Морфологические и функциональные развитие ребенка

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА,

ИХ РОЛЬ В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Этиология и патогенез состояний, требующих проведе­ния реанимационных мероприятий и интенсивной тера­пии, у детей различных возрастных групп резко отлича­ются от таковых у взрослых в связи с анатомо-физиоло- гическими особенностями организма ребенка. Изучение последних расширяется и углубляется с каждым годом. Разные возрастные периоды тщательно анализируются представителями клинических и теоретических дисцип­лин. В ближайшие годы результаты их объединенных усилий предстанут в виде возрастных «срезов», и тогда интересующийся специалист сможет быстро получить количественную и качественную характеристику ребен­ка, использовать эти сведения в практической и иссле­довательской работе.

Чрезвычайно важно выявление анатомо-физиологи- ческих особенностей не только здорового и больного, но и такого ребенка, у которого возникают временные отклонения, явления, жалобы, не наблюдающиеся в нор­ме. Речь идет о разного рода дисфункциях, дисгармониях, дискинезиях.

Перечисленными выше терминами практические вра­чи обычно характеризуют различные, как правило, непродолжительные жалобы и отклонения, которые у большинства детей проходят самостоятельно или под влиянием несложных симптоматических мероприятий. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще возникают на. званные дисфункции. Особенно часто и тяжело они про­текают у новорожденных и грудных детей.

Этиология и патогенез дисфункций у взрослых и де­тей принципиально различны. Дисфункции взрослых — дисфункции зрелого организма возникают в связи с разнообразными причинами: нарушением обмена, регио­нарной гипоксией, спазмом или локальной атонией орга­на на почве механического раздражителя, психического стресса, нарушения корреляции между железами внут­ренней секреции и др. Вероятно, перечисленные причи­ны могут оказать провоцирующее воздействие в любом или почти в любом возрасте.

У детей возникают такие дисфункции, которые в зре­лом организме, как правило, не могут иметь места. Одна группа дисфункций наблюдается у недоношенных и новорожденных детей в связи с созреванием их незрелых тканей, органов и систем. По мере того как происходит созревание, явления дисфункции подобного рода уменьшаются в числе и постепенно исчезают. Это — дисфункции созревания. Другая группа дисфунк­ций связана с неодновременным созревани­ем и ростом тканей, органов и систем и наблюдается преимущественно у детей, вышедших за пределы перио­да новорожденное. Это — диспропорции роста (рис. 1).

Рассмотрим некоторые дисфункции созревания у но­ворожденных.

Рвота может появиться по многим причинам: при незрелости нервно-мышечного прибора кардии тела же­лудка, привратника (халазия, редко ахалазия, так назы­ваемый каскаденмаген, пилороспазм и др.). По мере созревания перечисленных структур рвота исчезает, но нередко наблюдаются серьезные осложнения. У ребенка может развиться аспирационная пневмония, которая является главной среди причин смерти. При длительной упорной рвоте возникает реальная возможность про­дольного рубцевания пищевода с образованием при­обретенной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При циркулярном рубцевании пищевода развивается сте­ноз, требующий бужирования или даже оперативного ле­чения.

Нарушение, угнетение и полная остановка дыха­ния— самое частое и грозное проявление незрелости, особенно у недоношенных детей, могут быть обусловле­ны незрелостью нервных структур дыхательного центра, легочной ткани, дыхательной мускулатуры и др. Пере­численные нарушения дыхания нередко возникают вне

прямой связи с причиной, их обусловившей, и могут при­вести к летальному исходу.

Гипертермический синдром как следствие незрелости центра терморегуляции при несвоевременной диагности­ке и неправильном лечении также может закончиться летально.

Так называемая физиологическая желтуха новорож­денных, токсикозы, кишечные дисфункции и многое дру­гое рассматриваются в аналогичном плане.

Следовательно, как резко, так и слабо выраженные более или менее продолжительные дисфункции созрева­ния организма ребенка (особенно недоношенного и ново­рожденного) нередко способствуют возникновению не­посредственных и отдаленных клинических проявлений, серьезных морфологических поражений и служат пря­мой или косвенной причиной гибели ребенка.

Во второй группе дисфункций (диспропорции роста) одно из нередких заболеваний, требующих неотложной диагностики и лечения, — инвагинация кишечника — ча­ще возникает у детей в возрасте от б до 18 мес. Запоз­далое лечение влечет за собой гибель ребенка от непро­ходимости и перитонита.

Подвывих головки лучевой кости происходит обычно в возрасте между 2 и 5 годами.

В урологии известен ряд нозологических единиц, при которых отмечается сходный возрастной критичес­кий период: ночной энурез, опущение почек, пузырно-мо­четочниковый рефлюкс. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе, когда моча в момент мочеиспускания ретрог­радно под давлением поступает в собственные почки ребенка, неизменно возникают явления пиелонефрита, способные оказаться губительными для больного не только в процессе диспропорции роста, но и спустя мно­го лет, во взрослом состоянии.

Существуют ли законы, по которым происходит со­зревание структур и функций ребенка?

П. К. Анохину (1948) принадлежит заслуга открытия и описания различных качеств функциональной системы, которая объединяет клеточные центры в ЦНС через посредство проводников, синапсов с моторным аппаратом. Функциональные системы созревают в разное .время, будучи подчиненными одной общей задаче — спо­собствовать выживанию организма на данном этапе его развития. Установлено, что постепенное созревание от­дельных составных частей функциональной системы обусловливает ее первоначальную «минимальную обеспе­ченность». Другими словами, до того как функциональная система полностью вступит в строй, проходит некоторое время, на протяжении которого незначительные внешние и внутренние влияния могут нарушать ее неустойчивое равновесие. Функциональная система на данном этапе может легко «разладиться», пока не наступит созревание всех ее составных частей. Это положение находит отра­жение в более частых клинических проявлениях дисфунк­ций созревания у недоношенных детей по сравнению с доношенными, а также позволяет объяснить тот факт, что дисфункции созревания наблюдаются не у всех, а лишь у меньшей части новорожденных.

Неодновременность созревания функциональных си­стем («гетерохрония») отражается в возникновении спе­цифических дисфункций — диспропорций роста. Для дис­пропорций роста типично первоначальное отсутствие их проявлений. Клинические симптомы возникают после не­которого периода здоровья, когда одна система в своем созревании начинает опережать другую. По мере того как эти системы в процессе развития приходят в соответ­ствие, явления диспропорции роста неизбежно исчезают. Напомним, что указанные явления специфичны для дет­ского и подросткового возраста и у взрослых не наблю­даются.

Коренным отличием дисфункций взрослых, которые в основном не представляют серьезной опасности и разре­шаются самопроизвольно или в результате несложной терапии, дисфункции созревания и диспропорции роста у детей нередко представляют большую непосредствен­ную опасность и имеют последствия в отдаленные сроки после их возникновения.

Мы рассмотрели примеры клинических проявлений и возможные морфологические повреждения органов и си­стем ребенка вследствие дисфункций созревания и дис­пропорций роста. Естественно предположить, что заболе­вания определенной этиологии и патогенеза, требующие неотложной диагностики и интенсивной терапии, — гной­но-воспалительные и другие процессы — у детей также могут иметь особенности течения, подлежащие учету.

Так, при эпифизарном остеомиелите у детей младших возрастных групп преобладает метаэпифизарная локали­зация патологического очага. Промедление в диагностике и лечении приводит в дальнейшем к нарушению роста конечности и трудно корригируемым ортопедическим деформациям.

Гнойный мастит у новорожденной девочки при несвое­временном или неправильном лечении нередко сопровож­дается полным повреждением закладки грудной железы с последующей ее гипо- или аплазией.

Сотрясение мозга у детей в отдаленные сроки после травмы в половине случаев имеет последствия, выявляе­мые не только при психоневрологическом обследовании, но и в виде очевидных симптомов и жалоб.

Перечисленные и другие известные факты дают осно­вание высказать мысль о том, что происхождение неко­торых страданий у детей нельзя больше рассматривать с традиционных позиций, когда предполагается возмож­ность двух вариантов — заболеваний врожденных и при­обретенных (рис. 2, АБВГД; АБВГ,3).

В детском возрасте существует третий вариант, кото­рый не наблюдается у взрослых. Подобного рода повреж­дения возникают вследствие поражения незрелых тканей органов и систем (рис. 2, АБВГ,2). Очевидно, третий путь — это заболевания, возникшие в ре­зультате .повреждения развивающихся структур организма. Признание третьего пути дает основание рассматривать любые внутренние и внеш­ние причины, влияния, любые диагностические и лечеб­ные процедуры, каждое заболевание и повреждение с одной наиболее важной позиции: каким образом и какое они могут оказать влияние на легко ранимый деформиру­ющийся бурно растущий организм ребенка?

Органы и системы ребенка поддаются деформации подобно тому, как изменяется форма дерева, которую по своему желанию моделирует опытный садовник. В пол­ной мере это относится и к психической сфере, наиболее интенсивно развивающейся в первые годы жизни.

Мысль эту можно иллюстрировать одним общеизвест­ным наблюдением, трактовать которое логичнее всего с позиций, изложенных выше.

Бронхоэктатическая болезнь довольно часто наблюда­лась 20—30 лет назад. На протяжении этого времени ча­сто имели место дискуссии по поводу ее происхождения: врожденными или приобретенными были бронхоэктазы, Однако, после того как педиатры получили в свое распо­ряжение такое мощное терапевтическое средство, как антибиотики, и начали широко применять его при пнев­мониях у детей раннего возраста, число больных с бронхоэктазами сократилось. Вероятнее всего предположить, что абортивное лечение пневмоний у маленьких детей оказалось действенной предупредительной мерой, защи­тившей легко ранимые развивающиеся бронхо-легочные структуры ребенка. Если принять такую точку зрения, то в данном случае генез бронхоэктазов нельзя рассматри­вать как врожденный, ибо до этого дети были здоровы. Тем более их нельзя расценивать как приобретенные, типичные для взрослого организма. Правильнее всего характеризовать их как следствие повреждения растущих и развивающихся структур детского организма (третий путь); такой вариант происхождения страданий может наблюдаться лишь в организме с незрелыми структура­ми, т. е. у детей.

Признание происхождений заболеваний третьего типа дает основание высказать мысль о возможности исполь­зовать эту особенность с лечебной целью.

Среди детей, родившихся с пороками развития, раз­личают две группы: 1) дети, у которых анатомические изменения зашли настолько далеко, что рассчитывать на успех не бесперспективно, но довольно трудно. Речь идет о больных с тяжелыми формами врожденного фиброэластоза, врожденного цирроза печени, недоразвитием голов­ного и спинного мозга и др.; 2) дети, у которых пороки поддаются лечению (врожденная мышечная кривошея, врожденная косолапость, врожденный вывих бедра и др.).

Постнатальная коррекция пороков развития с каждым годом приобретает все большее значение. Чем раньше начато и настойчивее проводится лечение, тем лучше ре­зультаты и больше вероятность ограничиться консерва­тивными мерами.

В этом отношении весьма демонстративен пример с синдромом Робена: недоразвитая, смещенная назад ниж­няя челюсть и дефект верхней челюсти служат причиной обтурации носоглотки языком новорожденного и гибели его от асфиксии или аспирационной пневмонии. Опера­тивная фиксация языка к щекам или подбородку неред­ко сопровождалась прорезанием нежной мышцы и дру­гими осложнениями. Успех достигнут применением обыч­ного постурального положения: фиксация ребенка в положении на животе обеспечивает физиологический ме­ханизм самовытяжения нижней челюсти и является решением терапевтической проблемы. Происходит самокоррекция порока в результате постнатального влияния на неправильно развитые структуры.

Аналогичная ситуация возникает при обменных пере­ливаниях крови у детей с конфликтными гемолитически­ми желтухами. Очевидно, рассмотрение ряда врож­денных заболеваний с точки зрения возможности их постнатальной коррекции может оказаться перспек­тивным.

Проводя рубеж между детьми и взрослыми на осно­вании зрелости или незрелости их морфофункциональных систем, целесообразно рассмотреть различия между ново­рожденными и детьми более старшего возраста, ибо пе­реход из внутриутробного к внеутробному существова­нию сопровождается серьезными изменениями (дыхание, кровообращение, пищеварение, теплообмен и пр.).

Стремление к поискам различий в разные возрастные периоды дало основание сконцентрировать внимание на происхождении гнойно-воспалительных заболеваний.

После периода новорожденности инфекция у детей бывает эндогенной и экзогенной, причем во взаимодейст­вие вступают три фактора: макроорганизм, микро­организм и симбионты. У новорожденных происходит за­селение его условно стерильных территорий симбионта­ми. Если одновременно возникает септический процесс, то в нем первоначально участвуют лишь два факто­ра — макроорганизм и симбионты, являющиеся возбу­дителями инфекции (рис. 3).

Отмеченный факт имеет практическое значение для предупреждения гнойно-воспалительных заболеваний но­ворожденных. Попытки антисептической или антибиоти­ческой стерилизации организма ребенка и матери несо­стоятельны, как нефизиологичные и опасные действия. Оправдано стремление к асептическому режиму и устра­нению вирулентной флоры.

Очевидно, поиски особенностей течения различных патологических процессов у детей разных возрастов пер­спективны, ибо дают возможность переоценить некото­рые устаревшие взгляды.

Приложение изложенных выше наблюдений к практи­ке характеризуется оценкой организма ребенка с пози­ций щажения его легко ранимых, развивающихся струк­тур и возможностью использовать пластичность созре­вающего детского организма в лечебных целях.

В случаях появления симптомов дисфункции созрева­ния и диспропорции роста или других отклонений диаг­ноз и дифференциальный диагноз устанавливают безот­лагательно, ибо потеря времени чревата серьезными ос­ложнениями в ближайший или отдаленный период. У де­тей дисфункция гораздо опаснее, чем у взрослых, поэтому тактика выжидания, наблюдения за динамикой симп­тома нежелательна. В сомнительных случаях целесооб­разно расширять показания к рентгенологическому и дру­гим специальным исследованиям.

При исключении диагноза порока развития и обосно­ванных предположениях о дисфункциональной природе отклонений проводят мероприятия, направленные на ус­корение созревания (помещение в кювез, создание повы­шенной влажности, витаминотерапия, оксигенотерапия и пр.). Особое внимание уделяют предупреждению осло­жнений. Контроль и коррекцию гомеостаза осуществляют по возможности в максимальном объеме, ибо сдвиги кон­стант обмена могут провоцировать дисфункции созре­вания.

Лечение детей проводят интенсивно, стремясь достичь абортивного варианта течения процесса, применяют комп­лекс методов. Поскольку большинство лекарственных средств обладает и отрицательными свойствами, которые не всегда можно предусмотреть, имея в виду поврежде­ния развивающихся структур в отдаленные от начала те­рапии сроки, то и продолжительность их применения же­лательно сократить.

При остром гнойно-воспалительном процессе у ребен­ка каждый час промедления с началом рациональной те­рапии оборачивается впоследствии затратой многих ме­сяцев, а порой и лет на ликвидацию последствий повреж­дения. Это относится к острым гипоксическим, гипогликемическим и многим другим состояниям.

Назначая любое лекарственное средство, важно пред­ставлять себе меру его отрицательного влияния. В пер­вую очередь это относится к антибиотикам, ибо независи­мо от эффективности они вызывают явления дисбакте­риоза. Принципом применения этих мощных препаратов должно быть кратковременное применение больших доз. Гормоны вызывают серьезные нарушения в ближайшие сроки после их введения и, возможно, провоцируют еще более серьезные изменения в отдаленные сроки. Показа­ния к гормональной терапии нужно ставить с осторож­ностью.

Изложенная выше концепция и связанные с ней поло­жения дают основание по-новому определить наше отно­шение к наблюдающимся у детей функциональным и па­тологическим отклонениям, к объему и срокам диагности­ческих мероприятий, сформулировать другую врачебную тактику и, наконец, принципиально изменить некоторые методы лечения.

В:СМН; 30.10.2015г.

ОПТ:СМН; 05.11.2015г