Ори у ребенка 2 года

Актуальность

Острые инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ) по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре инфекционной патологии детского возраста. По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году» [1], доля детей до 17 лет среди всех заболевших ОРИ в 2018 г. составила 71,7%.

Основным этиологическим фактором ОРИ являются вирусы, немаловажную роль среди которых играют вирусы гриппа, риновирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирусы, метапневмовирусы, коронавирусы, бокавирусы, а также вирусы парагриппа. Вирусы обладают выраженным тропизмом к эпителию слизистой оболочки дыхательных путей, что обусловливает высокую заболеваемость и быстрое распространение ОРИ. По нашим данным, на долю вирусных ОРИ в 2018–2019 гг. пришлось 87,5% всех случаев поражения дыхательных путей у детей. Доминирующим агентом являлся риновирус (в 14,8% случаев), бокавирус служил причиной ОРИ в 2% случаев, респираторно-синцитиальный вирус — в 9,1%. Грипп занимал одно из ведущих мест в этиологической структуре заболевших детей, его выявляли в 9,4% случаев. У 7,8% детей ОРИ имели сочетанный характер, при этом отмечались вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации (рис. 1).

В среднем дети переносят от 5 до 8 эпизодов ОРИ в год, большей частью — в легкой форме. Высокую частоту ОРИ можно объяснить значительным разнообразием возбудителей и высокой контагиозностью респираторных вирусов [2]. Помимо этого существует сложность идентификации возбудителей и способность микроорганизмов формировать устойчивость к лекарственным средствам. Все это способствует тому, что ОРИ вирусной этиологии часто носят массовый характер.

Особенности клиники ОРИ в зависимости от этиологии

Клинические симптомы ОРИ во многом схожи: повышение температуры, головная боль, гиперемия зева, насморк, кашель, конъюнктивит, увеличение регионарных лимфоузлов. Вместе с тем имеются некоторые особенности клинических проявлений, т. к. каждая группа респираторных вирусов имеет свои отличительные характеристики из-за преимущественной локализации поражения респираторного тракта (табл. 1). Так, при гриппе происходит поражение эпителия верхних (задняя стенка глотки), нижних (трахеобронхит) дыхательных путей, а также паренхимы легких (пневмония). При аденовирусной инфекции часто развиваются конъюнктивит, поли­аденит, возможна гепатомегалия. При парагриппе у детей первых лет жизни чаще отмечается развитие обструктивного ларингита. Риновирус поражает эпителиальный покров носа с развитием ринита; в последние годы рассматривается связь перенесенной риновирусной инфекции с последующим развитием бронхиальной астмы. При респираторно-синцитиальной инфекции чаще развиваются бронхообструкция и бронхиолит [3, 4].

Идентификация конкретного вируса в настоящее время не является стандартной процедурой в повседневной клинической практике, и предположить, какова этиология этих инфекций, можно, учитывая сезон их возникновения,  жа­лобы пациентов и данные физикального осмотра. Отдельные симптомы ОРИ могут быть выражены значительно, что требует применения лекарственных препаратов. Лечение ОРВИ должно быть комплексным и включать: противовирусные этиотропные препараты; патогенетическую терапию; симптоматическую терапию; средства, усиливающие противовирусный и антибактериальный иммунный ответ; в случае развития бактериальных осложнений — антибактериальные средства. В лечении ОРИ и гриппа используют широкий спектр противовирусных средств: 1) этиотропные препараты; 2) препараты интерферона; 3) индукторы интерферона; 4) гомеопатические препараты. Поскольку ОРИ — это широко распространенные заболевания с ежегодным охватом миллионов людей, любое лекарственное средство, ускоряющее выздоровление и восстановление работоспособности, чрезвычайно важно и приобретает социально значимый эффект.

Терапевтические возможности при ОРИ

В детском возрасте применение большинства противовирусных препаратов ограничено из-за их узкой специфичности, возможности вызывать побочные реакции, токсичности, возрастных ограничений. В этом случае у детей с ОРИ целесообразно применять лекарственные средства, не имеющие известных побочных действий, с доказанной эффективностью их применения у детей, в т. ч. детей раннего возраста. Таким препаратом, например, является рекомбинантный интерферон альфа-2b в сочетании с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (Виферон), успешное применение которого при гриппе и других ОРИ у детей доказано лечебной практикой. Препарат представлен в следующих лекарственных формах: свечи ректальные, мазь и гель для интраназального применения.

Одним из первых исследований по изучению эффективности препарата интерферона альфа-2b с антиоксидантами витаминами Е и С у детей при лечении ОРИ и гриппа было открытое сравнительное контролируемое рандомизированное исследование [6], проведенное в параллельных группах с участием 100 детей в возрасте от 4 мес. до 17 лет, госпитализированных в стационар по поводу ОРИ или гриппа. В группе детей, получавших препарат, наблюдались нормализация температуры тела, купирование интоксикации, исчезновение катаральных явлений и респираторного синдрома в среднем на 2 дня быстрее, чем в контрольной группе. Изучение показателей интерферонового статуса выявило способность препарата интерферона альфа-2b стимулировать активность иммунокомпетентных клеток к продукции α-ИФН и γ-ИФН и снижать уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α). Кроме того, на фоне приема препарата у большинства детей происходило восстановление исходно низкого в начале заболевания содержания sIgA в носовом секрете и сыворотке крови, а также статистически значимое снижение количества IgE в крови к моменту выздоровления (с 48,5±6,2 до 31,2±4,7 КЕ/л). Внутрибольничное инфицирование среди детей, получавших препарат, развивалось в среднем в 2 раза реже, чем в контрольной группе.

Эффективность различной противовирусной терапии (интерферон альфа-2b в суппозиториях ректальных и осельтамивир) изучали у 57 госпитализированных детей в возрасте от 6 мес. до 13 лет с гриппом и ОРИ в период пандемии 2009–2010 гг. [7]. Благодаря всасыванию через обильно кровоснабжаемую прямую кишку ректальные суппозитории оказывают быстрое действие, не перегружая желудок и печень. В первые сутки пребывания в стационаре дети были обследованы методом ПЦР на наличие вируса гриппа А/H1N1/sw, при этом данный вирус был выявлен у 28 (49,1%) детей. При анализе динамики клинических симптомов, вне зависимости от нозологической формы заболевания у детей, получавших препарат интерферона альфа-2b, была отмечена тенденция к уменьшению длительности кашля по сравнению с детьми, принимавшими осельтамивир (3,5±0,7 и 4,3±2,0 дня соответственно). Таким образом, применение рекомбинантного интерферона альфа-2b в терапии ОРИ и пандемического гриппа А/H1N1/sw эффективно, особенно у детей раннего возраста, что очень актуально в условиях возрастных ограничений многих противовирусных препаратов и в сезон массовой заболеваемости ОРИ и гриппом.

Еще в одном исследовании по изучению эффективности препарата интерферона альфа-2b в сочетании с витаминами Е и С приняли участие 277 детей [8], которых разделили на 3 группы по возрасту: I — от 1 года до 3 лет, II —
от 4 до 7 лет, III — от 8 до 14 лет. В каждой возрастной группе выделили 2 подгруппы. В основной подгруппе больные получали препарат интерферона альфа-2b в суппозиториях ректальных, в контрольной подгруппе — плацебо. Включение в терапию препарата оказывало положительное влияние на интерфероновый статус, корректировало пролиферацию цитотоксических клеток и естественных киллеров, способствовало повышению числа активированных Т-лимфоцитов и фагоцитов, а также усилению продукции IgA. Анализ интегрированных показателей выздоровления (балльный метод) показал, что у больных детей, получавших препарат интерферона альфа-2b в сочетании с антиоксидантным комплексом (витаминами Е и С), отмечалось более быстрое выздоровление.

При лечении ОРИ и гриппа целесообразно использование не только ректальных суппозиториев интерферона альфа-2b, но и местных лекарственных форм этого препарата (мазь, гель). И.Н. Захарова и соавт. провели сравнительное плацебо-контролируемое исследование клинико-иммунологической эффективности препарата интерферона альфа-2b в форме мази в комплексной терапии ОРИ у госпитализированных детей в возрасте от 1 года до 14 лет [9]. Препарат назначали интраназально 50 детям, вошедшим в основную группу, а в группе сравнения дети интраназально получали плацебо. В результате при применении мази с препаратом интерферона уменьшалась частота осложнений ОРИ (23,7 и 45% в группе сравнения соответственно), достоверно снижалась частота трансформации острого ринита в гнойный (7,9 и 20% в группе получавших плацебо, р≤0,01). Отмечена тенденция к сокращению длительности интоксикации, преобладанию критического варианта купирования лихорадки, уменьшению продолжительности и выраженности респираторного синдрома и сокращению сроков элиминации вирусов со слизистой оболочки носа. У детей, получавших препарат интерферона альфа-2b в форме мази, происходило увеличение индуцированной продукции α-интерферона в 2 раза, повышение уровня sIgА в смывах из носовой полости в ранние сроки заболевания, снижение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-8. В группе сравнения таких изменений не выявлено.

Еще в одном клиническом исследовании по изучению терапевтической эффективности, безопасности и переносимости препарата интерферона альфа-2b в форме мази при лечении ОРИ и гриппа у детей приняли участие 100 пациентов в возрасте от 1 года до 9 лет 10 мес. [10]. Выявлено положительное влияние применения препарата на течение болезни: уменьшалась продолжительность катаральных симптомов, длительность сухого кашля, ускорялся переход сухого кашля во влажный, быстрее купировался токсикоз и нормализовалось общее состояние. Выявлен выраженный противовирусный эффект: происходила элиминация этиологически значимых вирусов в смывах из носоглотки у 91,6% детей, в то время как в группе контроля — только у 28%.

Еще одна форма препарата — гель — также эффективна в лечении гриппа и ОРИ. В открытом рандомизированном сравнительном клиническом исследовании, проведенном в 2011 г. [11] на базе отделения респираторных вирусных инфекций у детей ГУ НИИ гриппа РАМН, оценивали эффективность препарата интерферона альфа-2b геля у детей в возрасте от 4 мес. до 17 лет, госпитализированных в стационар с ОРИ. Методом случайной выборки были сформированы 2 группы по 50 человек. I группа получала препарат интерферона альфа-2b гель и симптоматическую терапию, а II (контрольная) группа получала только базисную симптоматическую терапию. Длительность терапии в обеих группах составила 7–10 дней. В этиологии заболевания, установленной у большинства детей основной (92%) и контрольной (82%) групп, доминировали вирусы гриппа и аденовирусы в виде моноинфекции или в сочетании, в ряде случаев обнаруживали более трех возбудителей. На фоне терапии препаратом интерферона альфа-2b гелем у детей наблюдалась статистически значимо более быстрая, чем в контрольной группе, нормализация температуры тела и купирование всех проявлений интоксикации и катарального синдрома. Было показано, что использование препарата интерферона альфа-2b в виде геля сокращает период присутствия вирусных антигенов в носоглотке пациентов. Так, уже через два дня после начала лечения у детей основной группы имело место статистически значимое сокращение числа повторного обнаружения вирусных антигенов в отличие от детей контрольной группы. Кроме того, в носовом секрете и в сыворотке крови у детей, получавших препарат интерферона альфа-2b, отмечалось повышение уровня секреторного IgA по сравнению с пациентами контрольной группы. Изучение показателей интерферонового статуса выявило умеренную способность геля к стимуляции выработки эндогенного интерферона (ИФН-α, ИФН-γ) к моменту выздоровления, что подтверждает иммуномодулирующее действие препарата. При изучении влияния препарата интерферона альфа-2b геля на динамику уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α отмечена более быстрая их нормализация, повышение уровня ИЛ-1β практически не регистрировалось, тогда как в контрольной группе в 30% случаев выявлялось повышение уровня ИЛ-1β, сопровождавшееся более длительным течением заболевания. Кроме того, у большинства пациентов, получавших исследуемый препарат, наблюдались либо стабилизация, либо снижение уровня IgE по сравнению с исходным уровнем (с 53,3±6,5 до 37,3±4,9 КЕ/л) в отличие от детей контрольной группы.

Таким образом, применение препарата интерферона альфа-2b с антиоксидантами (витаминами Е и С) в комплексной терапии детей с ОРИ и гриппом приводит к более быстрому и выраженному купированию клинических проявлений заболевания, сокращению сроков выделения вирусных патогенов и более быстрой ликвидации иммунного дисбаланса, что позволяет рекомендовать интерферон альфа-2b для лечения ОРИ и гриппа у детей, в т. ч. детей раннего возраста.

Заключение

Таким образом, для каждой клинической ситуации и для каждого пациента в случае заболевания ОРИ или гриппом целесообразно использовать лекарственные препараты, действие которых направлено на уменьшение длительности заболевания и более легкое его течение. Причем необходимо учитывать все потенциальные риски и возможный исход, поскольку любое фармакологическое вмешательство оправдано только в том случае, если потенциальная польза превышает потенциальные риски применения препаратов. При принятии решения о назначении фармтерапии необходимо учитывать состояние больного, особенности болезни, риски потенциальных побочных эффектов лекарственных средств. В этом отношении препарат интерферона альфа-2b с витаминами Е и С отвечает требованиям эффективности и безопасности, а результаты исследований свидетельствуют о целесообразности его назначения при лечении ОРИ и гриппа у детей.

Причины острых респираторных инфекций у детей

К острым респираторным инфекциям относятся грипп, парагрипп, аденовирусные, риновирусные, респираторно-синтициальные и другие болезни.

В роли источника патогенного вируса выступает больной человек; наиболее заразен он в острый период болезни. Заражение происходит при вдыхании мельчайших капелек слизи и слюны, оказывающихся в воздухе во время кашля, чихания, разговора больного; в этих капельках в огромных количествах присутствует инфекционный агент. Когда капельки, содержащие вирус, оказываются в дыхательных путях здорового человека и оседают на слизистую оболочку, вирус, обнаруживший комфортные для себя условия, активизируется, внедряется в слизистую и начинает быстро размножаться. Вследствие активной жизнедеятельности инфекционного агента происходит разрушение эпителиальных клеток; организм утрачивает свою естественную защиту, вирусы и их токсины проникают в кровь и с током крови разносятся по всем органам и системам; быстро развивается интоксикация организма. Следует заметить, что возбудители некоторых острых респираторных инфекций отличаются большой устойчивостью к воздействию факторов внешней среды (солнечное излучение, холод, высушивание и т. д.); эти возбудители к примеру, возбудители аденовирусной инфекции — могут передаваться контактно-бытовым путем, фекально-оральным путем.

Расскажем о некоторых острых респираторных инфекциях подробнее…

Признаки и симптомы острых респираторных инфекций у детей

Наиболее видным представителем острых респираторных инфекций является грипп. Это острое вирусное заболевание, для которого характерна весьма выраженная интоксикация организма; при гриппе поражаются верхние дыхательные пути, развивается сильная лихорадочная реакция. Вирусы гриппа встречаются трех типов: А, В и С. Во внешней среде эти вирусы мало устойчивы.

После проникновения вирусов гриппа в организм у заболевающего человека в течение некоторого времени нет никаких проявлений болезни. Это так называемый инкубационный период, в течение которого возбудитель болезни активно размножается и начинает распространяться по организму. Продолжительность инкубационного периода может быть от нескольких часов до суток и более. После инкубационного периода следует острое начало болезни. Больной ребенок ощущает общую слабость, разбитость, становится вялым и капризным. Температура тела повышается до высоких значений — до 39-40 С Ребенок жалуется на озноб, головные боли, головокружение, шум в ушах, на боли в суставах и мышцах. Все это признаки быстро нарастающей интоксикации. Имеют место катаральные изменения со стороны слизистой оболочки, выстилающей верхние дыхательные пути. Оболочка становится гиперемированной (покрасневшей), отечной. Носовое дыхание затрудняется, появляются першение и боли в горле. Больного начинает беспокоить кашель — непродуктивный и зачастую болезненный. Глаза у ребенка краснеют, блестят, губы могут быть цианотичными; возле входа в нос и на губах зачастую появляются элементы герпеса. Воспаление захватывает все новые области и спускается по ходу дыхательных путей; так у ребенка может развиться трахеит. Клинические проявления болезни довольно быстро нарастают; лихорадочный период длится несколько дней (иногда до 6 дней); потом температура тела нормализуется, при этом у ребенка в большом количестве отделяется пот. Если грипп протекает у ребенка тяжело, он может осложниться ларинготрахеитом, бронхитом, пневмонией; может также развиться острый средний отит; наиболее тяжелые осложнения — менингит, менингоэнцефалит.

Парагрипп — также вирусное заболевание, характеризующееся острым течением; но, в отличие от гриппа, интоксикация организма при парагриппе умеренная. Воспалительный процесс в верхних дыхательных путях при парагриппе зачастую приводит к развитию крупа. Возбудитель заболевания — парагриппозные вирусы. Как и вирусы гриппа, они мало устойчивы во внешней среде.

Продолжительность инкубационного периода при парагриппе может быть и одни сутки, и несколько суток, и даже неделю. Больного начинают беспокоить катаральные изменения в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Интоксикация организма выражена несильно и не является продолжительной. Заболевший ребенок предъявляет жалобы на болезненность в горле, становится вялым, капризным; у него страдают аппетит и сон. Характерны охриплость и осиплость голоса. Появляется грубый кашель, имеющий весьма упорный характер. Наиболее тяжело развивающийся ларингит протекает у детей первых лет жизни.

Опасны и осложнения парагриппа: ларингот-рахеит, острый бронхит, пневмония.

При аденовирусной инфекции поражаются лимфоидная ткань и слизистая оболочка верхних дыхательных путей, глаз, а также слизистая кишечника. Проявления интоксикации при аденовирусной инфекции выражены несильно. Возбудители болезни — аденовирусы; их насчитывается несколько десятков.

Инкубационный период заболевания длится от нескольких дней до одной-двух недель. Затем следует острое начало болезни. Температура тела у ребенка повышается (лихорадочный период при аденовирусной инфекции длительный), появляются обильные выделения из носа, дыхание через нос затрудняется. Ребенок жалуется на общую слабость, на боль в горле, которая при глотании усиливается. Появляется кашель. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита; ребенка беспокоят жжение в глазах, ощущение инородного тела (будто в глаза насыпали песка или пыли); в тяжелых случаях ребенок жалуется на резь в глазах; конъюнктива глаз гиперемирована, веки — отечны; есть отделяемое из глаз — достаточно обильное, серозно-гнойного характера. При осмотре ротоглотки можно увидеть на ее задней стенке увеличенные фолликулы — в виде красных зерен. Если воспаление охватывает небные миндалины, развивается картина ангины (тонзиллита острого). Если же страдает лимфоидный аппарат беспокоят боли в животе, возникающие приступами.

Лечение острых респираторных инфекций у детей

При появлении у ребенка вышеописанных клинических признаков, говорящих о заболевании одной из острых респираторных инфекций, необходимо вызвать на дом участкового педиатра. Нельзя идти с заболевшим ребенком в поликлинику, чтобы не заразить других детей. Лечение больных острыми респираторными инфекциями проводится на дому. Но если болезнь протекает тяжело, ребенок может быть госпитализирован.

Все время лихорадочного периода ребенок должен соблюдать постельный режим. Назначается молочно-растительная диета. Очень важно достаточное поступление витаминов в организм больного ребенка, особенно таких витаминов, как А, С, Е, фолиевая кислота. Когда болезнь только начинается, может быть очень эффективно использование препаратов вроде иммунала, лейкоцитарного интерферона, оксолиновой мази. При тяжело протекающем гриппе ребенку назначают противогриппозный гамма-глобулин; препарат вводится внутримышечно. Если заболевание протекает не тяжело, бывает достаточно применения отвлекающих средств, симптоматической терапии. Показано обильное теплое питье. В тех случаях, когда начинают развиваться те или иные бактериальные осложнения, врач включает в план лечения антибактериальные препараты. При конъюнктивитах регулярно выполняются промывания глаз раствором сульфацила натрия; за веко закладывают гидро-кортизоновую мазь (глазную).

Советы практического врача при респираторных инфекциях

Мама, ухаживающая за ребенком, заболевшим одной из описанных выше острых респираторных инфекций, должна взять на заметку следующие наши простые советы:

• регулярно проводить влажную уборку в помещениях; в детской комнате влажную уборку можно проводить и два раза в День;
• поскольку у ребенка в лихорадочный период повышена потливость, ему нужно чаще менять нательное и постельное белье; меняя нательное белье, следует вытирать кожу ребенка сухой марлевой салфеткой;
• чтобы течение болезни не осложнилось пневмонией, следует чаще поворачивать больного ребенка в постели — таким образом осуществляется предупреждение развития застойных явлений в легких; особенно важно соблюдать эту рекомендацию при уходе за больными детьми раннего возраста; старшего ребенка следует попросить делать время от времени глубокие вдохи — это тоже существенно снижает вероятность возникновения застоя в легких, а значит, снижает вероятность развития пневмонии;
• стараться разнообразить пищевой рацион ребенка продуктами, которые являются для организма источниками витамина С (аскорбиновой кислоты); регулярно давать ребенку цитрусовые, плоды рябины обыкновенной, плоды клюквы болотной, брусники обыкновенной; в лихорадочный период давать ребенку для утоления жажды клюквенный или брусничный морсы комнатной температуры;
• старшему ребенку в течение продолжительного времени держать во рту зубчик чеснока посевного; фитонциды (особые летучие вещества), содержащиеся в чесноке, являются превосходным противовирусным средством; заметим здесь, что маленьким детям нельзя давать держать во рту зубчик чеснока, поскольку они могут по неосторожности вдохнуть его.

Рекомендации фитомедицины и народной медицины при респираторных инфекциях

Те рекомендуемые средства и методы, о которых мы будем говорить ниже, могут быть прекрасным дополнением к лечению, назначенному врачом. Итак, специалисты от фитомедицины и народные врачеватели рекомендуют:

• ребенку, страдающему одной из острых респираторных инфекций, следует несколько раз в день вдыхать пары лука репчатого или чеснока посевного; луковицу или зубчик чеснока нужно разрезать или измельчить до кашицеобразного состояния, выложить на блюдечко, склониться над этим блюдечком, накрыться полотенцем и вдыхать пары — причем не только носом, но и ртом; такая ингаляция может рассматриваться и как профилактическая, и как лечебная процедура; фитонциды, присутствующие в луке и чесноке, активно уничтожают практически любые вирусы;
• взять две небольшие ватки или марлевые турунды (фитильки), смочить свежеотжатым чесночным соком и закладывать их больному ребенку в обе ноздри; этот способ лечения гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции будет особенно эффективен, если перед закладыванием фитильков хорошо очистить полость носа и носоглотки от слизи (лучшего всего — промыть), а слизистую оболочку носа сократить с помощью сосудосуживающих средств — нафтизина, галазолина, мезатона и пр.;
• если позволяет сезон, есть ребенку свежие плоды шиповника коричного или боярышника кроваво-красного; содержащийся в этих плодах витамин С обладает выраженными антиоксидантными свойствами и хорошо уничтожает практически любых вирусов и бактерий; заметим, однако, что маленьким детям плодов шиповника и боярышника давать нельзя, поскольку малыши могут эти мелкие плоды аспирировать (вдохнуть);
• старшему ребенку каждый день съедать небольшой кусочек свежей смолы (живицы) хвойных пород деревьев; в этой смоле присутствует большое количество фитонцидов; кусочек смолы следует тщательно разжевывать; выделяющуюся при этом слюну можно проглатывать; рекомендуется также промывать нос и носоглотку теплой водой, в которой в течение полутора-двух часов размокала смола;