Предречевой период развития ребенка

Звукопроизношение. О произносительной стороне речи ребенка можно судить лишь тогда, когда у него накопится значительный запас слов. Время и порядок появления звуков у разных детей неодинаковы. На третьем году жизни ребенок имеет право на неправильное звукопроизношение. Так, свистящие звуки (С, З, З’, Ц), шипящие (Ш, Ж, Ч, Щ) и сонорные (Р, Р’, Л) он обычно пропускает или заменяет (С-С’; З-С’, В; Ц-Т’; Ш-С’, Т’; Ж-С’, Д’; Ч-Т’; Щ-Т’; Р-Л’; Р’-Л’; Л-Л’).

ВЛИЯНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ФОРМИРОВАНИЕ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

Перинатальная патология ЦНС имеет важное значение в возникновении речевых нарушений у детей. Это обусловлено тем, что именно в перинатальном периоде происходят наиболее важные события, оказывающие прямое и опосредованное влияние на процессы структурной и функциональной организации ЦНС. Перинатальный период включает в себя период развития плода от 28 недели внутриутробного развития и первые 7 дней постнатальной жизни (период ранней адаптации). Среди многообразия патологических состояний перинатального периода наиболее значимыми причинами приводящими к нарушению нормального хода развития развивающегося головного мозга согласно положениям 10 МКБ и Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (РАСПМ,2000г.) относят прежде всего:

     1. Церебральную гипоксию-ишемию.

Родовую травму ЦНС.

Инфекции ЦНС.

Системные дисметаболические и токсико-метаболические нарушения.

Выраженность возникающих при этом нарушений отличается вариабельностью. Кроме того, решающее значение оказывают и такие показатели как длительность и интенсивность воздействия тех или иных патологических факторов. Патогенетические механизмы церебральных повреждений при инфекционных, токсико-метаболических и гипоксически-ишемических воздействиях в целом схожи и в конечном итоге приводят к аноксии и гибели клеток нервной ткани. Каких-либо неврологических и речевых нарушений специфичных для последствий влияния отдельных факторов перинатального повреждения у детей не выявляется, поэтому перинатальные гипоксически-ишемичские церебральные поражения могут быть взяты в качестве универсальной модели для развития последствий неврологических и речевых расстройств. 

Мозг новорожденных менее чувствителен к гипоксии, чем мозг взрослого человека. Повышенная устойчивость развивающегося головного мозга к гипоксии связана с его относительно более низкими энергетическими потребностями по сравнению с мозгом взрослого человека, которые практически полностью покрываются за счет анаэробных путей получения энергии. Существуют значительные анатомические различия в архитектонике и морфологии развивающихся церебральных сосудов, находящихся на той или иной стадии внутриутробного развития. Эти анатомические особенности определяют специфичность зон повреждения головного мозга у доношенных и недоношенных новорожденных, что в дальнейшем проявляется различными неврологическими нарушениями, включая речевые.

У недоношенных детей (рожденных при сроке гестации менее 35 нед.) гипоксемия приводит к селективному (избирательному) повышению кровотока в стволе головного мозга и перивентрикулярных областях белого вещества, в то время как кровоток в полушариях снижается. У доношенных детей, при поддержании системного АД на нормальном уровне, гипоксемия вызывает усиление кровотока во всех областях мозга, но более всего в области ствола и глубоких отделов больших полушарий. Нарушение кровоснабжения мозга повышает вероятность его ишемического поражения в наиболее ранимых областях, которыми являются зоны пограничного или коллатерального кровоснабжения бассейнов магистральных мозговых артерий, причем расположение этих зон различно, и зависит от гестационного возраста. У новорожденных выделяют следующие тяжелые формы гипоксически-ишемических повреждений головного мозга: селективный нейрональный некроз, субкортикальные лейкомаляции (парасагиттальный некроз), периветрикулярные лейкомаляции, ишемическое поражение базальных ганглиев (status marmoratus), ишемические повреждения мозжечка и ствола головного мозга.

Избирательный (селективный) нейрональный некроз (СНН) относится к вариантам диффузного поражения головного мозга, когда в патологический процесс вовлекаются практически все его отделы. Наиболее часто последствиями данного поражения являются атрофические изменения, выявляемые в области лобных и височных отделов головного мозга. К более редким его последствиям относятся атрофические процессы, захватывающие мозжечок или ствол головного мозга. 

Клинически данный вид гипопоксически-ишемического поражения проявляется в виде тяжелых форм как двигательных, так и психических, речевых (алалия) расстройств. Фокальные (очаговые) гипоксически-ишемические формы поражения головного мозга в основном достаточно редко наблюдаются у новорожденных (в основном у доношенных).

Парасагиттальные некрозы или субкортикальные лейкомаляции (СКЛ). Участки ишемического поражения при СКЛ локализуются в зонах пограничного кровоснабжения между бассейнами передних, средних и задних мозговых артерий. Фокальные (очаговые) кортикальные и субкортикальные некрозы ишемического характера наиболее типичны для доношенных новорожденных. По стадийности и исходам данные патологические процессы напоминают ПВЛ.

 В дальнейшем у данного контингента детей развиваются тяжелые формы ДЦП, часто сопровождающиеся грубыми интеллектуальными, психическими и речевыми расстройствами (алалия).

Перивентрикулярная лейкомаляция(ПВЛ)(ишемический инсульт) — перивентрикулярное размягчение белого вещества головного мозга является характерным повреждением для недоношенных детей. Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) представляет собой вызванный ишемией процесс некротизации белого вещества преимущественно в верхне-латеральных областях вокруг боковых желудочков мозга. Наиболее характерна ПВЛ для недоношенных новорожденных 32 — 35 недель гестации.

Последствиями данного вида повреждения является вовлечение в патологический процесс моторных и сенсорных нервных проводников, что клинически проявляется формированием спастических форм церебрального паралича, нарушениями функций зрительного и слухового анализаторов, отклонениями в интеллектуальном развитии. 

Поражение базальных ганглиев (status marmoratus) достаточно редкий вариант последствий тяжелого гипоксически-ишемического воздействия, Поражения базальных ганглиев и зрительных бугров могут комбинироваться с общей симптоматикой тяжелого гипоксически-ишемического процесса или могут иметь более изолированный характер. Для SM характерна триада структурных изменений – гибель нервных клеток, глиоз и патологическая гипермиелинизация (миелинизирутся как отростки нейронов, так и отростки астроцитов). Это обуславливает специфический «мраморный» рисунок базальных ганглиев, выявляемый на НСГ на второй неделе постнатальной жизни. В развитии SM основная роль принадлежит глутамат-индуцированной цитотоксичности и избыточному накоплению свободных радикалов оказывающие деструктивное воздействие на базальные ганглии.

Изолированный тип патологического процесса более характерен для поражений зрительных бугров, особенно часто их латеральных ядер.

Клинически данные нарушения проявляются у детей первого года жизни гиперкинетическими расстройствами, (дискинетическими формами) ДЦП, и соответствующими гиперкинетическими речевыми нарушениями (органические формы заикания, скандированная речь).

Фокальные гипоксически-ишемические поражения головного мозга характеризуются преимущественно ограниченными или очаговыми изменениями в веществе головного мозга. Фокальные очаги обычно локализуются в регионах анастомозов основных сосудистых бассейнов (передняя, средняя и задняя мозговые артерии), а так же в тех регионах мозга, которые отличаются относительно большей зрелостью и большей метаболической и функциональной активностью по сравнению с другими отделами мозга новорожденного.

Таблица 2.

Доречевому периоду развития, который длится от рождения и до конца первого года жизни ребенка, отводят особое место. С самого рождения дети включаются в процесс общения, первоначально используя невербальные способы коммуникации, а затем — речь. Овладение языком является трудным, но естественным процессом.

На протяжении первого года жизни последовательно сменяются стадии рефлекторных фонаций (плачей), гуления, лепета, пределов и первых слов. Звуковое развитие ребенка в этот период обусловлено генетически детерминированными процессами созревания мозговых структур, анатомических изменений артикуляторных органов и социальным окружением ребенка. Взаимодействие ребенка с матерью имеет первостепенное значение для его раннего речевого развития.

Вокальный тракт новорожденного по своему строению больше похож на тракт человекоподобных приматов, чем на речевой тракт взрослых (рис. 12.2).

Рис. 12.2. Вокальные тракты взрослого (а) и ребенка (б)

(по: Kent, 1992)

Отличия заключаются в более коротком тракте (7—9 см) по сравнению с трактом взрослых (17 см), менее выраженном его изгибе, высоком расположении гортани и надгортанника. Носовые полости у новорожденного недоразвиты, глотка расположена вертикально, более узкая и меньшего объема, чем у взрослого; гортань имеет воронкообразную форму, расположена выше, чем у взрослых. Голосовая щель узкая, голосовые складки короче и менее эластичны, чем у взрослых. Эластичные элементы голосовых складок окончательно формируются не ранее 15 лет. Ротовая полость новорожденного и грудного ребенка обладает всеми анатомическими структурами, но взаимоотношение различных ее частей отлично от соответствующих пропорций у взрослого. Язык младенца непропорционально большой, занимает почти всю ротовую полость, сильно смещен кпереди по сравнению с его местоположением у взрослых. Такое расположение языка позволяет производить им движения по направлению назад и вверх.

Первой и основной звуковой реакцией новорожденного ребенка является крик. Крик новорожденного — безусловно-рефлекторная реакция на действие раздражителей. У здорового ребенка крик громкий, чистый, с коротким вдохом и удлиненным выдохом. Характер вокализации зависит от дыхания во время фонации и особенностей дыхательной системы. Считается, что здоровые новорожденные никогда не кричат долго и беспричинно.

Вокализации младенцев первых дней жизни описывают как крики, плачи и специфические физиологические звуки (чихание и кашель).

Определения

Крики — это серии звуков, продуцируемые в состоянии дискомфорта, вызванного голодом, болью или временным отсутствием родителей.

Плач выполняет функцию приспособления к окружающей среде и подчинения ее своим нуждам. Многие исследователи считают плач и крик синонимами и описывают как основной звуковой сигнал младенцев на ранних этапах доречевого периода развития.

Отдельно выделяют вокализацию хныканья, которая продуцируется в состоянии дискомфорта «меньшей степени» по сравнению с криком. Наряду с криками дискомфорта к концу 1-го — началу 2-го месяца жизни по интонационным характеристикам и мелодике выделяют звуки удовольствия и комфортные звуки. Многие из первичных звуков к году пропадают. Но их «произнесение» способствует освоению моторных координаций между дыхательной и артикуляционной мускулатурой и развитию обратной связи между артикуляторными движениями и слуховым восприятием.

Плач новорожденных описывают как варианты различных звуков, напоминающих по звучанию гласные [а], [о], [э], [ы]. В первые месяцы жизни в крике преобладают звуки, имеющие носовой оттенок. У здоровых детей выделяют несколько типов плача: простой, гортанный скрипучий, мелодичный скулящий.

Важно отметить

Установлено, что скулящие звуки характерны для патологических состояний (болей разной этиологии, детского церебрального паралича, нарушения деятельности кардиореспираториой системы). Уже на самых ранних этапах развития ребенка возможно определение его состояния но разному звучанию плача. Так, отмечаются различия в криках новорожденных здоровых младенцев и младенцев с родовыми травмами. Встречаются описания плача и крика детей и их приуроченности к тому или иному заболеванию или функциональному нарушению. Педиатры указывают, что слабый, писклявый крик новорожденного или его полное отсутствие заставляет думать об общей слабости ребенка при недоношенности или о значительной родовой травме. Монотонный крик, прерываемый отдельными, более резкими вскрикиваниями, наблюдается при нарастании внутричерепного давления при менингите и энцефалите. Хриплый плач, переходящий в тяжелых случаях в афонию, указывает на поражение гортани в области голосовых складок. При аденоидах, хроническом насморке и тонзиллитах отмечают «носовой оттенок голоса».

Известно, что функциональное состояние здорового ребенка на 1-м году жизни полностью зависит от условий его содержания. Выявлено, что если новорожденные имели контакт с матерью сразу после рождения и находились вместе с ней в течение всего периода пребывания в родильном доме, они плакали меньше, чем дети, у которых время контакта с матерью было ограничено.

Функция младенческого плача состоит в актуализации взаимоотношений «мать — дитя». Уже на самых ранних этапах развития «акустическое» поведение ребенка во многом зависит от присутствия в его окружении взрослого человека. Исследования поведения детей, воспитывающихся в доме малютки, показали, что дспривированные дети имеют психические отклонения и нарушения развития в большей степени, чем дети, живущие в семьях. В то же время у нормально развивающихся детей в вокальном развитии первого года выделяют несколько сменяющих друг друга стадий, каждая из которых характеризуется овладением ребенком новыми «речевыми» навыками.

Стадия рефлекторных фонаций (0—2 месяца) сменяется стадией гуления. Она характеризуется появлением большого числа гласноподобных звуков. Младенец комбинирует эти звуки, растягивает их, играет ритмом и высотой. Намеренное повторение, растягивание и обрывание звука младенцем, имитирующее устную речь, получило название итерации. Уже ко 2-му месяцу жизни младенцы начинают «произносить» согласноподобные звуки, а также щелкающие, булькающие, напоминающие хрюканье, и др.

С трехмесячного возраста начинаются значимые изменения конфигурации грудной клетки, во втором полугодии меняется характер дыхания, ребенок начинает контролировать подсвязочное давление. На 1-м году жизни ребенка начинает формироваться речевое дыхание, необходимое для реализации речевого акта. Оно отличается от обычного дыхания коротким вдохом, длительной паузой и следующим за ней длительным выдохом.

С четырех-пятимесячного возраста у ребенка появляются значимые изменения в анатомо-физиологической структуре его вокального тракта. Форма нёба постепенно приобретает куполообразную форму, вследствие чего увеличивается объем полости рта. Изгиб между трахеей и полостью глотки становится более выраженным, полость глотки увеличивается, язык приобретает подвижность. Эти изменения, связанные с разделением мягкого нёба и надгортанника, дифферепцировкой тканей в разных частях вокального тракта, способствуют появлению неназализованных вокализаций (звуков без носового тембра, ибо назализованные звуки образуются при выходе голоса при произнесении одновременно через рот и нос), более четкой координации артикуляционных движений при звукогенерации.

На 5-м месяце жизни ребенка усложняется интонационная структура вокализаций, увеличивается количество вокализаций со сложным мелодическим контуром, в отличие от предшествующих вокализаций с простым мелодическим контуром. Вокализации детей, начиная с пятимесячного возраста, содержат слоговые конструкции. Опускание гортани и возникновение протяженной глотки создает принципиально новую конфигурацию тракта. Он приобретает вид двухрезонаторной трубы с разными соотношениями глоточного и ротового резонаторов в зависимости от положения языка. Это эволюционное изменение определило преимущество homo sapiens перед неандертальцами. Сравнения речевых аппаратов у представителей разных рас не обнаружили существенных различий между ними.

С пяти-шестимесячного возраста ребенка стадия гуления переходит в стадию лепета, хотя такое деление достаточно условно. В этот период ребенок повторяет звуки, напоминающие по звучанию слоги [ма-ма], | па-па]. Он расширяет число произносимых звуков, добавляет согласиоподобные звуки (по звучанию они напоминают согласные, но не обладают их признаками), комбинирует звукосочетания. В лепете появляются интонации и звуковые сочетания, близкие к звучанию родного языка. Лепет, в котором младенец воспроизводит интонации и рисунок речи взрослого, назван экспрессивным жаргоном. Через эту стадию близкого к членораздельной речи лепета проходят младенцы во всех странах, она характерна для всех языковых групп.

В процессе лепета младенец учится произносить звуки родного языка. С одной стороны, лепет представляет собой форму коммуникации, взаимодействия с другими людьми, а с другой — может рассматриваться как познавательная активность, своего рода экспериментирование. В своем развитии лепет проходит несколько стадий: простой, канонический, слоговый, или словесный, и леиетные слова. Простой лепет появляется в возрасте от 5 до 6—7 месяцев — звукосочетания типа слогов, с более длительным произнесением гласного или согласного звука: [ба], [да], [та]. Слогоподобные звукосочетания еще очень нечетки.

В четырех-пятимесячном возрасте в строении голосового аппарата ребенка происходят значимые изменения. Появляется перегородка между полостями рта и носа, увеличивается в объеме полость рта, что создает условия для более разнообразных движений языком и четкой согласованности между различными структурами голосового аппарата при произнесении звука. С этого возраста в звуковых сигналах детей появляются первые слоги. Постепенно у ребенка формируется структура слога с ударным гласным на конце. Канонический лепет (от 7—8 до 11 месяцев) характеризуется повторением двух или более одинаковых слогов, например [ба-ба], [па-иа], [ба-ба-ба-6а-ба|. Для слогового или словесного, лепета (9 месяцев) характерно усложнение в артикуляционном плане звуковых комбинаций. Появляются сложные звукосочетания типа гласный — согласный — гласный, например, [аба, огу, ата], начинающиеся с гласного или согласного звука, например [бабаб], [татаб] и др.

Лепетное слово, или предслово (10—12 месяцев), образуется во время лепета при соединении двух одинаковых слогов. К концу года наряду с ле- петными словами появляются первые истинные слова. Дети продолжают пользоваться экспрессивным жаргоном даже после того, как начнут выговаривать первые слова. Истинное слово отличается от лепетного соответствием его звукоформы значению слова.

Продукция лепета и слов требует нейрональной активности в кортикальных областях (нижняя моторная кора и прилегающая нижняя префронтальная область), контролирующих лицо, артикуляционные движения и действия. При артикуляции происходит активация нейронов в слуховой системе, включая области в верхней височной доле. Выявлена специализация левого полушария во время произнесения лепета у пятимесячных детей, что свидетельствует в пользу латерализации речевой функции у людей с ранних этапов развития и подтверждает точку зрения о существовании мозговой функциональной асимметрии уже у новорожденного.

Новые слова влияют на характер лепета, а лепет, в свою очередь, влияет на предпочтение звуков, из которых ребенок исходит при включении новых слов в активную речь. Стадия лепета важна для языкового развития человека. Сравнение лепета слышащих и глухих детей показывает, что на ранних стадиях развития звучание лепета не имеет ярко выраженных отличий, но только у слышащих детей оно впоследствии приближается к звучанию слов родного языка. Глухие младенцы после полугола лепечут меньше, произносимые ими звукосочетания интонационно более бедно окрашены и содержат меньше звуков, чем у слышащих детей, поскольку именно с этого времени языковая продукция начинает облегчаться подкреплением со стороны взрослых. Лепет играет ключевую роль в научении ребенка употреблять те специфические звуки, которые преобладают в его языковом окружении.

Стадия лепета к концу первого года жизни ребенка переходит в стадию пределов, а затем и первых слов. К концу первого года жизни активный лексикон ребенка (количество слов, которые может произнести ребенок) может содержать до 10—15 слов.

На начальном этапе развития речи отсутствуют основные грамматические структуры, которые развиваются постепенно. Усвоение грамматических структур зависит от предшествующего когнитивного опыта ребенка.