Недоношенный ребенок проблемы в развитии
Что должны знать родители недоношенных детей и как понять, нужна ли ребенку помощь специалиста? В материале «Дэйли Бэби» — мнение эксперта и рассказ мамы о развитии недоношенного ребенка, родившегося в Норвегии.
В некоторых направлениях реабилитации в педиатрии до сих пор много белых пятен и противоречий. Одно из них — работа с недоношенными детьми.
О причинах, которые приводят к преждевременным родам
Причин, которые приводят к рождению недоношенного ребенка, можно выделить множество, и зачастую врачи не могут однозначно ответить на вопрос, какая из причин главная.
В целом, можно выделить внешние и внутренние факторы, влияющие на течение беременности: к внешним относится окружающая среда (существенную роль здесь играет экология местности), к внутренним — состояние мамы (образ жизни женщины, вредные привычки, проблемы со здоровьем). Не стоит забывать, что и здоровье папы также играет роль в развитии плода.
Тождество «глубоко недоношенный = имеющий много проблем со здоровьем» — неверное!
С одной стороны, степень недоношенности ребенка можно оценить по тому, на какой неделе беременности родился ребенок, а также каким был его вес при рождении.
С другой, в нашей стране, к сожалению, нет единых критериев оценивания здоровья недоношенного ребенка. Каждый врач может трактовать ситуацию по-своему. Так, совсем недавно у меня был случай, когда ребенок родился с большим весом (больше, чем доношенный малыш весит в среднем), однако роды были преждевременные — и врач в этом случае ставит недоношенность.
Так или иначе, нельзя говорить о том, что наличие или отсутствие тех или иных проблем со здоровьем у ребенка зависит только от степени его недоношенности. Большую роль играет и то, как проходило появление ребенка на свет, и то, какую помощь ребенок получил в первые дни после рождения.
Дети могут быть с большой степенью недоношенности, но развиваться совершенно нормально, а также и наоборот.
Я работаю с недоношенными детьми уже 5 лет. На практике мы с коллегами часто наблюдаем, что недоношенные дети развиваются по-разному: одни отстают очень резко, несмотря на малую степень недоношенности; другие, глубоко недоношенные, быстро догоняют в общем развитии своих доношенных сверстников.
Самым ярким примером необоснованности такого подхода к недоношенному ребёнку является один из моих пациентов. Девочка родилась на 23 неделе с массой тела 500 гр., а это очень тяжелая степень недоношенности. Но в результате вовремя полученной помощи ребёнок к году развивался абсолютно по возрасту и ничем не отличался от других детей.
Проблемы недоношенных детей
У недоношенных детей особенно часты двигательные нарушения, связанные с повреждениями нервной системы.
И большую часть проблем, таких как :
- отставание в двигательном развитии,
- нарушения мышечного тонуса,
- ассиметрия тела и головы
— специалисты без проведения какой-либо детальной диагностики объясняют общей незрелостью и недоразвитием.
Однако при детальном обследовании у большей части недоношенных детей проявляются четкие признаки поражения нервной системы. При этом даже незначительная неврологическая симптоматика обязывает к тому, чтобы ребенок тщательным образом наблюдался у специалистов.
К недоношенным детям нужно и можно применять те же неврологические подходы, что и к доношенным. Двигательное развитие недоношенных детей зависит не столько от незрелости, сколько от выраженности неврологической симптоматики.
К сожалению, часто на практике мы наблюдаем такую картину: педиатры и мамы принимают задержку двигательного развития за незрелость и продолжают ожидать появления навыков по достижению определенного возраста вместо того, чтобы провести точную диагностику и начать вовремя оказывать помощь своему ребёнку.
При своевременном начале адекватного лечения частоту двигательных нарушений у недоношенных детей удаётся резко снизить.
История развития одного недоношенного ребенка. Рассказывает Наталия, мать девочки, родившейся на сроке 24 недели беременности:
О родах
— Сейчас моей дочери 3 года 11 месяцев. Беременность и роды у меня проходили в Норвегии, здесь несколько иное отношение ко всем процессам, нежели в России. Беременную женщину наблюдает обычный семейный врач, на поздних сроках женщина попадает на консультацию к акушерке — но мы до этого этапа просто не дошли.
Роды были спонтанными. Это была моя первая беременность, шла только 24-я неделя, поэтому я не осознала, что это было именно начало родов. Мы приехали на «Скорой помощи» в больницу, откуда нас сразу перенаправили в родильное отделение.
Норвегия — страна, где принято все объяснять пациенту. Так, ко мне еще во время схваток пришел неонатолог, который объяснил, что со мной происходит. Врачи здесь всегда говорят как есть. Мне сказали: ребенка мы примем, но ситуация тяжелая.
Уже после родов врач-гинеколог сообщил, что клинической причины такого раннего родоразрешения нет. Просто я попала в число тех женщин, которые по каким-то причинам рожают ребенка на очень раннем сроке беременности.
Врачи пытались медикаментозно затормозить родовую деятельность, объясняя, что на таком сроке беременности каждый дополнительный день нахождения ребенка в утробе мамы играет важную роль. Так или иначе, задержать роды удалось на считанные часы, и ребенок родился естественным путем, весом в 615 граммов.
После рождения дочь начала дышать сама, и это для такой истории очень хороший показатель. Мне показали новорожденную и забрали в детскую реанимацию, куда я пришла сама через три часа.
Родители в Норвегии при аналогичных случаях получают комнату при больнице. Причем, если ребенок находится в реанимации, оба, мать и отец, имеют право на полностью оплачиваемый больничный отпуск.
Первые месяцы жизни недоношенного ребенка
Недоношенные дети находятся под присмотрам медицинских сестер: на каждого «тяжелого» ребенка — своя медсестра, которая дежурит у кювеза постоянно. Я также могла находиться с ребенком круглосуточно. При этом медсестры делают все, чтобы родители были вовлечены в уход за ребенком, насколько это возможно. Например, родитель может помогать с кормлением через зонд, или самостоятельно переворачивать ребенка с боку на бок (недоношенный новорожденный не может лежать на спине) — это делается не с точки зрения помощи, а для налаживания связи между мамой и ребенком. Как только это становится возможным, ребенок выкладывается маме на грудь. Отцы имеют точно такие же права, как и мамы.
В первые месяцы новорожденного нужно решить две основные проблемы — наладить дыхание (сильно недоношенный ребенок не может дышать самостоятельно) и кормление. Дыхательная поддержка существует разного уровня, чаще всего ее тип зависит от степени недоношенности новорожденного. И переход от одного этапа кислородной поддержки к другому — это, пожалуй, основное изменение в состоянии ребенка, значимое для его здоровья в тот период.
Выписка из больницы произошла почти в предполагаемую дату родов — домой мы приехали через 4 месяца после родов.
Развитие недоношенного ребенка в первые годы
В Норвегии недоношенных детей до 5-ти лет врачи оценивают не по реальной дате рождения, а по скорректированной: то есть за день рождения они берут предполагаемую дату родов. Так, моей дочке сейчас почти 4 года, она родилась в июле. Однако врачи оценивают ребенка как малыша, родившегося в ноябре. Особенно это важно для ребенка до года, когда практически невозможно сравнивать недоношенного и доношенного ребенка одного возраста.
До пяти лет недоношенных детей ведет чаще всего тот же врач-неонатолог, который принимал роды. Наблюдение происходит по системе: в первые годы довольно часто, ближе к пяти годам — реже.
В среде моего общения есть несколько мам недоношенных детей, и я могу наблюдать очевидный факт: все недоношенные дети нагоняют в развитии своих сверстников, но чем больше степень недоношенности ребенка, тем медленнее это происходит.
Конечно, отставания в развитии моего ребенка были, я могу их проследить до сих пор — в первую очередь я говорю об опорно-двигательном развитии. Например, она не очень хорошо может прыгать, или пока что не может идти по лестнице без поддержки.
Моя дочь проходила все этапы развития первого года ребенка с довольно большим опозданием — так, она начала ходить примерно в два года, при этом она долго уверенно ходила за ручку, но боялась остаться без поддержки.
Главная рекомендация, которая была многократно озвучена мне со стороны медиков — нужно прекратить сравнивать своего ребенка с другими детьми и смотреть на прогресс.
Контроль здоровья недоношенного ребенка включает: наблюдение за общим развитием, довольно частые проверки зрения и мониторинг тех проблем, которые были выявлены при выписке.
По моей инициативе в первый год мы ходили на физиотерапию в государственной клинике (вся медицина для резидентов в Норвегии бесплатна) и проходили курс у специалиста по раннему вмешательству в Москве. Я считаю, что и то, и другое было полезно — например, после курса реабилитационного массажа дочь почти сразу же начала ползать.
Напоследок хочется утешить многих мам, которые родили недоношенного ребенка и беспокоятся, что раннее рождение отразится на эмоционально-умственном развитии ребенка. И моя дочь, и другие недоношенные дети, которые воспитываются в моем окружении, в этом плане совершенно обычные. Дочка говорит на двух языках, с радостью общается со взрослыми и познает мир так же, как это делают её сверстники.
Комментарий к истории Наталии
При первой встрече с Наталией и ее дочкой меня как специалиста по раннему вмешательству обрадовало состояние ребенка: при исходных данных и прогнозах девочка развивалась очень хорошо.
Мы занимались с ребенком в течение недели, и я видел, что ребенок дает хорошую обратную связь и реузльтаты терапии будут положительными.
Отмечу, что случай Наталии — это скорее исключение, чем правило. Дети с такой степенью недоношенности довольно редко достигают положительных результатов так быстро. Здесь во многом сыграл роль тот факт, что ребенок получал грамотную поддержку специалистов, в том числе врачей-неонатологов, с первого дня жизни. Эта поддержка заключается в том, что врачи создают максимально правильные и комфортные условия для новорожденного на период выхаживания.
Те проблемы, которые описывает мама — ребенок до сих пор недостаточно хорошо поднимается по лестнице без опоры, плохо прыгает — это как раз-таки последствия невралгических повреждений. Именно поэтому в первый год жизни ребенка была достаточно большая задержка в развитии. Это связано не столько с недоношенностью, сколько с поражениями нервной системы. То есть даже если бы ребенок родился в срок, эти поражения все равно бы имели место быть.
Как специалист по развитию детей я считал своим долгом объяснить Наталии основы диагностики состояния малыша: так, мама, видя, что ребенок развивается хорошо, могла не принимать каких-то дополнительных мер. Но, повторюсь, этот случай скорее можно считать исключением. Гораздо чаще ко мне приходят родители с проблемами, которые вовремя не были диагностированы, а поэтому своевременно не были решены.
Недоношенность — это состояние, которое нужно воспринимать с вниманием
Родители недоношенных детей должны знать основы и особенности развития таких детей, чтобы вовремя пройти нужное обследование и понять, действительно ли помощь требуется, или стоит дать ребёнку самому догнать сверстников.
Если ваш детский невролог/неонатолог не идёт вам навстречу в понимании, что происходит с вашим ребёнком, всегда есть возможность обратиться в специализированные государственные центры.
Недоношенность — это не болезнь, это состояние ребёнка, и её проявления нужно воспринимать с вниманием, чтобы не пропустить симптомы конкретной патологии.
Спецпроект «Рожденные раньше срока: истории и факты о недоношенных детях»
- Зачем недоношенному младенцу нужен осьминог
- Папа снимает, как его недоношенный сын совершает мужские поступки
- Недоношенный новорождённый ребёнок: особенности развития и ухода
- Угроза преждевременных родов по неделям: причины и признаки
- Родить раньше срока и научиться жить заново. История одной мамы
Все материалы спецпроекта
Источник
По данным статистики в разных странах недоношенными рождается от 5 до 10% детей. Случаи преждевременных родов уже перестали быть исключительными, а порог, начиная с которого врачи будут бороться за жизнь крохи, появившегося на свет раньше времени, с годами все сильнее снижается. Раньше вес, считавшийся погранично возможным для выхаживания, составлял около 1500г. Уже в последнее десятилетие этот показатель снизился до 1кг, а буквально в последние несколько лет до 500г. Новейшие достижения медицины дают шанс на жизнь детям, рожденным в сроке от 22 недель и весом от 500г. Нередко и для семьи это единственный шанс стать родителями долгожданного ребенка. Что же представляет собой процесс выхаживания недоношенного ребенка и чего ожидать родителям преждевременно рожденного малыша?
1. Респираторный дистресс-синдром (РДС) — синдром затрудненного дыхания новорожденных. В связи с незрелостью легких дети, рожденные раньше срока, часто не могут дышать самостоятельно. Созревание легких связано с выработкой такого вещества, как сурфактант, которое покрывает альвеолы изнутри и уменьшает их поверхностное натяжение. Чем меньше срок, в котором случились преждевременные роды, тем больше вероятность возникновения РДС. Пограничным считается срок около 30 недель. Для детей, рожденных позднее этого срока заболевание протекает более благоприятно. Для лечения РДС врачи подсоединяют ребенка к аппарату СРАР или ИВЛ.
2. Открытый артериальный проток. Чем раньше родился ребенок, тем труднее у него закрывается артериальный проток. В норме у доношенного ребенка он должен закрыться на 3-5 сутки жизни. Диагностировать открытый артериальный проток не всегда легко в связи с маленькими размерами сердца и самого протока. Для диагностики врачи используют УЗИ, ЭКГ, а также ряд внешних признаков, таких как увеличение зависимости от ИВЛ, шум над сердцем при прослушивании фонендоскопом. В случае, если артериальный проток не закрылся самостоятельно, врачи прибегают к медикаментозному лечению, эффективность которого на сегодняшний день составляет 40-50%. Если же медикаментозное лечение не дает результатов, то проводится операция по закрытию артериального протока.
3. Остановка дыхания (апноэ). Поскольку дыхательный центр недоношенных детей до конца не сформирован, то у них могут возникать остановки дыхания — апноэ. Все дети, в т.ч. рожденные в срок, дышат неравномерно. Это нормально. Однако если перерывы в дыхании длятся дольше 10-15 секунд, это считается апноэ. Чаще всего оно встречается в первые 2 недели жизни, но иногда может сохраняться довольно долго. В любом случае, когда ребенок подрастает, апноэ проходит.
4. Инфекции. Воспаление легких, сепсис, воспаление мозговой оболочки, мочевые и другие инфекции бактериального характера. В связи с незрелостью имунной системы недоношенного новорожденного, способность адекватно противостоять инфекциям отсутствует. Кроме того, возникновению инфекции способствуют и сами реанимационные меры, поводимые в целях спасения ребенка — ИВЛ, установка катетера в сосуды , забор крови. Кроме того, одной из причин преждевременных родов является инфекция, соответственно, недоношенный ребенок может быть инфицирован уже при рождении. Симптомы различных заболеваний — воспаления легких, мочеполовой инфекции и воспаления мозговой оболочки и др. часто очень схожи и трудно отличимы друг от друга. Очень часто та или иная инфекция приобретает общий характер и перерастает в сепсис. Для точной постановки диагноза отправляют посев в лабораторию, однако достаточно часто причина болезни так и остается невыясненной. В связи с этим для благополучного исхода болезни крайне важно начать лечение еще до получения результатов анализов. Особенно актуально это для детей с РДС. К счастью, на сегодняшний день существуют эффективные антибиотики и при своевременно начатом лечении инфекцию в большинстве случаев удается остановить.
5. Вирусные и грибковые инфекции. Ребенок может заразиться вирусной инфекцией внутриутробно или из внешней среды. Вирус, вызывающий у взрослых только симптомы простуды, может привести у недоношенного к серьезному заболеванию. Кроме того, ребенок длительно получающий антибиотики подвергается повышенному риску заболевания грибковой инфекцией, поскольку антибиотики уничтожают не только вредные бактерии, но и здоровую микрофлору. Смертность от грибковых инфекций выше, чем от бактериального сепсиса, поэтому дети с массой тела ниже 1000г. часто получают профилактическое противогрибковое лечение с первой недели жизни.
6. Бронхо — легочная дисплазия (БЛД) — хроническая болезнь легких (ХБЛ). Типичным признаком данного заболевания является разрастание соединительной ткани, что делает легкие жесткими и плотными, в связи с чем газообмен становится затруднительным, и функция легких снижается. Чем больше степень недоношенности ребенка и его зависимость от ИВЛ, тем больше риск развития БЛД. В современной неонаталогии БЛД является достаточно большой проблемой, т.к. этиология заболевания до конца не выяснена, и оно развивается у 40% детей, получавших ИВЛ. Дополнительнм фактором риска развития БЛД являются инфекции и воспалительные процессы в организме ребенка. К счастью, легкие человека растут до 8-10 лет, поэтому часть легких, пораженная БЛД, составляет лишь малую долю от общего объема легких взрослого человека. У детей, преодолевших критические состояния в первые периоды жизни, значительно улучшается функция легких к 1-2 годам и, как правило, полностью нормализуется к 4-5 годам. До момента нормализации функции легких дети с БЛД в большей степени подвержены бронхо-легочным заболеваниям.
7. Желтуха. Все новорожденные склонны к развитию желтухи. У недоношенных детей она развивается с вероятностью 80%. Существует 2 способа лечения желтухи: фототерапия(лечение светом) и переливание крови. Первый способ применяется в большинстве случаев и не имеет побочных эффектов.
8. Проблемы с обменом углеводов и минералов. У недоношенных детей запасы углеводов и минералов снижены по сравнению с детьми, рожденными в срок. В связи с этим у них регулярно берут кровь для измерения уровня глюкозы и минералов. Если уровень глюкозы слишком низкий, то ребенку вводят ее дополнительно. У сильно недоношенных детей в редких случаях может развиться сахарный диабет. Этот тип диабета не имеет ничего общего с диабетом, который развивается у взрослого человека и проходит с возрастом. Следить за уровнем глюкозы в крови у недоношенного ребенка крайне важно, т.к. значительное ее снижение увеличивает риск кровоизлияния в мозг. Кроме глюкозы, измеряют также уровень кальция в крови и при его недостатке назначают соответствующее лечение.
9. Низкий уровень гемоглобина. Анемия недонощенных. Уровень гемоглобина зависит от выработки особого гормона — эритропоэтина. Кроме того, срок жизни клеток крови у недоношенных детей значительно ниже, чем у детей,рожденных в срок. По мере взросления, созревания и формирования всех систем в организме ребенка, уровень гемоглобина нормализуется и его сниженные показатели в младенчестве не оказывет на здоровье какого-либо отрицательного влияния. Однако ребенку с заболеванием легких и находящемуся на ИВЛ очень важно поддерживать гемоглобин на нормальном уровне. Для этого проводятся переливания крови. Достижения генной инженерии в последние годы позволили частично заменить такие переливания введением искусственно созданного эритропоэтина.
10. Воспаление кишечника — некротирующий энтероколит (НЭК). Недоношенные дети предрасположены к воспалению кишечника. У детей с массой тела менее 1 кг это заболевание возникает с вероятностью 20%. Типичными признаками являются вздутие живота, стул с примесью крови, плохое усвоение пищи. При тяжелом протекании болезни может образоваться отверстие в кишечнике и начаться сепсис. Воспаленную часть кишечника удаляют, однако в связи с большим риском данной операции для жизни пациента ее пытаются заменить интенсивным лечением антибиотиками и установкой дренажа в брюшную полость. При образовании отверстия в кишечнике риск плохого исхода сильно возрастает.
11. Кровоизлияние в мозг. Пограничным сроком беременности, влияющим на риск возникновения кровоизлияния, принято считать срок 35 недель. До этого сосуды являются очень хрупкими и для их разрыва нужно лишь небольшое усилие. Различают 4 степени кровоизлияния. При 1-й и 2-й степени, как правило, происходит полное восстановление без каких-либо последствий. При кровоизлиянии 3-й степени возникает значительный риск инвалидизации ребенка из-за развития гидроцефалии, однако в 50% случаев все же возможно полное восстановление. При кровоизлиянии 4-й степени прогноз, к сожалению, неблагоприятный. Смертность в таких случаях составляет около 50-60%, а серьезные осложнения в виде церебрального паралича, слепоты и глухоты у выживших детей возникают практически в 100% случаев.
12. Судороги. Развиваются примерно у 0,8% всех новорожденных и нуждаются в тщательном обследовании с целью дальнейшего прогноза и лечения. Могут проявляться в виде подергивания глаз или уголков рта, иногда проявляются как незначительные подергивания конечностей. Реже встречаются более выраженные проявления. Судороги, возникающие в первые сутки после родов более опасны, чем судороги, возникшие в более отдаленные периоды. Судороги, возникшие однократно, не приводят к каким-либо последствиям. Судороги, возникшие несколько раз, нуждаются в наблюдении и лечении. При своевременной помощи прогноз на восстановление благоприятный.
13. Низкое артериальное давление. Поддержание давления на нормальном уровне важно для снижения риска кровоизлияния в мозг. Для этого проводится внутривенное введение солевого раствора или — в более сложных случаях — препаратов, повышающих артериальное давление.
14. Повреждение глаз — ретинопатия недоношенных. Чем меньше срок гестации, тем больше вероятность развития заболевания. У детей, рожденных с массой тела менее 1000г. развивается с вероятностью 90%. По статистике ретинопатия является одной из причин слабовидения и слепоты детей во всем мире. Ретинопатия имеет 5 стадий развития, самыми тяжелыми, приводящими к инвалидности по зрению, являются 4 и 5 стадии заболевания. В настоящее время для остановки прогрессирования и развития опасной стадии ретинопатии используют лечение лазером. Наблюдение у офтальмолога начинают с первого осмотра в 4-5 недель и при необходимости продолжают до достижения срока гестации 40-42 недели, когда сетчатка ребенка достигает полной зрелости.
15. Внутривенный или центральный венозный катетер (ЦВК). ЦВК, как и все иглы и катетеры, устанавливаемые в организм, несут дополнительный риск заражения инфекцией, поэтому всегда важно соотнести преимущества и риски от его установки. В случае с недоношенными детьми решение довольно просто — катетер помает им выжить, т.к. через него они получают необходимое питание и препараты. Устанавливает катетер хирург, анестезиолог или опытный педиатр в вену в области ключицы и продвигают его в сторону правого предсердия.
Таким образом, выхаживание недоношенного ребенка — сложный процесс, требующий высокой квалификациии врачей, а также терпения и положительного настроя родителей. Тем не менее, если ваш малыш родился раньше срока, то вовсе необязательно ему придется пройти через все вышеописанные испытания, т.к. здесь указаны лишь риски возникновения заболевания, не факт, что все это коснется вас и вашего ребенка. Безусловно, чем меньше срок, в котором малыш появился на свет, тем больше усилий придется приложить для спасения его жизни и тем дольше срок восстановления. Кроме того, описанные трудности относятся, как правио, только к раннему периоду жизни ребенка, когда он находится в роддоме. Период же полного восстановления занимает гораздо больше времени и может занять несколько лет, и несет в себе и другие дополнительные риски. Тем не менее, при должном уходе и лечении шансы на полноценную жизнь и развитие довольно велики. Хочется лишь пожелать терпения, сил и оптимизма мамам таких торопыжек.
Читайте другие статьи о недоношенных детях:
✔ Анемия недоношенных. Чего ожидать.
✔ Апноэ (остановка дыхания) у недоношенных детей. Причины, лечение и прогноз.
✔ Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Кошмар любой мамы.
Полезная информация? Подписывайтесь на наш канал и читайте о других трудностях выхаживания недоношенных детей в следующих статьях.
Источник