Волчанка у ребенка 1 год

Системная красная волчанка у детей – это одна из самых тяжелых и распространенных форм диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ). Данная хроническая системная аутоиммунная болезнь соединительной ткани и сосудов характеризуется антительной реактивностью с широким вариантом антигенов (ДНК, клеточные поверхностные антитела, внутриклеточные матриксные белки и др.). Активацию В-клеток обусловливают вариабельность клинических проявлений и полиорганность, что отражает многочисленность этиологических и патогенетических компонентов.

Причины возникновения

Этиология системной красной волчанки у детей неизвестна. Есть предположение о побочном действии медикаментов (антибиотики, сульфаниламиды, гидралазин, дифенин), об охлаждении организма или его перегреве, об эмоциональном и физическом перенапряжении, влиянии вакцин, сывороток и т. п.

В последнее время большое значение придается наследственной предрасположенности. При изучении генетической предрасположенности выявлена связь с гаплотипом AIB8DR3. Больным системной красной волчанкой детям характерны генетически обусловленные дефекты системы комплемента. Генетическую предрасположенность доказывают также семейная агрегация системной красной волчанки и других ревматических болезней.

Вирусная теория развития у детей системной красной волчанки подтверждается тем, что часто и у больных, и у лиц, с которыми они общаются, проявляются лимфоцитотоксические антитела, которые являются маркерами персистирующей вирусной инфекции, а также высокий уровень интерферона сыворотки. Вирусам в таком случае отведена роль механизма, который запускает аутоиммунный процесс и в результате индуцирует различные синдромы и симптомы ДЗСТ, в том числе и системную красную волчанку.

Основополагающей теорией патогенеза системной красной волчанки у детей является иммунопатологическая. Ее подтверждает обнаружение в сыворотке крови LE-клеток, наличие в циркуляции большого количества аутоантител к тканям, клеток (кардиолипина, фосфолипидов, клеток крови), ядер и их структур (ДНК, РНК и др.). Избыточное образование разнонаправленных антител связано с выраженными сдвигами Т-клеточного звена иммунитета и, прежде всего, с Т-супрессорным дефицитом.

Легко образуются многочисленные циркулирующие иммунные комплексы (в том числе содержащие ДНК-антигены и антитела к ним) и происходит их отложение на мембранах капилляров. Это сопровождается активацией комплемента и его повышенным потреблением, что приводит в действие остальные звенья патогенеза. При усиленной выработке иммунных комплексов нарушено и их выведение.

Симптомы

Заболевание встречается в 5-6 раз чаще у девочек, чем у мальчиков. У детей известны две формы системной красной волчанки: дискоидная («доброкачественная») хроническая, которая характеризуется изолированным поражением кожи (эритема, гиперкератоз, атрофия), и диссеминированная с полиморфизмом клинических симптомов, вовлечением в патологический процесс внутренних органов, суставов, лимфатических узлов и др., прогрессирующим течением, нередко с летальным исходом. Последняя в некоторых случаях имеет острое начало, но чаще начинается с постепенного развития суставного синдрома.

Поражение суставов характеризуется мигрирующими артралгиями или артритом с вовлечением суставов кисти, средних, реже крупных суставов. Во время рентгенологического исследования можно выявить эпифизарный остеопороз, а у детей с хроническим течением – узуры, сужение суставных щелей, чаще в межфаланговых суставах кисти. Синовиальная жидкость при системной красной волчанке, в отличие от ревматоидного артрита, прозрачная, вязкая, с малым количеством лейкоцитов, преимущественно мононуклеаров.

Поражение кожи наблюдается у 80-85% больных. Кожный синдром может быть первым признаком болезни или появиться на разных ее этапах. У детей существует около 28 вариантов кожных симптомов при системной красной волчанке. Наиболее типичный – эритематозная сыпь на лице, переносице, щеках и скуловых дугах по типу «бабочки». Такая «бабочка» может рецидивировать, появляться в разных вариантах и устойчиво сохранять характер воспаления. Поражение кожи может иметь различный характер, появляться на любых частях тела, но чаще на открытых (шея, руки и др.).

Поражается и красная кайма губ – «люпус-хейлит». Часто возникают трофические нарушения: деформация и ломкость ногтей, сухость кожи, алопеция с поражением не только волос головы, но и бровей, ресниц и тому подобное. Характерны телеангиоэктазии, капилляриты пальцев и ладоней.

Поражение легких у детей наблюдается при системной красной волчанке в 50-80% случаев, чаще в виде сухого или выпотного плеврита, который бывает массивным, двусторонним до III-IV ребра, с наличием в выпоте LE-клеток, низкого уровня комплемента и высокого содержания иммуноглобулинов. Во время патологоанатомического исследования выявляют утолщение плевры и признаки спаечного плеврита; микроскопически – скопление макрофагов и лимфоцитов. При обострении системной красной волчанки может развиться люпус-пневмонит, который протекает (у взрослых и подростков) со слабой клинической картиной. Рентгенологически наблюдается диффузное усиление рисунка легких. Детей младшего школьного возраста беспокоят тяжелая одышка, невыносимый кашель (сухой или с мокротой, которая трудно выделяется), боль в груди, цианоз лица и конечностей. При перкуссии легких изменения незначительны. При аускультации можно прослушать много звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитацию.

Поражение сердца и сосудов в виде повреждения сердечных оболочек с развитием выпотного перикардита наблюдается примерно у 90% больных. Может развиться атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса с поражением митрального, аортального, трехстворчатого клапанов. В миокарде развиваются очаговое или диффузное воспаление или дистрофические изменения. В процесс вовлекаются и сосуды. Их изменения при системной красной волчанке входят в комплекс признаков поражения отдельных органов.

Поражение органов пищеварения возникает чаще в остром периоде болезни. У больных отмечаются диспепсические явления, анорексия, диарея, боли в животе. Болевой абдоминальный синдром может быть следствием васкулитов, которые привели к инфаркту селезенки, вазомоторных мезентериальных нарушений, сегментарного илеуса и др.

Поражение почек развивается в периоде генерализации болезни. Это классический иммунокомплексный процесс с бесконтрольной продукцией антител, которые образуют иммунные комплексы, приводящие к тяжелому поражению почек. Морфологические изменения в почках при системной красной волчанке случаются значительно чаще, чем клинические проявления нефрита, и отличаются полиморфизмом. Специфическими для данного заболевания являются: фибриноидный некроз капиллярных петель, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы.

Изменения в почках могут быть в виде мочевого, нефротического, нефритического или пиелонефритического синдрома. Последний наблюдается преимущественно у детей, которых лечили кортикостероидами и цитостатиками. Мочевой синдром выражается протеинурией (до 1 г/л) со скудным мочевым осадком.

Наибольшее значение в диагностике гломерулонефрита волчаночного происхождения имеет биопсия почки. Во время исследования обнаруживается сочетание морфологических признаков поражения клубочков, промежуточной ткани и канальцевого аппарата, наблюдаются также и тубулоинтерстициальные сдвиги в виде дистрофии эпителия канальцев, субатрофии и атрофии эпителия, мононуклеарных инфильтратов в интерстиции.

Клинико-лабораторными критериями почечного синдрома является протеинурия, эритроцитурия, цилиндры, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, понижение клубочковой фильтрации. При исследовании иммунного статуса наблюдаются высокие титры антител к ДНК, снижение содержания С3- и С4-компонентов комплемента, увеличение уровня ЦИК, изменение уровня IgG, реже IgM и IgA, наличие LE-клеток, АНФ.

По клиническим проявлениям изменения в почках разнообразны: от персистирующей минимальной протеинурии без клинических проявлений до очень тяжелого быстро прогрессирующего нефрита с отеками и почечной недостаточностью.

Вовлечение в процесс ЦНС отмечается практически у всех больных. В некоторых случаях ее изменения доминируют в клинической картине. Поражения ЦНС при системной красной волчанке у детей по частоте летальных случаев конкурирует с патологией почек. Уже с самого начала можно отметить астено-вегетативный синдром: адинамию, слабость, головные боли, нарушения сна, гипергидроз и др. В других случаях может отмечаться картина тяжелого энцефалита или энцефаломиелополирадикулоневрита. Клиника нейролюпуса у детей отличается большим полиморфизмом. Кроме вышесказанного, у них бывают менингиты, эпилептиформные припадки, которые могут на несколько лет опережать развитие типичной клинической картины системной красной волчанки.

Поражение ретикулогистиоцитарной системы выражается полиаденией, которая является частым и нередко ранним признаком генерализации волчаночного процесса. Полиадения часто сочетается с увеличением печени и селезенки.

Поражение печени проявляется в виде волчаночного гепатита. При тяжелом диффузном миокардите увеличение печени может являться следствием сердечной недостаточностью. Однако чаще отмечается жировая дистрофия печени, которая имеет такие клинические признаки, как: грязно-серый цвет кожи, лакированный язык, неустойчивость функции кишечника, истощение, одновременное увеличение бета- и гамма-глобулинов и нарушения других функциональных печеночных проб.

Диагностика

Диагноз системная красная волчанка у детей состоит из комплекса клинических и лабораторных данных, а также основывается на результатах морфологического исследования биопсийного материала почек и кожи. При постановке диагноза учитываются следующие признаки:

1) эритема лица;

2) дискоидная волчанка;

3) фотосенсибилизация;

4) покрытие язвами полости рта или носоглотки;

5) артрит двух и более суставов;

6) поражения серозных оболочек;

7) почечная симптоматика (протеинурия, цилиндрурия);

8) неврологические расстройства (психоз, судороги);

9) гематологические изменения;

10) иммунологические нарушения;

11) антинуклеарные антитела.

Диагностически важное значение имеет определение LE-клеток, антинуклеарных антител к двуспиральной ДНК, гранулоцитов, В-клеток, Т-клеток, криопреципитата, ЦИК в сыворотке и плазме, а также ревматоидный фактор в низких титрах.

Из других лабораторных данных характерны: анемия, лейкопения (особенно лимфоцитопения), тромбоцитопения и увеличение СОЭ.

Лечение

Лечение у детей системной красной волчанки дает лучшие результаты в начальном периоде болезни. Терапия должна быть длительной, многолетней, комплексной, этапной. При подостром и хроническом варианте системной красной волчанки с невысокой активностью процесса применяют салицилаты, производные ряда органических кислот (индометацин, вольтарен, сулиндак, мефенаминовая кислота, понстан, опирин, ибупрофен). При хроническом течении с преимущественным поражением кожи рекомендованы препараты хинолинового ряда (хлорохин, делагил, плаквенил).

При высокой активности процесса, его генерализации основным компонентом медикаментозной терапии является глюкокортикоидные синтетические гормональные препараты. Предпочтение отдают преднизолону или метиллпреднизолону. При наличии манифестных проявлений нейролюпуса или волчаночного нефрита гормональную терапию преднизолоном сочетают с цитостатическими препаратами антиметаболитного или алкилирующего действия.

При волчаночном кризисе (аутоиммунный гематологический криз, нейролюпус, нефротический синдром, полисерозит) используют методику пульс-терапии метиллпреднизолоном внутривенно капельно в дозе 800-1000 мг/сутки в течение 2 часов 3 дня подряд в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Методика комбинированной внутривенной пульс-терапии заключается в дополнительном введении в первый день 600-1000 мг циклофосфана в большом объеме изотонического раствора натрия хлорида (1 раз в 3 дня).