Печень по курлову у ребенка 3 года

Диагностика заболеваний печени – это комплекс методов, которые включают в том числе перкуссию. Под этим термином подразумевается простукивание с определением границ и локализации органа. Процедура выполняется на первичном осмотре, до проведения УЗИ и анализа крови, для выявления ее явных патологий. Несмотря на то, что формула перкуссии печени была выведена ученым Курловым еще до изобретения более информативных исследований, он по-прежнему используется на практике.

Что такое перкуссия и с какой целью она выполняется?

Перкуссия печени по Курлову – это метод простукивания органа с целью определения его границ. Дело в том, что паренхиматозные органы при перкуссии создают тупой звук, а полые – более звонкий. Границы печени – это участки, на которых начинается зона притупления звука при их простукивании пальцами или специальным молоточком.

Существует два основных способа перкуссии внутренних органов:

• непосредственная – выполняется с помощью пальцев прямо по брюшной стенке;
• опосредованная – на исследуемый участок помещают плессиметр, в роли которого выступает металлическая пластина, при ее отсутствии можно подложить пальцы левой руки.

Опосредованная перкуссия более информативна. С ее помощью можно определить границы печени и исследовать состояние внутренних органов на глубине до 7 см. Размеры печени по Курлову определяются отдельно для взрослых и детей. Дело в том, что у взрослого вес печени составляет не более 3% от массы тела. У ребенка в норме этот показатель может достигать 7%, в связи с чем печень немного смещается в направлении вниз.

Методика перкуссии печени

Печень – это паренхиматозный орган, расположенный в правом подреберье. Первая методика основана на определении ее размеров. Для этого выполняется простукивание по определенным линиям, и участки, где начинается зона притупления, считаются границами печени. Всего выделяют 3 такие линии:

• срединно-ключичная – проходит вертикально через середину ключицы;
• окологрудинная – посередине между срединно-ключичной и грудинной, которая расположена вертикально по краям грудины;
• передняя подмышечная – вертикально вдоль переднего края подмышечной ямки.

Эти линии используются для определения верхней и нижней границ печени. Далее между крайними точками необходимо сделать замеры и сравнить результат с показателями нормы. Кроме того, учитывается также топография печени по отношению к другим внутренним органам, но для этих исследований простой перкуссии может быть недостаточно.

Определение размеров печени по Курлову

Размеры печени по Курлову определяются путем замера расстояния между ее крайними точками. Курлов выделяет 5 таких точек, которые расположены на крайних участках печени. В этих зонах должен прослушиваться переход на тупой звук при простукивании.

На рисунке изображены 5 основных точек, которые используются для определения границ печени, а также 3 ее размера

Основные точки, которые используются для изменения размеров печенки (границы тупости) и их нормальное расположение:

• первая (верхняя граница) – находится около нижнего края 5-го ребра по срединно-ключичной линии, определятся путем простукивания сверху вниз;
• вторая (нижняя граница тупого края) – распложена на уровне нижнего края реберной дуги либо на 1 см выше него, также по срединно-ключичной линии, ее можно обнаружить перкуссией снизу вверх;
• третья – на одной горизонтали с первой точкой, на передней срединной линии (определение этой точки затруднено из-за наличия в этой области грудины, поэтому ее считают постоянной величиной);
• четвертая – нижняя граница, в норме находится ниже мечевидного отростка грудины на 8 см;
• пятая – граница острого края, определяется путем перкуссии вдоль левой реберной дуги вдоль нее.

Эти точки представляют собой края печени. Если их соединить, можно получить представление о размерах органа и его локализации в брюшной полости. Методика определения размеров органа по Курлову основана на измерении расстояния между контрольными точками. Показатели нормы рассчитываются отдельно для взрослых и для детей.

Норма у взрослых

После определения основных перкуссионных точек необходимо сделать несколько замеров. Они называются размерами печени и представляют собой расстояние между ее краями. Существует 3 основных размера органа:

• первый – это расстояние между 1 и 2 точками;
• второй – между 2 и 3 точками;
• третий – между 3 и 4 точками.

Таблица размеров печени для взрослых в норме:

Результаты перкуссии могут быть недостаточно точными, по сравнению с инструментальными методами обследования. Наличие газа или жидкости в брюшной полости или в кишечнике существенно снижает вероятность получить достоверные данные.

Норма у детей

Норма размеров печени в детском возрасте отличается. Только к 8 годам строение печеночной паренхимы у детей начинает соответствовать взрослым нормам. В таблице указаны данные, которые считаются нормальными для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. Значения у школьников уже приближаются к взрослым показателям.

Для детей младше 3 лет обследование печени методом перкуссии не будет информативным. У новорожденных слабо выражено сегментарное строение органа, а его нижняя часть выступает за края реберной дуги. Пациентам, которые не достигли 7–8 лет, рекомендуется исследовать печень методом пальпации (ощупывания).

Расположение печени зависит не только от ее состояния, но и от локализации соседних органов

Методика пальпации печени

Пальпация печени – это еще один способ определить ее размеры. Цель обследования – ощутить при помощи пальцев рук, где находятся границы внутренних органов. Также можно определить их размер и консистенцию, степень сглаживания острых углов. В процессе обследования обращают внимания на ощущения пациента – наличие болезненных участков может указать на очаги воспаления или разрушения печеночной ткани.

Процедуру можно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ее суть сводится к тому, что на глубоком вдохе орган немного выступает за края реберной дуги. Его нижний край можно исследовать легкими пальпирующими движениями. В норме результаты обследования будут следующими:

• нижний край умеренно плотный, ровный, немного закруглен;
• граница органа находится на уровне края правой реберной дуги или выступает за ее пределы максимум на 1 см на вдохе;
• на выдохе у взрослого человека пропальпировать печень не удается;
• ощупывание не вызывает болезненных ощущений или дискомфорта.

Во время обследования пациенту следует сделать вдох, при этом расслабив мышцы брюшного пресса. Если печеночные границы можно ощупать и на выдохе, а пальпация сопровождается болезненными ощущениями, это говорит о необходимости дополнительных анализов.

Причины отклонения показателей от нормы

Размеры и границы печени по Курлову – это показатели, которые помогут определить многие ее патологии до проведения дополнительных исследований. Результаты исследований могут незначительно отличаться для каждого пациента, но все случаи отклонения от нормы нуждаются в дополнительном обследовании.

По результатам перкуссии можно предположить диагноз, если присутствуют и другие симптомы поражения печени. Воспаленный орган будет увеличиваться в размере, причинять боль и тяжесть в правом подреберье. Однако данные перкуссии могут указать и на более точные сведения о состоянии печени.

Заболевания гепатобилиарной системы характеризуются тем, что их редко удается обнаружить на начальных стадиях. Структурной единицей органа является печеночная долька, которая состоит из функциональных клеток, или гепатоцитов. В печеночной паренхиме нет нервных окончаний, поэтому повреждение ее клеток не сопровождается болевыми ощущениями. Боль появляется только тогда, когда воспаленная ткань растягивает печеночную капсулу, где болевые рецепторы присутствуют. По этой причине обследование печени методом перкуссии или пальпации будет информативным только на тех стадиях, которые проявляются клиническими признаками.

Перкуссия – это один из самых первых способов обследования внутренних органов. Несмотря на простоту метода и возможность выполнить процедуру без подручных средств, этим способом можно обнаружить самые основные патологии гепатобилиарного тракта. Однако благодаря наличию более информативных методов обследования и наличию специализированной техники, на основании перкуссии и пальпации окончательный диагноз не ставят. При подозрении на гепатит, гепатоз или другие отклонения больному назначают УЗИ брюшной полости, а по необходимости – КТ или МРТ.

Пальпация является востребованным направлением медицинской диагностики. Она основана на осязании, состояние отдельных участков тела человека оценивается посредством ощупывания. Этот вид обследования применяют как к поверхности тела и близким к ней участкам организма, так и к желудку, печени и другим внутренним органам.

Проводят исследования свойств органов и тканей, анализируя их местоположение, консистенцию, болезненность, размер и подвижность. Наиболее широко применяется пальпация по методам М.Г. Курлова и В.П. Образцова.

Пальпация и перкуссия

Пальпация, чьё название происходит от означающего ощупывание латинского слова palpatio, впервые упоминается в трудах древнегреческого врача Гиппократа. Нынешний этап популярности этого метода обследования берёт своё начало в Европе позднего XIX в., где пальпация распространилась благодаря работам таких специалистов из области медицины как В.П. Образцов, И. Шкода, Р. Лаэннек и других.

Пальпация по Курлову часто упоминается совместно с перкуссией, заключающейся в простукивании осматриваемого участка тела. Этот вид диагностики был изобретён в середине XVIII в. австрийским врачом Леопольдом Ауэнбруггером.

С помощью перкуссии можно оценить состояние печени и других внутренних органов, их положение и даже текущую функциональность на основании звука при простукивании. Для этого метода используют как руки, так и специальные медицинские инструменты.

Согласно популярной врачебной пословице, если стетоскоп хвалят за то, что он сближает врача с пациентом, то пальпация обеспечивает их контакт.

Диагностика посредством осязания при надавливании или движении ладонью либо пальцами ощупывающей руки делится на 2 категории:

Перкуссия как самостоятельное направление также может включать элементы пальпации. Оно делится на различные категории, основными из которых являются перкуссия посредственная и непосредственная, а также поверхностная и глубокая. При посредственной перкуссии удар наносится по плессиметру – прикладываемому к осматриваемому участку инструменту для прослушивания.

В качестве него может служить и рука. В непосредственной перкуссии удар наносится по самому участку. В поверхностной тихой перкуссии удар слабее, чем в громкой глубокой. Обе последних категории могут быть пальпаторными, если вместе с анализом звука при диагностике оценивают резистентность тканей, применяя осязание.

Печень и её размеры

Пальпация печени по Курлову позволяет оценить её состояние на основании её габаритов. Обычно масса этой железы составляет 2,5% от общего веса человека.

Вид пальпации

• желудка;
• почек и селезёнки;
• влагалища;
• кишечника;
• печени;
• прямой кишки;
• приёмы для других исследований.

Перкуссия как самостоятельное направление также может включать элементы пальпации. Оно делится на различные категории, основными из которых являются перкуссия посредственная и непосредственная, а также поверхностная и глубокая. При посредственной перкуссии удар наносится по плессиметру – прикладываемому к осматриваемому участку инструменту для прослушивания.

В качестве него может служить и рука. В непосредственной перкуссии удар наносится по самому участку. В поверхностной тихой перкуссии удар слабее, чем в громкой глубокой. Обе последних категории могут быть пальпаторными, если вместе с анализом звука при диагностике оценивают резистентность тканей, применяя осязание.

Печень и её размеры

Пальпация печени по Курлову позволяет оценить её состояние на основании её габаритов. Обычно масса этой железы составляет 2,5% от общего веса человека.

Существуют нормы для полного размера печени и её отдельных участков у взрослых и детей. При этом для здоровой характеристики могут быть приемлемы и отклонения, обусловленные телосложением или индивидуальными особенностями организма. Окончательное решение по результатам медосмотра выносит врач.

Причины отклонений размеров печени от нормы делятся на физиологические и патологические. Незначительные отклонения в 1-м случае свойственны обследующимся с крупным телосложением.

Во 2-м случае отклонения обусловлены заболеваниями, в число которых входят:

• наследственные патологии;
• сердечнососудистая недостаточность;
• болезни печени;
• заболевания крови.

Изменению габаритов печени часто сопутствуют ранние этапы цирроза, появление новообразований, кистозных образований и метастаз, хронический или острый гепатит. Эти заболевания и, в частности, жировой гепатоз, также способствуют нарушению консистенции и структуры железы.

Норма размеров печени для взрослых

Здоровая печень у взрослых имеет следующие параметры:

• Печень целиком:

1. 140-180 мм – длина печени;
2. 200-225 мм в поперечном сечении;
3. 90-120 мм по сагиттальной плоскости.

• Пределы размеров левой части печени:

1. 100 мм в высоту;
2. 60 мм в ширину.
3. Диаметр воротной вены – не более 15 см.

• Правая часть:

1. 110-150 мм – общая длина;
2. 150 мм – предел КВР (по косой вертикальной);
3. 110-130 мм – значения переднезаднего критерия.
4. Предел диаметра артерии – 6 мм.

Норма размеров печени для детей

Нормы детских параметров печени определяются возрастом ребёнка, так как его печень растёт вместе со всем телом. При определении размеров печени у детей часто используют перкуторную диагностику по Курлову. Стандарты показателей здоровой детской печени приведены вместе с соответствующим им возрастом.

Левая косая линия:

• 3 см – от 1 до 3 лет.
• 4 см – от 4 до 7 лет.
• 6 см – от 8 до 12 лет.
• 8 см – более 12 лет.

Передняя срединная линия:

• 4 см – от 1 до 3 лет.
• 5 см – от 4 до 7 лет.
• 7 см – от 8 до 12 лет.
• 9 см – более 12 лет.

Правая среднеключичная линия:

• 5 см – от 1 до 3 лет.
• 6 см – от 4 до 7 лет.
• 8 см – от 8 до 12 лет.
• 10 см – более 12 лет.

У детей в пределах 1 года размер левой доли печени составляет 30-40 мм, а правой до 60 мм. По достижению совершеннолетия эти показатели составят 50 и 120 мм соответственно.

Суть метода Курлова

Пальпация печени по Курлову, а также его технология перкуторного обследования, были созданы им раньше модернизации медицинских исследований, однако по-прежнему является одними из самых распространённых средств диагностики. В большинстве случаев состояние, размеры и положение печени определяют посредством выполняющейся в особом порядке перкуссии.

Этот орган является самой крупной железой человека и имеет паренхиматозную структуру. Полые органы при простукивании звучат звонко, а паренхиматозные глухо. Местонахождение и пределы печени определяются глухим звуком. Для этого больше всего подходит посредственная перкуссия, при которой можно исследовать организм на 7 см в глубину.

Пальпация печени устанавливает её границы и плотность путём манипуляций с торсом обследуемого. Для неё имеют значение положение пациента и позиция рук врача.

Эти виды диагностики выполняют в начале медицинского осмотра. Они предшествуют анализам крови и процедуре УЗИ, позволяя выявить главные нарушения. Исследования печени для взрослых и детей имеют свои отличия. Для обследующихся младше 8 лет более информативной будет пальпация, позволяющая определить габариты, консистенцию и выраженность углов печени.

Показания для исследования

Печень — это железа внешней секреции, стойкая к воздействию вредоносных составляющих извне и нейтрализующая попадающие в организм токсичные вещества. Она выполняет множество различных необходимых организму функций и имеет свойство обновляться, восстанавливаясь после воспалений и повреждений. Этому может помешать повышение нагрузки на неё.

Распространённые причины перегрузки печени:

• частый приём лекарств;
• алкоголь;
• никотин;
• несбалансированное и нерегулярное питание;
• сбои обмена веществ;
• инфекции (к примеру, вирусный гепатит).

Печень — это паренхиматозный орган, не имеющий нервных окончаний, в связи с чем болевые ощущения обычно не возникают на ранних стадиях, связанных с нарушением её работы патологий. В число сопутствующих им явлений входят деформация печени, печёночная недостаточность, воспаление печени и появление жировых отложений.

Эти изменения являются предпосылкой к развитию цирроза печени. На них могут указывать слабость, периодические приступы тошноты, быстрая утомляемость, тяжесть и неприятные ощущения в правом боку.

Увеличение печени характеризуется следующими симптомами:

• частые беспричинные диареи и запоры;
• плохой сон, раздражительность и нестабильное настроение;
• изжога;
• зловонная отрыжка.

Вызванное сердечно-сосудистой недостаточностью увеличение печени может проявляться тахикардией, повышенными АД и выделением пота, болями и чувством сдавленности в грудной клетке. Увеличение печени в результате желчнокаменной болезни тоже характеризуется болями в грудной клетке, также возможна непродуктивная желчная рвота.

При остром течении заболеваний печени она перестаёт перерабатывать вредные вещества, что приводит к отравлению организма.

Его симптомами являются:

• окрашивание ладоней в яркий оттенок красного;
• бледность стула и наличие в нём не переваренной пищи;
• увеличение живота;
• пожелтение кожи и белков глаз;
• учащение мочеиспускания и приобретение мочой оранжевой окраски;
• зуд кожи, становящийся сильнее по ночам.

Выход печени из строя приводит к тяжёлым осложнениям и летальным исходам, поэтому при подозрении её заболевания рекомендуется незамедлительно пройти обследование у врача.

Техника определения границ печени по методу Курлова

Для установки размеров печени согласно технологии М.Г. Курлова, следует измерить протяжённость её границ, ориентируясь по крайним участкам этой железы. Границы печени определяются перкуторными линиями, где тупой звук переходит в звонкий.

Вместе с описанием приведены приблизительные нормы размеров измеряемых участков печени. Всего определяют 3 основных размера, устанавливаемых методом перкуссии по Курлову.

Среди них:

• расстояние от 9 до 11 см между верхним и нижним краями печени, измеряемое по её правой средне-ключичной линии;
• расстояние от 7 до 9 см между верхним и нижним краями печени, измеряемое по её срединной линии;
• расстояние от 6 до 8 см между определяемым по срединной линии верхним краем печени и её левой границей.

Благодаря перкуссии определяют такие патологии как симптомы Ортнера-Грекова и Лепинэ. Они выявляются болезненными ощущениями при простукивании ребёрной дуги и параллельной правой рёберной дуге перкуссии соответственно. Жидкость или скопление газов в кишечнике либо брюшной полости снижают точность результатов исследований.

Печень расположена в правом подребёрье и в здоровом состоянии не выходит за пределы ребровой дуги, этому препятствует давление брюшных мышц. Исключение составляют дети до 7 лет с зависящими от возраста показателями выхода печени за границы рёберной дуги.

Их значения приведены в соответствии с ним:

• 2-3 см – до 6 месяцев;
• 1,5 см – до 2-х лет;
• 0,5-1 см – от 3 до 7 лет.

Методика пальпации печени

Пальпация печени по Курлову выполняется по правилам, идентичным для пальпации других органов брюшной полости. Пальпация печени также является одним из этапов пальпаторного обследования всего живота. Его проводят в определённом порядке, однако если обследуемый жалуется на болезненные ощущения в отдельных участках тела, их исследуют позже остальных.

При пальпации пресс пациента должен быть расслаблен, в связи с чем её обычно выполняют на фоне его выдоха. Обследуемого укладывают спиной на ровную кровать, предоставляя низкую опору для головы (она должна быть слегка приподнята). Его ноги должны быть вытянуты или подняты под углом около 45°.

Для ограничения подвижности грудной клетки пациента при вдохе можно положить на неё руки обследуемого. Ногти на руках врача должны быть коротко пострижены, поверхность рук должна быть вымытой, сухой и тёплой. Врач садится справа от пациента, повернувшись к нему.

Поверхностная пальпация проводится посредством лёгкого скользящего надавливания кончиками пальцев немного согнутой кисти, практически прислонённой к поверхности живота.

Руку при исследовании ведут против часовой стрелки.

С помощью этого исследования можно выявить такие патологии как:

• вздутие живота;
• гипотония мышц живота;
• болезненность и чувствительность к прикосновениям;
• габариты внутренних органов;
• напряжённость брюшной стенки.

При глубокой пальпации, в большинстве случаев выполняющейся по методу В.П. Образцова, кожу над исследуемым органом слегка сдвигают в сторону от него, образовывая искусственный карман. Ладонь врача должна быть расположена перпендикулярно этому органу.

Пальцы слегка погружают в направлении задней брюшной стенки при выдохе пациента, фиксируя обследуемый орган. Его состояние оценивается посредством скользящих движений пальцев, переходящих по периметру этого органа или по его краям.

Этот вид диагностики определяет:

• местонахождение нижней границы печени;
• её очертания;
• плотность органа;
• чувствительность при ощупывании.

Глубокая пальпация печени поэтапно:

1. Сначала врачу следует правильно поставить руки:

• Его правую ладонь с его стороны с немного согнутыми пальцами кладут плашмя по правой средне-ключичной линии на область правого от пациента подреберья. Эта рука должна располагаться 3-5 см ниже выявленного при помощи перкуссии нижнего рубежа печени.
• Левая рука должна снизить подвижность грудной клетки при вдохе и поспособствовать более выраженному движению диафрагмы. Для этого ей обхватывают сбоку правую от пациента нижнюю часть грудной клетки с большим пальцем параллельным торсу и остальными пальцами, уходящими в сторону спины.

  Пальпация печени по Курлову

2. Для создания кожного кармана на выдохе пациента его кожу сдвигают вниз, погружая концы пальцев в брюшную полость к правому от обследуемого подрёберью.
3. На этом этапе диагностируют нижнюю границу печени. Врач должен попросить обследуемого сделать глубокий и медленный вдох. На его пике печень пациента выйдет из кармана, двигаясь у концов пальцев правой руки врача. При отсутствии тактильного контакта с печенью врач должен переместить концы пальцев своей правой руки на 1-2 см выше.

Причины отклонения показателей от нормы

Само по себе увеличение печени является не болезнью, а симптомом нарушений работы этого органа или всего организма. Негативное воздействие вредоносных веществ и факторов как внешней, так и внутренней среды отражается на размерах и состоянии печени, причинами для изменения которых являются определённые недуги и состояния.

Изменения в печени у взрослых

Увеличение печени во взрослом возрасте может быть вызвано:

• застоем желчи;
• сердечной недостаточностью и подобными болезнями системы кровообращения;
• алкогольным отравлением;
• инфекциями типа боррелиоза, мононуклеоза, гепатита и лептоспироза;
• циррозом печени;
• приёмом цитостатиков, гормонов, средств от опухолей, психотропных веществ и антибиотиков;
• онкологическими заболеваниями;
• болезнями Гоше и Вильсона, выражающимися в накоплении глюкоцереброзида и сбоях переработки меди соответственно.
• жировым гепатозом или стеатозом, являющимися ожирением печени.
• сбоями в обмене веществ.

Также к увеличению печени у взрослых могут привести физические травмы, беременность, киста, неумеренное употребление тяжёлой пищи и отравление.

Изменения в печени у детей

Причинами увеличения печени после 7-ми лет и превышения стандартных показателей её выхода за пределы рёберной дуги в возрасте до 7-ми лет могут быть:

• нарушение обмена веществ;
• опухоли или метастазы;
• врождённые инфекции группы TORCH;
• снижение проходимости желчных каналов и сбои в работе протоков вывода желчи;
• появление воспалений в организме;
• негативное воздействие лекарств или токсинов.

Пальпация печени по Курлову поможет убедиться в соответствии размеров детской печени нормам. При наличии описанных признаков рекомендуется пройти обследование у врача.

Сопутствующие указанным симптомам проявления нарушений в работе печени включают плохой аппетит, появление вен на животе, пожелтение слизистых, рвоту, повышенную температуру, сильное похудение и высыпания на кожном покрове.

У грудничков увеличение печени может быть вызвано желтухой, проходящей самостоятельно в течение месяца. Также причинами могут служить сбои в работе эндокринной системы матери, полученные при родах травмы и диабет.

Печень является жизненно важным органом, помимо участия в работе ?