Развитие ребенка при фку

Фенилкетонурия у детей относится к редким генетическим патологиям, в основе которой лежит ферментная недостаточность, в частности, невозможность печени усваивать фенилаланин. Вещество поступает в организм вместе с пищей, именно поэтому основным направлением терапии является пожизненная коррекция питания. Неспособность утилизировать фенилаланин в организме приводит к его накоплению в составе крови, отравлению нервной системы и гибели важных нейронов головного мозга. Другое название заболевания – это фенилпировиноградная олигофрения, что объясняет развитие характерной симптоматики. При своевременном выявлении и пожизненном соблюдении лечебного питания ребенок вырастает полноценной личностью с устойчивой психосоматической картиной.

Фенилкетонурия у детей — наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена в 12 хромосоме

Механизм формирования

Фенилкетонурия у детей (ФЛК) – наследственно обусловленная болезнь, связанная с нарушением синтеза, распада и эвакуации продуктов аминокислотного обмена из организма, а именно — преобразованием фенилаланина до тирозина. Таким образом, происходит накопление тех веществ, которых в организме быть не должно – ортофенилацитата, фенилмолочной и фенилпировиноградной кислот, фенилэтиламина. Высокие концентрации этих веществ, подобно яду влияют на организм, приводя к следующим состояниям:

нарушению жирового обмена в головном мозге;
гибели нейромедиаторов, которые передают импульсы между мозговыми клетками;
общей интоксикации.

Мишенью при фенилкетонурии является нервная система, поэтому интоксикация приводит к выраженному снижению интеллекта и умственной отсталости — олигофрении.

Заболевание возникает, если носителем мутантного гена являются оба родителя. При этом они могут сами не болеть патологическим синдромом. Риск мутации у ребенка в таком случае достигает 25-30%.

Основные виды

Клиницисты выделяют 3 основных типа патологического состояния у детей:

I тип. Составляет 95% всех случаев детской фенилкетонурии, обусловлен нарушением синтеза фениланин-4-гидроксилазы.
II тип. Состояние характеризуется невозможностью выработки фермента дигидроптеридинредуктазы. Возникает в 1-3% среди пациентов с ФЛК. Лечение затруднено, а при его отсутствии наблюдается высокая летальность детей уже в 2-3 года.
III тип. На фоне патологии наблюдается нарушение синтеза еще одного фермента — тетрагидробиоптерина. Редкая разновидность.

Существуют еще несколько типов заболевания, но они составляют всего 0,1-0,5% от общего числа выявленных случаев.

Причины

Фенилкетонурия характеризуется аутосомно-рецессивным путем наследования. При появлении характерных признаков болезни говорят о мутации гена, который напрямую отвечает за выработку фенилаланина и 12 хромосомы. Отсутствие прямых признаков указывает на развитие ФЛК 2 и 3 типов.

Спровоцировать заболевание способны геномные мутации вблизи 12 хромосомы, перенесенный родителями полиомиелит в раннем детстве, браки между близкими родственниками, системный токсический фактор (например, радиация), муковисцидоз в анамнезе. Повреждение гена может носить спонтанный характер.

Симптомы

Питание — важное условие для поддержания адекватного качества жизни

Сразу после рождения ребенка симптоматический комплекс не выражен или не проявляется вовсе. Первые признаки наблюдаются спустя 2-3 недели или месяц после рождения малыша.

В первые несколько недель жизни заболевание не дает о себе знать, а дети не отличаются от своих сверстников. Начальные признаки нарушения возникают позднее. Среди клинических проявлений у новорожденных выделяют судороги, повышенный мышечный тонус, апатичность, обильные срыгивания, рвоту.

Наиболее характерными для фенилкетонурии считаются следующие поздние признаки:

заметная и нарастающая умственная отсталость (малыш не интересуется окружающим миром, не узнает окружающих, в позднем возрасте отсутствует способность к обучению, а полученные навыки быстро утрачиваются);
неприятный запах от кожи (у больных фенилкетонурией наблюдается характерный запах плесени от кожных покровов);
дерматологические заболевания;
поздний рост молочных зубов;
заметное отставание в физическом развитии.

Дети с ФЛК имеют типичную внешность: кожа без пигментации, бледная, глаза и волосы светлые из-за нарушения выработки меланина. Нередко наблюдаются бесконтрольные телодвижения, как при ДЦП.

Диагностика

Фенилкетонурия является областью исследования генетиков, психиатров, невропатологов и гепатологов. Окончательный диагноз ставят на основании следующих данных:

обнаружение в крови фенилаланина в количестве более 900 мгмоль/л;
положительный результат пробы Феллинга;
присутствие в крови фенилмолочной, фенилуксусной или фенилпировиноградной кислоты.

Важными критериями диагностики фенилкетонурии у детей являются жалобы родителей на нетипичное поведение, задержку психофизического развития ребенка, прочие частые при ФЛК симптомы.

Высокой достоверностью обладает ранняя диагностика заболевания, еще в период внутриутробного развития плода. Сегодня каждая женщина, наблюдающаяся у гинеколога по поводу беременности, проходит ряд скрининговых обследований, в том числе и на фенилкетонурию.

Лечение

Лечение фенилкетонурии только консервативное. Оно направлено на стабилизацию метаболических процессов, купирование симптомов, предупреждение олигофрении и других психических расстройств личности. Обязательно назначаются витаминные комплексы, минеральные соединения, лечебная гимнастика, массаж, иглорефлексотерапия.

По показаниям обязателен прием ноотропных, противосудорожных или антиконвульсивных препаратов. При необходимости ребенок наблюдается у дефектолога, логопеда, проводится регулярный анализ крови и электроэнцефалограмма.

Важную роль в терапии фенилкетонурии играет лечебное питание. Учитывая, что фенилаланин проникает в организм с пищей, то коррекция состояния предполагает правильную диету. Основу рациона составляют фрукты, овощи, аминокислотные смеси, гидролизаты. Расширение рациона допустимо только после совершеннолетия, когда наблюдается терпимость организма к фенилаланину.

Особенности питания

Признаки заболевания носят неврологический характер, определяют умственно-физические критерии развития ребенка

Вопрос диеты встает остро уже с самого рождения ребенка. С каждым месяцем при отсутствии терапии и корректирующей диеты наблюдается снижение интеллекта на 3-4 балла по шкале IQ. При уровне фенилаланина в крови до 6% от нормы питание не корректируют. При превышении показателей переходят на безбелковые смеси. Прикорм начинают с овощей, фруктов и соков на их основе. Позже вводят фруктовое пюре из груш, яблок, слив, овощное пюре.

Далее в рацион вводят безмолочные каши, низкобелковые смеси, безбелковый хлеб. Лечебная диета носит пожизненный характер, однако небольшие погрешности допустимы по достижении ребенком совершеннолетия.

Диета при фенилкетонурии исключает следующие продукты:

птицу, мясо, бульоны на их основе;
молочные продукты и продукцию на основе молока, включая грудное молоко;
любую рыбу.

По мере взросления количество суточного белка ребенку увеличивают, но постоянно наблюдают за содержанием фенилаланина в крови. Питание строго контролируют, меню составляют в соответствии с данными энцефалографии, анализа крови. Наряду с повышением суточного белка снижают количество жиров и углеводов. При необходимости получения клинических рекомендаций по поводу лечебного рациона можно обратиться к врачу-гастроэнтерологу, диетологу.

При отмене или несоблюдении правил лечебного питания наблюдается возобновление типичной симптоматики даже на фоне медикаментозной терапии, нарастание умственной отсталости. Диета направлена на поддержание лабораторных показателей в норме, чтобы исключить необратимые изменения в головном мозге.

Осложнения и прогноз

При несоблюдении корректного рациона прогноз по заболеванию крайне неблагоприятный. Ребенок становится умственно отсталым, инвалидом уже через несколько лет. При начале терапии спустя пару лет после рождения могут наблюдаться остаточные расстройства психики, связанные с гибелью клеток головного мозга. Родителям важно соблюдать все клинические рекомендации, объяснять подросшему ребенку опасность несоблюдения диеты.

Массовый скрининг на фенилкетонурию помогает родителям и врачам выстроить адекватную, своевременную тактику ведения больного ребенка, обеспечив ему благоприятные прогнозы по развитию в будущем.

Читайте также: микроцефалия у детей

Источник

Распространённость заболевания

Частота данного заболевания в разных странах отличается в разы. Так, в России рождается один больной малыш на 10 тысяч новорождённых. Этот показатель в некоторых регионах Великобритании в два раза выше – 1:5000. На Африканском же континенте дети почти не болеют фенилкетонурией. Также известно, что количество девочек среди всех больных практически вдвое превышает количество мальчиков.

Среди всех наследственных болезней фенилкетонурия является почти единственной, которую полностью удаётся нейтрализовать. На сегодняшний день такого ребёнка можно вырастить абсолютно здоровым.

Исторические данные

Открытие данного заболевания связывают с именем Ивара Асбьёрна Фёллинга — норвежского врача, в 1934 году описавшего гиперфенилаланинемию, которую он ассоциировал с задержкой умственного развития. В честь открывателя патология также известна в Норвегии под названием «болезни Фёллинга».

Впервые успешное лечение было разработано и проведено в начале 50-х годов XX века группой медиков в Бирмингемском детском госпитале в Англии под руководством Хорста Биккеля. Но настоящий успех пришёл лишь после широкого применения так называемого метода Гатри, разработанного и внедрённого в 1958 — 1961 гг. (ранняя диагностика ФКУ по высокому содержанию фенилаланина в крови у новорождённых детей).

Со временем в диагностике и лечении данного заболевания стало ясно, что за него «отвечает» единственный ген — ген фенилаланингидроксилазы. Кроме того, описаны и выделены атипичные формы болезни, разработаны новые способы лечения, в ближайшей перспективе — генотерапия.

Каковы причины фенилкетонурии?

В 98% всех случаев фенилкетонурии в её основе лежит генетический дефект, а именно мутация гена XII хромосомы, который кодирует количество фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, отвечающего за превращение аминокислоты фенилаланина в клетках печени в тирозин. В результате снижается количество фермента, что приводит к накоплению аминокислоты и продуктов её промежуточного обмена в тканях.

Вследствие побочных путей обмена фенилаланин превращается в вещества, которых в организме не должно быть в норме: фенилмолочную и фенилпировиноградную кислоты, ортофенилацетат и фенилэтиламин. Они накапливаются в крови больного и оказывают комплексное действие:

вызывают дефицит нейромедиаторов, передающих между клетками нервной системы нервный импульс;
нарушают процессы жирового обмена в головном мозге;
отравляют мозг, оказывая токсическое действие.

Это вызывает необратимое снижение интеллекта. У такого ребёнка достаточно быстро развивается олигофрения.

Остальные 2% случаев заболевания связаны с другими генетическими нарушениями и зависят от концентрации иных ферментов (дигидроптеридинредуктазы и др.). Для них характерны те же самые клинические проявления, однако они не поддаются лечению диетой.

Разновидности фенилкетонурии

Выделяют две формы заболевания:

Классическая. В данном случае фенилкетонурия является рецессивным признаком. Она встречается у одного ребёнка примерно на десять тысяч здоровых детей. Если не принимать никаких мер, то больной человек едва ли доживёт и до тридцати лет.
Вариативная. Она не передаётся по наследству, а вызывает её генетическая мутация. Течение заболевания в этом случае более тяжёлое, а ранняя смертность прогнозируется почти со стопроцентной вероятностью.

В зависимости от дефекта гена, который блокирует определённый фермент, принято выделять три типа патологии:

Фенилкетонурия I типа (классическая). Вызывается генетической мутацией, которая нарушает выработку в печени фермента фенилаланингидроксилазы и превращение фенилаланина в тирозин. В 98% всех случаев заболевания диагностируется именно она.
Фенилкетонурия II типа характеризуется генетическим дефектом, вызывающим дефицит фермента дигидробиоптеринредуктазы. В результате нарушается активность органического соединения, которое необходимо для преобразования фенилаланина. Кроме того, наблюдается также пониженное содержание витамина В9 в сыворотке крови и в спинномозговой жидкости, а он необходим для утилизации аминокислот. У больных отмечаются судороги и умственная отсталость. Смертность от данного типа болезни может наступать в двух- трёхлетнем возрасте.
Фенилкетонурия III типа провоцируется дефицитом катализатора, нужного для синтеза тетрагидробиоптерина, который необходим для превращения фенилаланина в тирозин. Вследствие этого происходит уменьшение объёмов головного мозга, что приводит к умственной отсталости.

Существует также так называемая примаптеринурия – это атипичное течение болезни, которое возникает при лёгкой форме гиперфенилаланинемии. В настоящее время ферментный дефект этого вида фенилкетонурии не выяснен. Однако данная форма патологии характеризуется высоким количеством в моче примаптерина и его производных, при этом содержание в спинномозговой жидкости нейромедиаторных метаболитов не отклоняется от нормы.

Ещё выделяют материнскую фенилкетонурию, которая наблюдается у потомства женщин с данной патологией, не соблюдающих специальную диету. Механизм развития этой формы заболевания не изучен до конца, но известно, что без регулярного контроля уровня фенилаланина у новорождённых детей выявляется ряд патологических изменений:

недостаточный вес головного мозга;
недоразвитие белого вещества;
вентрикуломегалия (увеличение размеров желудочков мозга).

Фенилкетонурия у детей этого типа провоцирует хроническую интоксикацию у плода и приводит к умственной отсталости.

Клинические признаки фенилкетонурии

Ребёнок с фенилкетонурией внешне рождается совершенно здоровым, то есть не отличается ничем от других детей. В дальнейшем, с поступлением в организм пищи, начинается попадание белка, а, значит, и аминокислоты фенилаланина. Последняя постепенно накапливается, и, как правило, уже примерно к двум месяцам жизни малыша появляются первые симптомы заболевания: беспокойство или вялость, срыгивания, изменения мышечного тонуса, отсутствие интереса к окружающему миру. Иногда срыгивания настолько обильные и частые, что может возникать подозрение на какую-либо патологию желудочно-кишечного тракта. Ребёнок из-за этого плохо набирает в весе.

Приблизительно к четырём-шести месяцам становится заметной задержка психического развития. Малыш не узнаёт родителей, не реагирует на звук, не следит за игрушкой. Чем дольше длится поступление в организм фенилаланина с едой, тем выраженнее нарушения. Резко задерживается развитие речи. Словарный запас иногда может ограничиваться лишь несколькими словами. Если не будет начато своевременное лечение, то умственные нарушения к трём-четырём годам достигнут идиотии (наиболее тяжёлая степень умственной отсталости).

Особенностью фенилкетонурии является необратимость интеллектуальных и психических изменений. Таким образом, помочь таким деткам при позднем выявлении уже нельзя – они на всю жизнь остаются умственно отсталыми.

Также заметно отстаёт и физическое развитие: такие дети позже начинают переворачиваться, держать голову, сидеть. При становлении ходьбы они широко расставляют ножки, одновременно сгибая их в тазобедренных и коленных суставах. Походка у них покачивающаяся, мелкими шажками. Дети принимают так называемую «позу портного» в положении сидя — сгибают все конечности, поджимая ноги под себя. Объём головы обычно меньше нормы. Может наблюдаться выраженная микроцефалия.

Из иных неврологических симптомов возможны изменения мышечного тонуса, а также судороги. Эпилептические приступы, как правило, появляются примерно в возрасте полутора лет и приводят к прогрессированию умственных нарушений. У некоторых больных отмечаются непроизвольные движения в конечностях. В их движениях нет согласованности и плавности, нарушается равновесие.

Помимо ряда интеллектуальных и психических изменений для фенилкетонурии характерны следующие проявления:

специфический «мышиный» запах от ребёнка (он характерен только для фенилкетонурии и появляется из-за выделения через кожу и с мочой продуктов метаболизма фенилаланина: фенилуксусной, фенилмолочной, фенилпировиноградной кислот);
кожные проявления: шелушение, экзема, дерматиты (возникают по той же причине);
позднее прорезывание зубов (первые зубы у таких детей могут появиться после полутора лет, эмаль при этом недоразвита);
нарушение пигментации: обычно у таких детей голубые глаза, светлая кожа и волосы из-за снижения количества меланина;
вегетативные симптомы: повышенная потливость, пониженное артериальное давление, запоры;
нередко выявляются врождённые пороки сердца.

У взрослых возможно появление дрожания в конечностях, нарушений координации, судорожных припадков, ухудшения внимания и памяти, возникновение депрессии. Подобные симптомы обычно возникают при несоблюдении специализированной диеты.

У детей с фенилкетонурией бледная кожа, очень светлые волосы и голубые глаза.

Диагностика фенилкетонурии

В случае если имеется подозрение, что кто-то из родителей является носителем гена фенилкетонурии, то это можно определить при помощи генетической экспертизы в медико-генетических центрах.

Дефект ещё на этапе беременности может быть обнаружен в результате инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).

Неонатальный скрининг

После рождения всем новорождённым проводится так называемый неонатальный скрининг. Данная процедура является эффективным методом выявления самых распространённых наследственных заболеваний: адреногенитальный синдром, врождённый гипотиреоз, галактоземия, муковисцидоз и фенилкетонурия.

У каждого ребёнка в роддоме берут несколько капель крови из пяточки. Взятие образца проводят через три часа после кормления на четвёртый день жизни у доношенных детей и на седьмой день — у недоношенных. Кровь наносится на специальный тест-бланк, который затем отправляется в лабораторию, где и проводится генетическое исследование.

В случае если в данном анализе выявляют дефектный ген, то родителей с малышом приглашают для обследования в медико-генетический центр. С целью опровержения или подтверждения диагноза используются дополнительные исследования:

в сыворотке крови;
в сухом пятне крови;
копрограмма;
потовый тест;
ДНК-диагностика.

Для подтверждения фенилкетонурии определяется концентрация в крови фенилаланина и тирозина, активность печёночных ферментов (фенилаланингидроксилазы), проводится биохимическое исследование мочи с целью обнаружения кетоновых кислот, метаболитов катехоламинов и др.

Дополнительно используются электроэнцефалография (ЭЭГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, а также осмотр ребёнка детским неврологом.

Лечение фенилкетонурии

В нашей стране на сегодняшний день единственным эффективным способом лечения является диетотерапия. Однако атипичные формы фенилкетонурии требуют постоянного приёма тетерагидробиоптерина или же его заменителей.

Питание

Чтобы нервные клетки малыша не подвергались токсическому действию фенилаланина и его производных, необходимо из рациона полностью исключить животные белки. Если сделать это на первых неделях жизни, то мозг ребёнка останется абсолютно здоровым. Если же ограничивать белок начинать в более позднем возрасте, то удаётся несколько приостановить задержку развития, однако устранить изменения в нервных клетках и вернуть здоровье нервной системе уже не удастся.

Соблюдать диету необходимо до 16 — 18 лет. Это является обязательным условием. Также желательно и в дальнейшем контролировать количество потребляемых животных белков.

Нужно придерживаться строгих правил касаемо грудного вскармливания. Необходимо использовать для кормления только сцеженное грудное молоко и лишь в количестве, разрешённом для определённого возраста. Для этого есть специальные таблицы, в которых приведены нормы потребления фенилаланина, а также существуют формулы расчёта количества молока в день. Кормящей матери при этом нужно также придерживаться специальной диеты.

Докармливают малыша специальными смесями, которые в своём составе не содержат фенилаланина. Введение прикорма у таких детей начинают с ягодных и фруктовых соков. В качестве твёрдой пищи ребёнку предлагают овощные пюре. Используют безбелковые крупы, а также безмолочные каши на основе кукурузной или рисовой муки.

Из меню детей дошкольного и школьного возраста исключают белковые продукты. Разрешены фрукты, овощи, растительные масла, изделия из крахмала.

При составлении рациона нужно строго соблюдать возрастные нормы фенилаланина:

Возраст	Суточное количество фенилаланина (мг/кг)
менее 2 мес.	60
2 — 3 мес.	60 — 55
3 — 6 мес.	55 — 45
6 — 12 мес.	45 — 35
1 — 1,5 года	35 — 30
1,5 — 3 года	30 — 25
3 — 6 лет	25 — 15
старше 6 лет	15 — 10

Также назначают витаминно-минеральные комплексы. Необходимо, чтобы ребёнок в нормальном количестве получал витамины B1, В6, С, фолиевую кислоту, кальций, железо и магний. Количество потребляемых калорий должно быть на 30% увеличено по сравнению с возрастной нормой.

Выделяют три группы натуральных продуктов, в основе которых лежит количество содержащегося в них фенилаланина.

Красный список – это продукты, которые полностью необходимо исключить из рациона: все виды мяса и рыбы, морепродукты, колбасные изделия, яйца, творог, сыры, хлеб и хлебобулочные изделия, орехи, крупы и хлопья, кондитерские изделия, продукты из сои.
Оранжевый список – продукты, которые под строгим контролем разрешены в небольших количествах: молочные продукты, овощи (картофель, капуста), овощные консервы, рис и кукуруза.
Зелёный список – продукты, которые могут употребляться без каких-либо ограничений: овощи, фрукты, зелень, ягоды, крахмал, сахар, мёд, растительное и сливочное масло, топлёный жир.

Ещё две группы продуктов выпускает промышленность:

готовые пюре на основе фруктов для детского питания;
низкобелковые искусственные продукты для диетического питания (печенье, макароны, хлеб).

Родителям важно уметь правильно составлять диету и рассчитывать необходимое количество фенилаланина. Для этого нужно под рукой иметь весы, которые позволяют взвешивать до десятой доли грамма.

Прогноз

Проведение неонатального скрининга позволяет предотвратить серьёзные нарушения функции печени и повреждения нервной системы. При раннем назначении специальной диеты прогноз развития детей достаточно хороший. Однако стоит помнить, что при поздно начатом лечении в отношении умственного и психического развития ребёнка прогноз неблагоприятный.

Заключение

С целью оценки вероятности рождения малыша с фенилкетонурией должны пройти предварительное генетическое консультирование супружеские пары, уже имеющие такого ребёнка в семье, состоящие в родственном браке или имеющие родственников с фенилкетонурией. А женщины с этим заболеванием обязаны соблюдать строгую диету до и во время беременности.

По окончании университета прошла интернатуру по направлению «Неонатология» в СамГМУ. После завершения профессиональной подготовки, и по настоящее время, работаю врачом-неонатологом в ГУЗ Городская клиническая больница №1 (Перинатальный центр) г. Ульяновск.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…

Источник