Вид карты истории развития ребенка

Вид карты истории развития ребенка thumbnail

Форма N 112/у: медицинская карта ребенка

Медицинская карта ребенка для поликлиники  – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.


Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Амбулаторная карта ф 112

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Дефекты оформления первичной медицинской документации

Дефекты оформления первичной медицинской документацииОткрыть документ сейчас

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.



Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

  1. Состав семьи.
  2. Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
  3. Место работы отца и матери.
  4. Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
  5. Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
  6. Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
  7. Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
  8. Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
  9. Дополнительные отметки. 

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.   

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное. 

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
    В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Читайте также:  Результаты развития ребенка дошкольного возраста

Новые документыНовое по теме:

  • Сроки хранения основных форм медицинских документов

  • Как вести архив

  • Где хранить медицинские документы

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.  

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

  • дата снятия с учета;
  • причина выбытия;
  • местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

Вид карты истории развития ребенка

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

(скачать файл можно внизу страницы)

Карта истории развития ребенка

Фамилия, имя

Дата рождения, возраст

Мать: год рождения, кем работает, образование; имеются
ли профессиональные вредности (какие)

Есть ли еще дети, указать пол и возраст

Отец: год рождения, кем работает, образование; имеются
ли профессиональные вредности (какие)

С кем проживает ребенок (если родители разведены,
указать сколько лет было ребенку)

Жилищные условия: количество комнат, имеет ли ребенок
отдельную комнату

Материальные условия: низкие, средние, высокие

Заболевания в семье, с учетом болезней ближайших
родственников: нарушения слуха, зрения, аллергия, эпилепсия, алкоголизм,
венерические заболевания, умственная отсталость, пороки развития, нарушения
речи, эндокринные нарушения, наблюдается у психоневролога или психиатра

Кто в семье имеет: левшество, ярко выраженные
способности

Были ли в семье случаи самоубийства

Заболевания ребенка:

простудные (4-6 раз в год и более до 3-х лет, в 3-7
лет, после 7 лет; менее 4 раз в год до 3-х лет, в 3-7 лет, после 7 лет)

детские инфекции (указать в каком возрасте): ветряная
оспа, корь, скарлатина, коревая краснуха, эпид. паротит, менингоэнцефалит,
другие (указать)

состояние зрения, слуха, заболевания ЛОРорганов:
аденоиды, ангины (как часто), тонзиллиты

травмы головы (с указанием возраста)

находился ли в стационаре (возраст), с каким диагнозом

другие заболевания

Бывают ли подъемы температуры без видимых причин

Изменяется ли у ребенка АД

Отмечались ли судороги (указать возраст, частота, при
каких обстоятельствах)

Стоит ли на диспансерном учете, с какого возраста, у
какого специалиста и с каким диагнозом

Сон ребенка: особенности засыпания, характеристика
сновидений

Характер стула: склонность к запорам. поносам, бывали
ли случаи недержания кала (энкопрез)

Энурез

Группа по физкультуре (основная, подготовительная,
освобожден)

Сведения о пренатальном развитии ребенка

Ребенок желанный, нежеланный (указать)

Возраст матери во время рождения ребенка

Какая по счету беременность, чем окончились предыдущие
беременности

Как протекала беременность (нормально, тошнота, рвота,
повышение АД, ОРЗ, краснуха, грипп, прием лекарств, психическая травма,
профессиональные вредности, ушибы плода, курение, прием алкоголя, токсикомания,
возможность зачатия в состоянии алкогольного опьянения)

Какие были роды (в срок, преждевременные,
стремительные, затяжные, переношение); были применены стимуляция, выдавливание,
наложение щипцов, кесарево сечение, поворот за ножку

Ребенок родился доношенный, недоношенный,
переношенный; закричал сразу или нет; были ли судороги (как долго); особенности
при рождении (асфиксия, родовая травма, гематома на голове, обвитие пуповиной
вокруг шеи, предлежание ягодичное, головное); вес и рост при рождении, оценка
по шкале Апгар

Первый год жизни

Спокойный, беспокойный, частые срыгивания,
продолжительность грудного вскармливания

Психомоторное развитие: держит головку, сидит
самостоятельно, ползает, встает, ходит, прослеживает перемещение предметов
глазами, хватает предмет, узнает мать

Читайте также:  Анкетирование для родителей в детском саду физическое развитие ребенка

Развитие речи: гуление, первые слова, фразы

Общая активность на первом году жизни (подвижный.
любознательный, равнодушный, заторможенный, спокойный — любит сам заниматься с
игрушками, беспокойный — требует постоянного внимания взрослых)

Манипулирует предметами с _______ мес., игры
«спрячь» и др. с _______ мес.

Страхи ребенка (указать, какие)

Чем болел на первом году жизни

Бывает ли у ребенка:

Утомляемость и слабость (предположительная причина),
повышенная потливость (когда), хорошо ли переносит езду в транспорте, бывает ли
головокружение, возникает ли чувство нехватки воздуха, испытывает ли ребенок:
боли в животе, тошноту, ощущение вздутия живота, часто ли жалуется на головные
боли, проявляются ли аллергические реакции и на что, бывают ли обморочные
состояния, ночное недержание мочи (редко, иногда, часто), испытывает ли ребенок
тревожность, раздражительность, гневливость, агрессивность, несдержанность,
плаксивость, страх, резкую смену настроения, склонность к уединению (указать,
что именно)

Психолого-социальный статус ребенка

Психологический климат в семье, бывают ли в семье конфликты,
отношение в семье к ребенку

Посещение детского сада (с какого возраста), как
прошла адаптация, есть ли друзья, какие отношения с детьми в группе, что любит
делать, какие игры предпочитает, особенности познавательной и
эмоционально-волевой сферы

Пребывание в школе (с какого возраста пошел в школу),
адаптация к школьным условиям, успеваемость, какие предметы нравятся, какие
вызывают трудности, отношение к учебе, отношения со сверстниками, отношения с
педагогами, бывают ли конфликты (с кем, по какому поводу), отношение родителей
к школьным занятиям ребенка

Особенности личности ребенка

Отношение к себе

Отношение к другим людям

Взаимоотношения со сверстниками

Отношение к делу

Заключение

Источник: В.М.
Астапов. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии. М., 1994.

Источник


Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку История развития ребенка.

Для двусторонней печати
нажмите кнопку История развития ребенка.

Код формы по
ОКУД

Код учреждения
по ОКПО

Министерство
здравоохранения
СССР

Медицинская
документация
Форма N 112/у

Утверждена
Минздравом
СССР

наименование
учреждения

04.10.80
N 1030

Группа
крови

Резус-принадлежность

Внимание:
измененная реактивность

1.

Фамилия
ребенка

имя

отчество

2.

Дата
рождения

«

«

19

г.

3.

Пол: муж.,
жен. (подчеркнуть)

4.

Место
жительства: район

город,
село

улица

кв.

телефон

5.

Проживает
постоянно (временно): приезжий, из другого города, села

(подчеркнуть)

6. Дата взятия на учет в
данное
учреждение

Откуда
прибыл

число, месяц,
год

число, месяц,
год

число, месяц,
год

7. Дата снятия
с учета

Причина снятия
с учета
(при переезде указать адрес выбытия)

число, месяц,
год

число, месяц,
год

8. Показания к
диспансерному наблюдению в связи с заболеванием

Дата взятия на
учет

Возраст
ребенка

Диагноз

9. Отметка о
посещении детских учреждений

Дата оформления
в
детское учреждение

Возраст
ребенка

Наименование
учреждения

Дата выбытия из
детского
учреждения

Стр.2 ф. N
112/у

Сведения о семье

Родители и
дети
(фамилия, И. О.)

Год
рож-
дения

Место работы,
должность,
телефон (для детей — детские
учреждения)

Наличие
хронических
заболеваний

Мать

Отец

Дети:

Хронические
заболевания у других лиц, проживающих в квартире

Жилищно-бытовые условия

Дополнительные
данные

Стр.3 ф. N
112/у

Лист для записи
заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком «+»

+

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с «__» по «__»)

Стр.4 ф. N
112/у

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком «+»

+

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с «..» по «..»)

Стр.5 ф. N
112/у

Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка

Дата
назначе-
ния

Наименование
антибиотика
и доза

Продолжительность
курса лечения

Реакция на
применение
антибиотика

продолжение

Учет
рентгенологических исследований

Дата
исследования

Возраст
ребенка

Характер и
область исследования
(R-графия, R-скопия, Ф-графия)

Стр.6 ф. N
112/у

Сведения о
новорожденном

Дата выписки
из роддома N

Дата получения
извещения о

новорожденном
из роддома N

Число, месяц,
год

День жизни

Число, месяц,
год

День жизни

Читайте также:  Резултаты а развитие ребенка

Место для
приклеивания обменной карты

Стр.7 ф. N
112/у

Первичный
врачебный патронаж к новорожденному

Назначения
и

рекомендации

«

«

19

г.

в
возрасте,

дата
посещения

на

день после
выписки из роддома

Жалобы
матери

Характер
вскармливания

Общее
состояние ребенка

Физиологические рефлексы новорожденного

Мышечный
тонус

телосложение

Кожа

зев

Слизистые

состояние
питания

Костная
система

череп, швы,
роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов

Дыхание

частота,
характер, форма грудной клетки, перкуссия и

аускультация
органов дыхания

Сердечно-сосудистая система

видимая
пульсация, звучность тонов

Пупочная
ранка

Живот

печень

селезенка

Половые
органы

Мочеиспускание

характер
стула

Источник

История развития ребенка (медицинская карта ребенка форма №112/у) 100 листов (200 страниц).

История развития ребёнка (форма №112/у) является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребёнка. Это документ с долгим сроком хранения — 25 лет. История развития ребёнка (форма №112/у) предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребёнка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы). Эта форма документа, с актуальными дополнениями, дошла до нас из 1980 года.

История развития ребёнка обязательно содержит реквизиты учреждения, заводившего карту, такие как название и код по ОКПО. История развития ребёнка содержит базовые сведения о группе крови и резус-факторе, изменённой реактивности организма, и другие индивидуальные данные, которые важны для оказания быстрой и качественной, часто очень срочной медицинской помощи. Сведения из медицинской карты – серьёзная помощь педиатру. История развития ребёнка (форма №112/у) заполняется на каждого ребёнка при взятии его на учёт: в детской поликлинике — при первичном патронаже (непосредственно вызове на дом) или первом обращении в поликлинику, в яслях, яслях-садах и домах ребёнка — с момента поступления в любое дошкольное учреждение.

Паспортная часть истории развития ребёнка, в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учёт. История развития это первый документ ребёнка, составленный на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорождённом (форма №113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (специальная форма №103/у) и непосредственного опроса родителей.

Сведения о заболеваниях в семье малыша (ближайших родственников), которые должна содержать История развития ребёнка, важны для облегчения постановки точного диагноза и, соответственно, более эффективного лечения в будущем. Многие болезни имеют наследственный характер.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или же данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребёнка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребёнка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребёнка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации в карте данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребёнком предназначен последний раздел истории развития ребёнка.

Качественно изготовленная история развития ребёнка поможет детскому доктору потратить больше времени на обследование пациента и сэкономить время на записях. Ведь все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Детский доктор несёт ответственность за внесённые им данные. Все записи, сделанные непосредственно врачами, должны быть ими подписаны. Документ может иметь как медицинское, так и юридическое использование.

Форма 112 у — база для формирования выписки из истории развития ребенка, которая периодически требуется для предоставления.
История развития ребёнка в готовом виде может содержать название вашего учреждения, набранное печатным шрифтом. Таким образом может быть вписана любая стандартная информация, содержащаяся в карте.

История развития ребёнка от магазина Сити Бланк содержит 100 листов. Количество экземпляров в заказываемой партии неограниченно. Историю развития ребёнка купить в нашем магазине можно с доставкой по нужному адресу, а также с почтовой доставкой и самовывозом.

Источник