Ребенок с диффузно поврежденным развитием

Одной из наиболее сложных для типологизации группой отклоняющегося развития является те варианты, в которых в качестве основного классификационного признака выделяется фактор повреждения.

Вслед за классиками отечественной психиатрии и психологии к поврежденному относят варианты отклоняющегося развития, возникшие при патологическом повреждающем воздействии, когда значительная (большая) часть функциональных систем уже была сформирована (до момента повреждения) и, таким образом, развитие имеет период условно нормативного. Точно также в большинстве случаев можно выделить (по крайней мере, в анамнезе) собственно повреждающий фактор. Традиционно считается, что феномены повреждения могут возникать только при воздействии повреждающих факторов после возраста 2-3 лет. При этом понятно, что фактор возраста при котором возникло поражение играет огромную роль, поскольку длительность формирования той или иной функции или системы различна. При этом становится очевидным, что чем длиннее период формирования функции (или системы функций), тем большая вероятность недоразвития по отношению к повреждению и, соответственно, чем короче этот период, тем вероятнее мы будем иметь повреждение данной системы (Лебединский, 2007). Таким образом могут быть определены (исключительно на качественном уровне) дифференциально диагностические признаки повреждения или недостаточности развития. Это имеет огромное значение для проведения дифференциальной диагностики не только психологом, но и другими специалистами.

При этом психические функции и процессы, имеющие достаточно длительный период развития, при более раннем повреждении окажутся в ситуации стойкого недоразвития. Именно это сближает феноменологические проявления детей с ранним повреждением ЦНС с группой тотального недоразвития и иногда, как уже указывалось, может служить причиной диагностической ошибки. А относительно рано формирующиеся функции, имеющие «короткий» период развития (в том числе функции подкорковых структур), чаще подвергаются повреждению (порой, даже с элементами распада), что также сближает проявления поврежденного развития с некоторыми вариантами тотального недоразвития или грубыми вариантами парциального недоразвития смешанного типа.

На наш взгляд в качестве определяющего, ведущего признака следует считать признак времени (возраста) и объема (массивности) повреждения.

Кроме того специфика поврежденного развития будет определяться:

· локализацией повреждения, как одного из наиболее значимых факторов;

· периодом, прошедшим после повреждающего воздействия (стажем заболевания);

· наличием или отсутствием, в связи с этим, общемозговых проявлений;

· особенностями психического и физического развития, предшествующими повреждению (преморбидные особенности).

При учете фактора объема повреждения, как наиболее существенного, мы можем разделить группу поврежденного развития на две подгруппы:

· локально поврежденное развитие;

· диффузно поврежденное развитие.

Очевидно, что чем больше объем поражения, тем тяжелее общее состояние ребенка и влияние поражения на характеристики продуктивной активности, целенаправленности, темпа и работоспособности в целом (проявления астенизации, инертности и т.п.).

Такое обилие параметров, определяющих характер поврежденного развития, определяет значительную сложность и неоднозначность выделения специфических для данной группы показателей развития.

Следует отметить, что при локально поврежденном развитии объем так называемых «общемозговых проявлений» как правило, будет меньшим и, вследствие этого, общий прогноз развития ребенка при адекватном лечении будет более благоприятным. Показатели критичности, адекватности и обучаемости не являются специфичными для данного типа отклоняющегося развития в том случае, если это не локальное повреждение передних структур мозга (лобных систем). Однако в каждом конкретном случае может выявляться специфика этих характеристик.

Точно также и специфика формирования когнитивной сферы, в первую очередь, будет определяться локализацией поражения, но и ресурсными, компенсаторными возможностями ребенка в целом. Характерной особенностью для этого типа отклоняющегося развития следует считать «мозаичность» феноменологической картины познавательной деятельности.

В эмоционально-личностном плане может наблюдаться самый широкий спектр проявлений от вариантов условно-нормативного развития до брутальных форм личностных изменений.

Говоря о последовательности каких либо психологических развивающе-коррекционных мероприятиях следует хорошо понимать, что они чаще всего могут быть начаты только в случае снятия остроты состояния и при обязательном согласовании с врачом-неврологом. Показана коррекционная работа, основанная на нейропсихологическом подходе (в первую очередь когнитивная), формирование произвольной регуляции деятельности с опорой на актуальный уровень ее развития, при необходимости работа учителя-дефектолога, логопеда, общеукрепляющие мероприятия, психотерапевтическая работа с родителями и семьей в целом. При инвалидизирующих вариантах поврежденного развития психотерапевтической работе должно быть уделено преимущественное значение.

При неблагоприятных ситуациях развития детей этой категории (неадекватном лечении, несвоевременной развивающей и коррекционной помощи, неадекватном типе образовательного учреждения, социальных условиях развития в целом) вероятен неблагоприятный прогноз развития. Так, например, ребенок, имеющий по данным параклинических исследований (в первую очередь, электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) наличие очаговой эпилептической активности, будет по своему состоянию «девиировать» в группу «диффузно поврежденного развития» со всеми вытекающими отсюда последствиями.

В всех случаях поврежденного развития должен выставляться неврологический диагноз, отражающий характер поражения или заболевания нервной системы и/или органов чувств.

Несомненно, что ведущим специалистом при данном типе развития следует считать специалиста медицинского профиля (невролога, психиатра, врача восстановительного лечения). Вторым по значению – является учитель-дефектолог соответствующего профиля.

Наиболее типичными среди феноменологических проявлений, характерными для диффузно поврежденного развития являются, в первую очередь, изменения операционально-технических характеристик психической деятельности разной степени выраженности. Выраженность этих проявлений находятся в прямой зависимости от ранее перечисленных факторов. Эти особенности проявляются в грубых колебаниях работоспособности, общем ее снижении вплоть до невозможности организации продуктивной деятельности, резким снижением темпа психической деятельности, его неравномерности, так и в неравномерности (колебаниях) психического тонуса.

Как правило, при этом варианте развития регуляторные функции оказываются выражено поврежденными, что проявляется не только в трудностях регуляции собственной психической активности, как на познавательном, так и на аффективном уровне, но и собственно трудностями программирования и контроля деятельности в целом.

Показатели критичности, адекватности, обучаемости в случаях выраженных, мало компенсированных повреждений будут значительно снижены.

После перенесенного повреждения или заболевания с точки зрения развития познавательных процессов наблюдается не только грубое изменение операциональных характеристик деятельности, но и, в тяжелых случаях, распад отдельных уже сформированных функциональных систем и процессов вплоть до органической деменции, в сочетании с грубым недоразвитием еще не сформировавшихся. При более мягких вариантах отмечается снижение темпа формирования высших психических функций наряду с частым сопровождением развития ребенка инертностью психической деятельности в целом.

В этом же ключе отмечаются и особенности эмоционально-личностного и мотивационно-волевого развития: с одной стороны можно говорить о значительной эмоциональной инертности, вязкости, с другой – об эмоциональной лабильности нестойкости аффекта, наличии значительных колебаний настроения и аффективного тонуса в целом. Достаточно часто в подростковом возрасте на фоне подобной эмоциональной лабильности может возникнуть формирование дисгармонических черт личности и, при неблагоприятных условиях девиация развития в сторону стойкой дисгармонии.

Аналогично предыдущему варианту поврежденного развития, в первую очередь, необходимо адекватная система лечебных, режимных и восстановительных мероприятий. В дальнейшем, как только что было показано, приоритет психологической коррекционной работы лежит в сфере формирования произвольной регуляции, формировании программирующих и контрольных функций. Однако в неярко выраженных случаях порой бывает достаточно просто выполнение режимных мероприятий, заключающихся в снижении объемов и учебных и прочих нагрузок, учете особенностей работоспособности и возможного темпа деятельности, адекватного отношения к эмоциональным перепадам. В этом случае роль психолога чрезвычайно возрастает не как специалиста по коррекционной работе, а как координатора и психотерапевта в осуществлении взаимопонимания и взаимодействии родителей и педагогов, пониманию и теми и другими специфики состояния ребенка.

Прогноз дальнейшего развития ребенка, в большинстве случаев в целом менее благоприятен, чем при локально поврежденном развитии, но чрезвычайно разнообразен, и зависит об огромного числа факторов, в том числе и компенсаторных возможностей ребенка. Поэтому возможна как практически полная компенсация повреждения, так и «выход» в органическую (в том числе эпилептическую) деменцию в наиболее тяжелых случаях. Прогноз, в первую очередь, будет определяться интенсивностью повреждающего воздействия, его длительностью, адекватностью (а иногда и просто самой возможностью) лечебных мероприятий, так и собственными ресурсными и компенсаторными возможностями ребенка.

Огромную роль, естественно, будет играть и социальные условия развития, как один из определяющих факторов компенсации. В качестве примера можно привести отсутствие адекватных лечебных мероприятий как при несоответствии медицинского оборудования или врачебной квалификации состоянию ребенка в нужный момент, так и при попустительстве родителей, недооценки ими возможных последствий.

Как правило, в этих случаях ставится соответствующий неврологический диагноз. В связи с разнообразием тяжести состояния и прогноза развития ребенка как в неврологическом, так и в психолого-педагогическом плане ведущим специалистом остается медицинский работник (профильный специалист) и педагог-дефектолог. Психолог чаще всего является вспомогательным специалистом, способствующим адаптации ребенка и семьи в целом.