Лимфома у ребенка 2 года

Под лимфомой подразумевается онкологическое заболевание лимфатической системы, а также некоторых нелимфатических органов и тканей. Несмотря на то, что большинство онкопатологий развивается преимущественно у представителей среднего и пожилого возраста, некоторые разновидности лимфом поражают детей и подростков. Считается, что «возраст риска» наступает после достижения ими 3 лет.

Причины и виды лимфомы у детей

Чаще всего в детском возрасте диагностируется лимфома Ходжкина. Она представляет собой заболевание, при котором патология вначале поражает один из лимфоузлов, а затем постепенно распространяется по всей лимфатической системе. Опухоль в этом случае состоит из гигантских клеток Березовского-Рид-Штернберга, имеющих двухъядерную структуру. По внешнему виду они напоминают гранулы, поэтому альтернативное название лимфомы Ходжкина – лимфогранулематоз.

Все остальные виды попадают под определение неходжкинских. Такие лимфомы у детей и подростков встречаются гораздо реже. Правда, и прогноз в отношении этих новообразований менее благоприятный, нежели в отношении лимфогранулематоза.

Причины возникновения этого заболевания в детском возрасте на сегодняшний день достоверно не установлены. Однако эмпирическим путем выявлен ряд факторов, способных спровоцировать появление и развитие патологии. Среди них необходимо упомянуть:

• воздействие радиации на мать во время беременности и/или на ребенка в период его внутриутробного развития либо в младшем детском возрасте. Подобная опасность может возникнуть в силу проживания в радиационно неблагоприятной местности, выполнении работ, связанных с облучением, а также при прохождении беременной женщиной лучевой терапии по протоколу лечения другого онкологического заболевания;
• частый контакт с канцерогенными веществами;
• злоупотребление женщиной во время беременности алкоголем, никотином, низкокачественными продуктами глубокой промышленной переработки, а также продуктами с высоким содержанием пестицидов;
• наличие у матери вируса Эпштейна-Барра;
• генетическая предрасположенность – наличие онкологических заболеваний лимфатической системы в семейном анамнезе;
• синдром Дауна у ребенка;
• сниженный иммунитет, не способный обеспечить достаточное противоопухолевое действие.

Разновидности и симптомы заболевания

Как лимфогранулематоз, так и неходжкинские лимфомы имеют несколько разновидностей. Среди лимфом Ходжкина выделяют:

• неклассическую – обогащенную лимфоцитами;
• смешанноклеточную;
• узловую;
• с малым количеством лимфоцитов;
• с большим количеством лимфоцитов.

Лимфоидные новообразования неходжкинской группы, которые чаще всего наблюдаются у детей и подростков, это:

• лимфома Бёркитта – В-клеточная разновидность, возникающая как следствие поражения организма вирусом Эпштейна-Барр;
• диффузная крупноклеточная В-клеточная опухоль;
• лимфобластная крупноклеточная лимфома;
• анапластическая крупноклеточная лимфома.

Другие разновидности онкопатологии лимфатической системы у детей встречаются редко, статистически – в единичных случаях.

Основные симптомы лимфомы являются типичными и практически не отличаются от симптоматики при аналогичном заболевании у взрослых. На начальной стадии они могут отсутствовать либо быть слабовыраженными и приниматься за признаки других заболеваний, даже врачами.

Выраженная симптоматика начинается на этапе увеличения вначале одного лимфатического узла (шейного, подмышечного, пахового), а затем и соседних с ним. Если онкопроцесс развивается в одном из внутренних органов, возможно изменение его размеров, которое легко выявляется при пальпации. При этом увеличенные лимфатические узлы и органы при прощупывании безболезненны.

По мере прогрессирования патологии могут проявляться следующие симптомы:

• повышение температуры до 37,2-37,4 градусов, ночная потливость, озноб, приступы жара, снижение аппетита и массы тела, головные боли, головокружения и другие типичные признаки интоксикации;
• кожный зуд по всему телу;
• повышенная восприимчивость к вирусным и инфекционным заболеваниям ввиду снижения иммунитета;
• при лимфоме Ходжкина – бледность кожных покровов, иногда костные и суставные боли;
• на более поздних стадиях – одышка, тяжесть в груди, нарушения в работе ЖКТ, затрудненное дыхание, боли в пораженном органе.

Важно выявить заболевание на как можно более ранней стадии. Поэтому любые из вышеописанных признаков, продолжающиеся на протяжении длительного (более 2 недель) периода и не реагирующие на противовирусную и антибактериальную терапию, а также хронические заболевания, не переходящие в стадию ремиссии даже при должном специфическом лечении, должны насторожить родителей и мотивировать их показать ребенка специалисту-онкогематологу.

Особенно велика вероятность развития болезни в случаях, когда у пациента наблюдается комплекс из нескольких симптомов – это повод обратиться к врачу в самое ближайшее время.

Диагностика лимфомы у детей

Постановка диагноза начинается с осмотра ребенка, опроса родителей и сбора семейного анамнеза, во время которого врач выясняет, как проходили беременность и роды, как развивался пациент с первого дня жизни, какие заболевания у него были выявлены и какие препараты им принимались.

На следующем этапе назначаются:

• общий анализ крови: подозрение на лимфому могут вызвать повышенный уровень СОЭ и лейкоцитов, а также сниженные значения гемоглобина;
• ПЦР-исследование на онкомаркеры;
• иммунологический анализ;
• биопсия пораженного лимфоузла, позволяющая взять биоптат для гистологического исследования. Ее осуществляют посредством хирургического вмешательства, которое может быть как малоинвазивным, так и полноценным – в зависимости от области месторасположения опухоли. При поражении центральной нервной системы, а именно – при локализации опухоли в головном мозге, с этой целью осуществляют трепанобиопсию.
• рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия костей могут проводиться как для первичной диагностики, так и для уточнения стадии заболевания.

По результатам проведенных исследований для ребенка, у которого было выявлено злокачественное образование лимфоидного типа, врачом разрабатывается индивидуальная схема лечения.

Лечение лимфомы у детей

Если онкопроцессом охвачен один лимфоузел локально, бывает достаточно его удаления без последующего лечения. К сожалению, такое возможно только на самой ранней стадии заболевания, а она, как правило, проходит бессимптомно и не дает повода провести полноценное обследования и выявить патологию.

Если же аномальные клетки образовались в нескольких узлах (органах), понадобится длительное медикаментозное и радиационное воздействие. Перед началом подобной терапии обязательно проводится ЭКГ и эхоЭКГ для оценки сердечной деятельности пациента.

Протокол лечения этого заболевания у пациентов детского и подросткового возраста предусматривает проведение нескольких курсов достаточно агрессивной химиотерапии с перерывом в 2 недели в комплексе с лучевой терапией с суммарной дозой облучения от 20 до 30 грей.

Схема составляется с учетом возраста пациента, вида лимфомы, стадии заболевания и общего состояния здоровья. В случае с подростками учитываются еще и возрастные изменения в гормональной системе.

Химиотерапия является сложнопереносимым для больного процессом, сопровождающимся рядом побочных эффектов, среди которых – тошнота, рвота, диарея, головная боль, слабость и утомляемость, изъязвление слизистой рта, выпадение волос, снижение иммунитета и другие. Тем не менее, лечение прекращать не следует, поскольку от этого зависит длительность ремиссии. Хотя лимфомы относят к потенциально неизлечимым онкологическим патологиям, при правильной терапии и удачном стечении обстоятельств ремиссия может продлиться до конца жизни пациента.

Если же заболевание все-таки возвращается неоднократно, ребенку может быть назначена трансплантация костного мозга от донора, чаще всего, родственника. Это позволит запустить процесс самовосстановления в лимфатической системе и поможет добиться длительной устойчивой ремиссии – от нескольких до многих десятков лет, конечно, при соблюдении рекомендаций лечащего врача и регулярном контроле состояния здоровья.

Лимфома у детей – злокачественное новообразование лимфоидной ткани. В России около 300-400 детей заболевают лимфосаркомой (лимфобластомой) каждый год. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) – наиболее распространенная форма лимфомы у подростков. Основным симптомом является безболезненное увеличение лимфатических узлов. У детей младшего возраста неходжкинская лимфома несколько более распространена, чем лимфома Ходжкина.

В чем суть заболевания?

Лимфомы условно делят на ходжкинскую и неходжкинскую: оба варианта болезни – это рак лимфатической системы. Она состоит из лимфоузлов, лимфатических сосудов, костного мозга и селезенки. Новообразование (лимфома) может возникнуть в любом из этих отделов.

Причины

Раковые клетки образуются из лимфатической ткани и неконтролируемо размножаются. Постепенно здоровая ткань замещается опухолевыми клетками. Точная причина возникновения лимфомы не установлена. На поздней стадии болезнь может распространяться в другие органы.

Согласно современным научным представлениям, некоторые микроорганизмы и вирусы могут увеличивать риск развития лимфомы. Вирус Эпштейна-Барра (возбудитель мононуклеоза) может повышать риск возникновения как неходжкинской, так и ходжкинской лимфомы.

Симптомы

В большинстве случаев болезнь проявляется на ранних стадиях безболезненным увеличением лимфоузлов. Часто увеличиваются лимфатические узлы в области шеи или в одной из подмышек. У детей увеличение лимфоузлов возникает редко, поэтому болезнь с трудом диагностируется.

У 25% детей с лимфомой возникают В-симптомы – лихорадка, потеря веса, ночная потливость, зуд или усталость. Если присутствует неходжкинская лимфома, наблюдаемые симптомы часто связаны с распространением заболевания на другие органы – центральную нервную систему, кожу, скелет или легкие.

При распространении лимфомы в костный мозг может возникать следующая симптоматика:

• бледность, усталость и ухудшение настроения вследствие анемии;
• повышение восприимчивости к инфекционным заболеваниям из-за иммунодефицита.

В зависимости от того, на какие области тела влияет лимфома, могут возникать боли в животе, понос, запор, кашель или одышка.

У некоторых детей присутствуют симптомы, указывающие на распространение лимфомы в другие органы: сыпь, неврологические расстройства, затрудненное дыхание и боль в костях.

Диагностика

1. Осмотр больного. Часто диагноз основывается на существующих симптомах. У многих больных детей существенно задерживается рост. Во время медицинского обследования врач может выявить опухшие лимфатические узлы.
2. В анализе крови определяют количество и распределение различных компонентов крови.
3. Костный мозг исследуется с помощью гистологических методов.
4. Одной из наиболее важных диагностических процедур является взятие и исследование образца ткани из увеличенного лимфатического узла.
5. Другие диагностические процедуры назначают после выявления лимфомы: рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию брюшной полости и таза, ультразвуковое исследование.

Классификация

Все лимфомы подразделяются на две большие группы:

• лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз);
• неходжкинские лимфомы (в том числе лимфолейкоз, множественная миелома).

Ходжкинские лимфомы происходят из перерожденных В-лимфоцитов лимфатических узлов. Заболевание названо в честь Ходжкина и Рида-Штернберга. Лимфомы Ходжкина хорошо поддаются лечению.

Их классификация стала еще более сложной в результате новых цито- и молекулярно-генетических исследований, поскольку неходжкинские лимфомы теперь также включают лимфолейкоз. Лимфоцитарный лейкоз – очень агрессивная неходжкинская лимфома, которая приводит к смерти, если лечение не начинается своевременно. Промежуточные неходжкинские лимфомы – это острые лейкозы. Неходжкинская лимфома может распространяться намного быстрее, чем лимфома Ходжкина в организме.

Относительно распространенной неходжкинской лимфомой является множественная миелома, которая встречается в основном у пожилых людей старше 60 лет и крайне редко – у детей. Вырожденные клетки плазмы (зрелая форма В-лимфоцитов) продуцируют иммуноглобулин или его фрагменты, называемые парапротеином. У детей возникает боль в костях, поскольку костное вещество поражается во многих местах.

В-клеточные лимфомы

В-клеточные лимфомы относятся к вялотекущей неходжкинской лимфоме и являются одними из наиболее распространенных злокачественных новообразований лимфатической системы. Новообразования распространяются в организме медленно и хорошо поддаются лечению химиотерапевтическими средствами.

Т-клеточные лимфомы

Т-клеточные лимфомы также являются неходжкинскими лимфомами и могут быть разделены на множество различных подкатегорий. В отличие от В-клеточной лимфомы, они встречаются реже, но быстрее прогрессируют, поэтому относятся к агрессивным формам.

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина является злокачественным заболеванием лимфоидной ткани, для которого характерно наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга. Чем раньше начинается терапия, тем больше шансов на полное выздоровление пациента.

Лечение

Перед началом лечения ребенок тщательно обследуется на наличие осложнений или других заболеваний.

Выбор метода лечения зависит от степени распространения лимфомы, состояния пациента и сопутствующих заболеваний. При неагрессивной и очень медленно прогрессирующей неходжкинской лимфоме можно отказаться от терапии, поскольку немедленное начало лечения не приносит никакой пользы. Пациенты должны лишь проходить регулярные осмотры и медицинские обследования.

Детям с лимфомой Ходжкина I-II стадии при отсутствии симптомов и противопоказаний рекомендуется пройти радиотерапию. Лучевая терапия в 85% случаев приводит к длительной ремиссии. На последних стадиях рекомендуется химиолучевая терапия.

Терапия антителами

Терапия антителами основана на том, что специальные вещества (так называемые моноклональные антитела – Ритуксимаб и др.) способны распознавать определенные структуры на поверхности опухолевых клеток. Антитела прикрепляются к опухолевой клетке и заставляют собственную систему защиты организма уничтожать злокачественные клетки.

Предпосылкой для успешного лечения является то, что опухолевые клетки неходжкинской лимфомы имеют соответствующие поверхностные структуры. С помощью специальных исследований врач может выявить наличие или отсутствие антигенов. Терапия антителами нередко используется в сочетании с химиотерапией.

Радиоиммунотерапия

Неходжкинскую лимфому можно лечить радиоиммунотерапией: в лечении используются антитела, связанные с радиоактивными соединениями. Антитело присоединяется в соответствии с принципом «ключ-замок» к поверхностному антигену, после чего радиоактивное вещество разрушает злокачественную клетку.

Хирургическое лечение

При некоторых типах неходжкинской лимфомы возможно хирургическое лечение: небольшую лимфому можно удалить на начальной стадии развития. Хирургическое вмешательство полезно, если неходжкинская лимфома может быть полностью удалена. Частичное удаление не оказывает положительного влияния на течение рака. Если невозможно полностью удалить неходжкинскую лимфому, последующая химиотерапия может увеличить шансы на выздоровление.

Радиотерапия

Неходжкинская лимфома чувствительна к радиоактивному излучению, однако радиотерапия эффективна только локально – в области опухоли. Поскольку неходжкинская лимфома редко встречается в ограниченной степени и распространяется через лимфатическое русло, она только в некоторых случаях поддаётся лечению ионизирующим излучением.

Химиотерапия

Лечение, используемое при неходжкинской лимфоме, всегда включает химиотерапию, если существует обширное поражение органов или распространение рака через кровь или лимфатическую систему. При выборе химиотерапии важно знать, является ли неходжкинская лимфома низкосортной (менее злокачественной) или высокосортной (очень злокачественной).

Лечение низкосортной неходжкинской лимфомы

Низкосортная неходжкинская лимфома – иммуноцитома, волосатоклеточный лейкоз, хронический лимфоцитарный лейкоз, плазмоцитома – часто протекает бессимптомно в течение нескольких лет. В этих случаях побочные эффекты химиотерапии являются большей нагрузкой, чем сама лимфома. Химиотерапия используется против низкосортной неходжкинской лимфомы только в том случае, если возникают симптомы или серьезные осложнения.

Лечение высокозлокачественной неходжкинской лимфомы

При очень злокачественной неходжкинской лимфоме (В-крупноклеточная лимфома, макрофолликулярная лимфобластома или лимфома Беркитта) на ранней стадии у детей используется химиотерапия. Если болезнь не лечить, она может привести в течение короткого периода времени к смертельному исходу.

При высокосортной неходжкинской лимфоме часто поражается головной мозг (около 40%). Проблема заключается в том, что химиотерапевтические средства неспособны проникать через гематоэнцефалический барьер в достаточном количестве. Чтобы обойти гематоэнцефалический барьер, врач вводит лекарство в спинномозговой канал, который содержит цереброспинальную жидкость. Рецидивы распространены, несмотря на агрессивную химиотерапию.

Прогноз

Для оценки состояния болезни используют 4 разных стадии в зависимости от распространения лимфомы и вовлечения других органов. Определение стадии необходимо для выбора терапии и прогноза.

Классификация стадий лимфом по Анн-Арбор:

• на I стадии затрагивается только одна область лимфатических узлов или орган вне лимфатической системы;
• на II стадии поражается несколько областей лимфатических узлов на одной стороне диафрагмы или орган вне лимфоидной ткани;
• на III стадии затрагивается несколько областей лимфоузлов с обеих сторон диафрагмы, а также селезенка и другие органы вне лимфатической системы;
• на IV стадии затрагиваются области вне лимфатической системы и несколько лимфоузлов.

Прогноз в значительной степени зависит от того, насколько ухудшилось состояние детского организма и как далеко продвинулась опухоль. Дети, у которых была диагностирована лимфома Ходжкина I или II стадии, в 90% случаях выживают в течение 5 лет. Показатели пятилетней выживаемости для III и IV стадии составляют около 85%.

Из группы пациентов с неходжкинской лимфомой можно вылечить около 85% детей.

Прогноз также зависит от следующих факторов:

• возраст пациента;
• объем опухоли;
• сопутствующие болезни
• уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови;
• уровень бета2-микроглобулина;
• присутствие или отсутствие поражения нелимфоидных органов.

Лимфома может возникать у ребенка повторно без очевидной причины. Химиолучевая терапия может серьезно ухудшить качество жизни ребенка. Необходимо приложить все усилия, чтобы сделать повседневную жизнь ребенка максимально комфортной. Облучение частей тела может вызывать местное повреждение тканей: кожа часто становится сухой и треснутой. Функции центральной нервной системы – память, внимание и способность к обучению – могут быть нарушены.