какое настроение преобладает у ребенка?

а) бодрое, уравновешенное

б) раздражительное, неустойчивое

в) подавленное

2. Как ребенок засыпает?

а) быстро (до 10 мин.)

б) медленно

в) спокойно

г) не спокойно

3. Что Вы делаете, чтобы ребенок заснул?

а) дополнительные воздействия ______________________________________________(какие?)

б) без дополнительных воздействий

4. Какова продолжительность сна ребенка?

а) 2 часа

б) менее часа

5. Какой аппетит у Вашего ребенка?

а) хороший

б) избирательный

в) неустойчивый

г) плохой

6. Как относится Ваш ребенок к высаживанию на горшок?

а) положительно

б) отрицательно

в) не просится, но бывает сухой

г) не просится и ходит мокрый

7. Есть ли у Вашего ребенка отрицательные привычки?

а) сосет пустышку, сосет палец, раскачивается, другие __________________________(указать)

б) нет отрицательных привычек

8. Интересуется ли Ваш ребенок игрушками, предметами дома и в новой обстановке?

а) да

б) нет

в) иногда

9. Проявляет ли ребенок интерес к действиям взрослых?

а) да

б) нет

в) иногда

10. Как играет Ваш ребенок?

а) умеет играть самостоятельно

б) не всегда

в) не играет сам

11. Взаимоотношения со взрослыми:

а) легко идет на контакт

б) избирательно

в) трудно

12. Взаимоотношения с детьми:

а) легко идет на контакт

б) избирательно

в) трудно

13. Отношение к занятиям (внимателен, усидчив, активен)?

а) да

б) нет

в) не всегда

14. Есть ли у ребенка опыт разлуки с близкими?

а) да

б) нет

в) перенес разлуку легко

г) тяжело

15. Есть ли аффективная привязанность к кому-либо из взрослых?

а) да

б) нет

СПАСИБО ЗА СОТРУДНИЧЕСТВО!

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Анкета для родителей:

«Готов ли Ваш ребенок к поступлению в детский сад?»

Инструкция: Оценить степень готовности малыша к детскому саду вы сможете самостоятельно, ответив на следующие вопросы. 1) Как себя ведет ребенок, общаясь с взрослыми?
а) общается легко
б) проявляет интерес
в) прячется2) Умеет ли малыш занимать себя сам?
а) Да, и играет разнообразно
б) иногда
в) только в моем присутствии3) Стремится ли ребенок к самостоятельности?
а) да, все хочет делать сам
б) иногда
в) ему это безразлично4) Как ребенок проявляет интерес к другим детям?
а) играет с ними
б) смотрит, как они играют
в) дерется, отнимает игрушки5) Владеет ли малыш навыками самообслуживания?
а) да
б) частично
в) нетЗа каждый ответ а) поставьте- 5 баллов, за б)- 3 балла, в) – 0 баллов.20 баллов и выше – высокая степень готовности.
от 15 баллов – средняя
менее 15 баллов – низкая.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Первичное наблюдение на момент поступления в детский дом

Фамилия, имя ребенка, возраст _____________________________________

дата поступления в детский дом __________________________________

Настроение (пониженное, повышенное, эмоции, аффекты, депрессия, эйфория и т.д.)

__________________________________________________________________________

Активность (активный, пассивный, целенаправленные действия, проявления волевой активности_________________________________________________________________

Движения (расторможенные-заторможенные, координированные-некоординированные, целенаправленные-хаотичные)________________________________________________________________

Контактность (легко вступает и поддерживает контакт или нет, вступает в контакт сам или с помощью взрослого, с кем легче устанавливает контакт: с детьми или взрослыми)

__________________________________________________________________________

Понимание вопросов, обращений, ответные реакции на вопросы (адекватные или нет)_______________________________________________________

Речь (понятность, связность, поведение в беседе)_______________________________

Ориентировка в окружающем (представления о себе, об окружающем, умение рассуждать и т.д.)____________________________________________________

Интересы (к детям, взрослым, к игрушке и т.п.)______________________________

Добавления____________________________________________________________.

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ __________________________

ПСИХОЛОГ _____________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Анкета для родителей «Детский сад глазами родителей»

Цель анкеты – адаптировать работу учреждения к потребностям Вашего ребенка. Она анонимна, поэтому просим Вас искренне ответить на предложенные вопросы.

1. Кто,  по – Вашему, более ответственен за воспитание ребенка- семья или дошкольное образовательное учреждение? ________________________________________________________

2. Что бы Вы хотели получить от детского сада?

— Максимально полную информацию о ребенке

— Педагогические советы по общению с ним

— Психологические консультации

— Рекомендации, какую литературу о воспитании ребенка вашего возраста лучше прочитать

 — Возможность большего общения с родителями других детей

 — Участвовать в  мероприятиях детского сада

 — Другое…

Читайте также:  Развитие ребенка как субъекта

3. Какие родительские собрания, встречи, экскурсии Вы предлагаете  провести в этом учебном году? ________________________________

4. Хотели бы Вы посещать занятия вместе с ребенком? Какие занятия? С какой целью?____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Что вы ожидаете от таких посещений?_____________________________

__________________________________________________________________

6. Вы  испытываете затруднения в общении с сотрудниками детского сада? Если да, то почему? _______________________________________________________________

7. Ваши пожелания и замечания в работе детского сада_____________

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Анкета для родителей

Степень

родства

Ф.И.О.

Год рождения

Образование

Место

работы

Должность

Раб .

Тел-н

Отец

Мать

Брат

Сестра

  1. С кем проживает

ребенок?___________________________________________________

  1. Домашний адрес

__________________________________________________________

  1. Дом. Телефон

_____________________________________________________________

  1. Бытовые условия жизни ребенка ( общие условия, условия для игры, отдыха и занятий)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

  1. Круг интересов семьи

_______________________________________________________

_______________________________________________________________________

  1. Особенности семейного воспитания ( строгое отношение, толерантное отношение,

ребенку можно все и др.) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

  1. Какие трудности в воспитании Вы

испытываете?_________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Уважаемые родители!

Приглашаем Вас принять участие в анкетном опросе. Ваши ответы помогут сотрудникам детского сада лучше узнать особенности и желания Вашего ребенка – для создания благоприятных условий его развития.

ФИО ребенка:___________________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________________

Домашний адрес, телефон____________________________________________________

Мать:

Ф.И.О.____________________________________________________________________

Год рождения______________________________________________________________

Образование, специальность, место работы_____________________________________

Отец:

Ф.И.О.____________________________________________________________________

Год рождения______________________________________________________________

Образование, специальность, место работы_____________________________________

Состав семьи (кто постоянно проживает с ребенком)_____________________________

__________________________________________________________________________

Есть ли в семье другие дети, их возраст, каковы взаимоотношения с ними___________

__________________________________________________________________________

К кому из членов семьи ребенок больше привязан________________________________

__________________________________________________________________________Часто ли болеет ребенок, какие тяжелые заболевания, травмы перенес_______________

__________________________________________________________________________

Основные виды игр и занятий дома_____________________________________________

__________________________________________________________________________

Какие игрушки любит, кто их убирает__________________________________________

__________________________________________________________________________Охотно ли вступает в контакты, общение (нужное подчеркнуть):

— с детьми своего возраста да нет

— с детьми старшего возраста да нет

— с незнакомыми взрослыми да нет

— с родными да нет

Каким Вы считаете своего ребенка (подчеркните):

— спокойным; малоэмоциональным; очень эмоциональным

Что умеет делать ребенок самостоятельно______________________________________

__________________________________________________________________________

Выполнение каких режимных моментов доставляет Вам больше всего трудностей дома (нужное подчеркнуть): подъем, умывание, кормление, укладывание спать, другое (допишите)________________________________________________________________

  • Какой аппетит у Вашего малыша (нужное подчеркнуть): хороший; ест все; плохо и мало; в зависимости от того, что в тарелке.

  • Как Вы его кормите дома (нужное подчеркнуть): он ест сам; сначала ест сам, потом докармливаем; чаще его кормят с ложки взрослые; ест аккуратно; не очень аккуратно; мы добиваемся, чтобы он ел все, что дают; мы разрешаем не есть то, чего он не хочет; пусть ест, сколько хочет; тарелка должна быть чистой.

  • Как засыпает ребенок дома (нужное подчеркнуть): быстро; медленно; сам; с ним рядом сидит кто-то из взрослых; иногда мочится во сне; раздевается перед сном сам; одевается после сна сам; его раздевают и одевают взрослые.

Спасибо!

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

«Как адаптировался малыш?»

УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ!

Просим Вас ответить на вопросы данной анкеты.

ФИО писать не обязательно. Возле правильного ответа ставьте «+», а если затрудняетесь ответить, переходите к следующему вопросу. Ваши соображения помогут организовать успешную адаптацию малышей, поступающих в наш детский сад, что-то изменить, на что-то посмотреть другими глазами.

1. Как прошла адаптация ребенка к детскому саду:

А) ребенок адаптировался полностью

Б) ребенок утром не хочет идти в детский сад

В) ребенок иногда не хочет идти в детский сад

Г) ребенок вечером изъявляет желание еще поиграть в детском саду

2. Как протекала адаптация Вашего малыша к детскому саду?

Ребенок шел в детский сад:

А) с плачем

Б) с уговорами

В) без эмоций

Г) с удовольствием

3. Что, по Вашему мнению, повлияло на успешную адаптацию:

А) действия всех сотрудников

Б) совместные действия сотрудников и родителей

В) действия родителей

4. Каким было поведение Вашего ребенка после первых дней посещения детского сада:

А) обычным

Б) отказывался от еды

В) плохо засыпал

Г) был сильно угнетен

Д) полон впечатлений

Е) все эти факторы имели место

5. Как Вы думаете, каковы пути успешной адаптации к детскому саду? Что, на Ваш взгляд, нужно изменить? Что бы Вы хотели увидеть в детском саду? Ваши пожелания

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Спасибо!

Источник