Невропатолог о развитии речи ребенка

На волнующие родителей вопросы отвечают Ольга Азова, директор медицинского центра «Логомед Прогноз», кандидат педагогических наук, и Анна Яблонская, врач-невролог центра, кандидат медицинских наук. 

– Когда у ребенка возникают проблемы с речью, часто советуют совместный прием невролога и логопеда. Почему? Что видит невролог и что логопед?

Анна Яблонская: Невролог – это специалист, который определяет тип речевых нарушений, оценивает причину, определяет степень их выраженности. Выделяют первичные речевые нарушения, которые возникают при нормальном слухе, зрении и интеллекте. А также – вторичные как один из симптомов основного заболевания при аутизме, эпилепсии, умственной отсталости. 

На неврологическом осмотре оценивают факторы риска, которые могут привести к речевой патологии, выясняют у мамы, были ли проблемы во время беременности, принимала ли она такие препараты, как вальпроевая кислота, психостимуляторы, как проходили роды, есть ли наследственность, отягощенная по речевым нарушениям. Факторы риска – это сигнал к речевым проблемам. По данным статистики, многие дети с нарушениями речи имеют и иные неврологические проблемы – связанные с нарушением поведения, с эмоциональной лабильностью, с астеническим синдромом. 

Также невролог оценивает речевую функцию – понимание речи, словарь, звукопроизношение, связную речь. 

Задача невролога – установить первичность или вторичность речевых нарушений, постараться выявить их причину через изучение анамнеза, осмотр и с помощью дополнительных методов обследования, таких как электроэнцефалография, МРТ головного мозга, УЗИ сосудов головы и шеи, а детям постарше – методика вызванных потенциалов.

После дообследования невролог анализирует результаты обследования, назначает лечение и реабилитационные мероприятия. 

Ольга Азова: Сегодня при подготовке специалистов существует некая разобщенность: отдельно в медвузах готовят неврологов, отдельно в педвузах – логопедов. Нет междисциплинарного подхода. 

Но если логопедам во время учебы дается много медицинских знаний, включая и невропатологию, то неврологам речевые нарушения даются с точки зрения медицинского аспекта – лечение лекарствами, тогда как спектр помощи и коррекции гораздо шире. Поэтому важно, в каком формате существует сотрудничество невролога и логопеда. Лучший формат – это совместная консультация невролога и логопеда, чтобы картина была более полной. В идеале, кроме неврологических проблем, невролог должен видеть и речевые, а логопед, кроме речевых, оценивать и неврологию. 

Но дальше пути специалистов расходятся. Невролог составляет свою часть реабилитационной программы, дает медикаментозную поддержку, логопед – свою, оценивает коррекционные возможности. Один не заменяет другого. 

– Есть мнение, что неврологам лишь бы таблеточки повыписывать, когда надо и не надо. В каких случаях назначение медикаментозных препаратов помогает с решением речевых проблем? 

Анна Яблонская: Любая медикаментозная терапия назначается при наличии показаний. Для детей с нарушениями речи – речевая патология, которая не компенсируется только лишь занятиями с логопедом. Медикаментозная терапия необходима как помощь для логопеда, так и для решения других неврологических проблем. У детей с речевыми проблемами во многих случаях отмечаются нарушения поведения и эмоционально-волевой сферы. Если эти нарушения снижают качество жизни ребенка, мешают ему в развитии, то назначается медикаментозная терапия. 

В неврологии есть клинические руководства, по которым с учетом возраста курсами рекомендовано назначение ноотропной терапии. Хорошо себя зарекомендовали такие препараты, как «Кортексин», «Церебролизин», «Пантогам», «Энцефабол». 

И все-таки я – сторонник комплексного подхода в лечении и назначаю препараты как дополнительную помощь специалистам и реабилитологам.

Ольга Азова: Здесь как раз нужна комбинаторика профессиональных подходов. Я апологет мирового опыта решения речевых и поведенческих проблем (например, Израиля, Японии, Китая, США), который старается свести употребление препаратов к минимуму. Надо узнавать, оценивать то, что предлагают в мире, и вписывать эти знания в наш профессиональный ландшафт.

«Мама, расслабьтесь!»

– В родительских группах регулярно появляется вопрос: «У меня сын не говорит, ему два года. Мне беспокоиться?» И на это появляются традиционные ответы: «Нет, это же мальчик. Они сначала молчат, а потом как заговорят! Мама, расслабьтесь». Про то, что мальчики начинают говорить позднее – правда? И стоит ли расслабиться?

Анна Яблонская: То, что порой мальчики начинают позже говорить, связано с тремя факторами. Первый – биологический: функциональная межполушарная асимметрия. Второй – отличие гормонального фона у мальчиков и у девочек. И третий – это средовой. Игровая деятельность у девочек одна, у мальчиков другая, вербальное общение с родителями – тоже.

По данным исследований, понимание речи возникает одновременно как у мальчиков, так и у девочек. Единственное, что в овладении фразой девочки несколько опережают мальчиков.

Маме расслабляться не надо – существуют возрастные этапы формирования речи, динамичное наблюдение ребенка у невролога, внимательное отношение мамы позволит отследить специалисту, есть ли задержка речевого развития или это просто индивидуальный путь развития ребенка.

Ольга Азова: Нейрофизиологи нам говорят о том, что существуют два разных типа нервной системы. У мальчиков и девочек несколько разное восприятие мира, тип мышления. Например, время для вхождения в урок зависит от пола. На занятии девочки сразу включаются в работу, они быстро набирают оптимальный уровень работоспособности, им можно объяснять новый материал в начале урока, тогда как мальчикам требуется время на раскачку, – достать учебник, переложить ручки, но вот они достигли пика работоспособности, а девочки уже начали уставать. 

Учитель заметил это, потому что девочки обращают свои лица в его сторону, тогда как мальчики смотрят в другой плоскости, например, на парту, а не в лицо педагогу. Учитель снижает нагрузку, а мальчикам именно сейчас нужно было дать ключевой материал. Самое важное прошло мимо, мальчики или пропустили, или не поняли, так как в нужный момент уровень их работоспособности был низким. 

Нейрофизиологи также говорят, что мальчиков природа «не бережет». По статистике, травмы у мальчиков 7-15 лет в два раза чаще, чем у девочек. Мальчишки скорее, чем девчонки, будут засовывать пальцы в розетку, изобретать порох, и в этом они более уязвимы. Разброс врожденных признаков у мужского пола больше, как врожденных мутаций (генетических отклонений). Так, на 100 глухих девочек приходится 122 глухих мальчика. Отклонения в цветовом зрении чаще встречаются у мужчин. Среди детей с дислексией, заиканием, алалией и другими речевыми нарушениями значительно больше мальчиков. Особенно это было заметно раньше, когда стабильно работали логопедические группы, там было больше мальчиков. 

Девочки более зрелые, как бы «забивают» мальчиков в речевом плане и оттесняют физически. Но ответы девочек более однообразны, тогда как мальчики предлагают более оригинальные версии, они интересно мыслят, но их внутренний мир может быть скрыт от нас – они не раскрывают его в словах.

Мальчики – первопроходцы, изобретатели, девочки всё доводят до автоматизма, их не так тяготит рутина.

Вот учитель спросил: «Что можно сделать из кирпича?» Ответ на поверхности: «Построить дом», и дальше лес рук девочек: «здание», «детский сад», «поликлинику», «сарай», когда всё построили и версии иссякли, то поднимается рука мальчика: «солить капусту, используя, как груз» и опять девочки солят овощи, пока все не перечислят. Опять исчерпали тему, и снова мальчик: «Можно обложить клумбу» и так далее. 

То есть немного разные миры, разное восприятие, но совсем не повод родителям расслабляться. Существуют общие нормы развития, но норма – это не точка, а достаточно широкий отрезок. Мы даем фору развитию ребенка, но лучше, чтобы за динамикой все-таки наблюдал специалист.

– Проблема выявлена, родители начали заниматься, ездят к профессионалам. Но многое остается на работу дома, а логопедические занятия, логопедическая гимнастика и прочее – тяжелая, нудная для дошкольника работа. Как его мотивировать? 

Анна Яблонская: Да, успех занятий во многом зависит от родителей. Если родители мотивированы, то и ребенку легче. В большинстве случаев отсутствие мотивации у ребенка связано с нарушением эмоционально-волевой сферы. Тут с диагностикой и коррекцией поможет психолог.

Ольга Азова: Любое дело, как и аудитория, держится на интересе. Нужно искать то, чем можно мотивировать ребенка. 

Если ребенок рисует, то нужно идти через это. Так, у нас на занятия ходит мальчик, который любит грузовичок по имени Лёва. Все занятие пока строится на путешествии этого грузовичка. Логопед рисует – ребенок занимается. Если человеку неинтересно, занятия переходят в рутину, то вполне логично, что ребенок начинает отказываться: не хочу, не буду. А если родитель вместе с педагогом подойдут к этому процессу творчески, тогда все получится. Да, это энергозатратно и времязатратно, зато – продуктивно. 

Если проблемы вернулись

– Понятно, что чем раньше выявить речевые проблемы и начинать их исправлять, тем лучше. Но вот родители упустили время, думали, что-то из серии «это мальчик, значит заговорит», и обратились за помощью, когда ребенку было пять лет. Можно исправить ситуацию к школе (понятно, что речь не о ситуации, когда проблемы с речью – лишь симптом, как в случае с тем же аутизмом)?

Анна Яблонская: В первую очередь важно понимать суть речевой проблемы и ее выраженность, а также иные неврологические проявления у ребенка. Изолированный речевой дефект вполне возможно скорректировать до школы. На более выраженные речевые нарушения, отягченные нарушением поведения, потребуется больше времени для коррекции.

Ольга Азова: Я всегда говорю, что неинформированность – это социальная проблема. Необходимо общественное оповещение – донести до широкой аудитории, что для устранения речевых проблем чем раньше, тем лучше. Не нужно загонять их в угол, чтобы потом напряженно и экстренно из этого угла выкарабкиваться. 

Второй момент – чем легче степень нарушения, тем речевые проблемы лучше поддаются коррекции. 

Если ребенок долго не говорил, к специалистам обратились только перед школой, то как итог – всё скорректировать просто не успели. В школе придется продолжать – и параллельно проводить занятия по коррекции устной и письменной речи. Как следствие больше нагрузки на ребенка, но другого выхода нет, иначе ситуация может ухудшиться, проблемы с учебой будут нарастать, как снежный ком. В очередной раз – это подтверждение в пользу ранней коррекции.

– Если проблемы были скорректированы в дошкольном возрасте, в школе тоже ребенок занимался со специалистом, ситуация наладилась, а затем – какой-то стресс: переход в новую школу, в пятый класс или еще что-то, и ребенок вновь пропускает буквы. Что делать?

Анна Яблонская: Возобновить занятия со специалистом. «Откат» возможен, потому что любой стресс и проблемы в школе срывают резервные возможности и так ослабленного ребенка. У ребенка с речевыми нарушениями часто отмечаются и эмоциональные проблемы, клинические нарушения. 

Кроме того, если большая нагрузка помимо школы, то ее нужно уменьшить, пожертвовать какими-то кружками, секциями. Также – минимизировать использование гаджетов, создать охранительный режим, чтобы ребенок вернулся на прежние позиции. 

Ольга Азова: Чего не стоит делать, так это паниковать. Родители уже владеют информацией, полученной ранее, знают, к кому обращаться. Нужен анализ – что получится устранить, а какие проблемы убрать не в силах и просто расслабиться. Например, ребенок не зачитал так, как бы нам этого хотелось. Печально, но от этого не умирают, и мир не рушится. Далее оценить возможности ребенка, насколько можно вытянуть его на прежний уровень или помочь подняться на более высокий. 

А еще мы все время сбрасываем со счетов: нынешние дети – другие, чем были, скажем, мы.

Мы уже не отменим современный мир с его скоростями, технологическими изменениями. Как можно изолировать ребенка от гаджетов, если мы сами в этих гаджетах сидим?

Да, они часто не запоминают и гуглят. И будут гуглить, что бы мы по этому поводу ни говорили. Значит, мы должны быть гибче и вариативнее. Помогать, где можем, и не мешать, где нет такой возможности, при этом оставаться наставниками и обязательно учиться самим. 

– Вопрос про инклюзию. Родители нередко боятся, что если, допустим, к их говорящим детям подселят детей не говорящих, например, с аутизмом, то они перестанут говорить. Или, наоборот, нормотипичные дети помогут сделать шаг особым детям? 

Анна Яблонская: Бояться инклюзии не надо. Мы живем в мире разнообразия: разные люди, разные нации, разные дети. Инклюзия – определенный опыт для родителей и детей. К уже сформированным навыкам добавится более важный навык – уметь принимать людей, отличающихся от нас. 

Ольга Азова: Процесс развития инклюзии уже не остановить. В мире есть разные люди и разные дети, и это – нормально. Особенным детям можно помогать и развивать свои лучшие душевные качества.

Когда модель инклюзии не функционирует нормально, то это вопрос ко взрослым – значит, что-то пошло не так и нужно искать причину: чего не хватает – финансов, знаний или административных ресурсов. Процесс обучения двусторонний – необходимо помогать детям с проблемами и не мешать обычным детям. Нужны не только программы и условия, но и качественное обучение кадров – тьюторов, помощников воспитателей, учителей, администрации. Популяризация темы: аутизм, СДВГ – это не заразно, у всех должна быть достойная жизнь и жизненные пути неисповедимы. 

Нужно с молодости иметь хорошую память – только небольшое число людей уходит легко, все остальные – с проблемами и с болезнями. Если вы сейчас боитесь инклюзии, то на что вы рассчитываете потом?

– Родителю, а особенно ребенка с логопедическими проблемами, так важно слышать поддерживающие слова. Но часто он слышит в школе лишь негативное в его адрес, и это усложняет ситуацию. Вот как здесь родителю суметь поддержать ребенка?  

Анна Яблонская: Тут в приоритете выбор школы и учителя. Учителя, работающие с нормотипичными и беспроблемными детьми, «наших» детей воспринимают с дискомфортом. Значит, нужно помогать учителю, создавать условия и учить, как принять ребенка. Мы в центре работаем со сложными проблемами и любые, даже самые маленькие, достижения детей воспринимаем, как победу.

Параллельно нужна помощь профильных специалистов и родителей, и если есть возможность, то детей с речевыми проблемами отдавать в школу годам к восьми. 

Ольга Азова: Нужно помогать всем – и ребенку, и учителю, и родителю. Если ребенку трудно, то нужно привлекать специалистов, которые могут помочь: нейропсихолог, психолог, логопед. 

Ребенок же не хочет быть с СДВГ, он понимает, что на него валятся все шишки, у него и здесь не получается, и здесь. Важно помнить про ценность личности – упор делать на то, что у ребенка получается хорошо. Делаем ставку на талант, исключительность, способность, которые обязательно найдутся у каждого ребенка. Одна наша бывшая пациентка, у которой была диагностирована задержка психического развития, к концу школы так выправилась, что не только занимала первые места в школьных конкурсах песни, но и написала лучшее в городе сочинение. 

– Можно ли говорить о том, что какие-то травмы, полученные в детстве, могут привести к речевым проблемам? 

Анна Яблонская: Да, факторами риска развития речевых нарушений являются черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания. Задача невролога, сурдолога и других специалистов – выявить нарушение, его причину и назначить адекватную коррекцию. 

Ольга Азова: Очень много травм родом именно из детства. Знакомый нейрохирург говорит: «Две вещи я бы отменил в жизни – это качели и ванные комнаты со стиральными машинами вместо пеленального столика». Поскольку отменить это невозможно, надо быть предельно внимательными к детям и уходу за ними. Ребенок на горку – и вы, он с горы – и вы рядом.

Фото: Fotolia