Инфузионная терапия ребенку 5 лет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Особенности инфузионной терапии в педиатрии

Учебное пособие для студентов

Чита – 2016

УДК 616 – 08 – 039.74 – 053.2

Особенности инфузионной терапии в педиатрии. Учебное пособие для студентов / Под ред. , . Составители: , , , . — Чита: РИЦ ГБОУ ВПО ЧГМА, 2016. – 38 с.

Учебное пособие соответствует примерной учебной программе по дисциплине «Государственная итоговая аттестация» для специальности «Педиатрия». Учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения на педиатрическом факультете; представлены особенности составления программ инфузионной терапии при наиболее часто встречающихся ситуациях в педиатрии.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».

Рецензенты:

– д. м.н., доцент, заведующий кафедройанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО ЧГМА

АД –артериальное давление

ГЭК –гидроксиэтилкрахмал

ЖВО –жидкость возмещения объема

ит–ретикуло-эндотелиальная система

КОД –колоидно-онкотическое давление

Кос–кислотно-основное состояние

ОД –объем дефицита жидкости

ОПН –острая почечная недостаточность

ОСН–острая сердечно-сосудистая недостаточность

оцк–объем циркулирующей крови

ОЦП –объем циркулирующей плазмы

ОЖ  –объем жидкости

РЭС –ретикуло-эндотелиальная система

СММ–средняя молекулярная масса

СПОН –синдром полиорганной недостаточности

ТПП  –текущие патологические потери

ФП  –физиологическая потребность

ЦВД –центральное венозное давление

ЧД  –частота дыхания

ЧСС  –частота сердечных сокращений

В предлагаемом учебном пособии представлены особенности проведения инфузионной терапии при наиболее часто встречающихся клинических ситуациях в педиатрии, не затрагивая принципов трансфузионной терапии (переливание крови и ее компонентов) и организации парентерального питания. На основании обобщенной информации доступной литературы и собственного опыта, авторами представлены особенности составления программ инфузионной терапии в практике врача-педиатра при терапии наиболее распространенных заболеваний детского возраста.

Учебное пособие предназначено для подготовки студентов педиатрического факультета к междисциплинарному экзамену в рамках государственной итоговой аттестации.

Список сокращений ………………………………………………………………3

Введение …………………………………………………………………………..5

Общие принципы составления программ инфузионной терапии …….6 Классификация и характеристика основных инфузионных сред ……..10 Методы контроля за инфузионной терапией ………………………….16 Особенности проведения инфузионной терапии при инфекционных заболеваниях у детей ……………………………………………………………17 Особенности проведения инфузионной терапии при хирургическойпатологии у детей ………………………………………………………………23 Особенности проведения инфузионной терапии при соматической патологии детского возраста. ………………………………………………….32

Список рекомендуемой литературы …………………………………………..37

Инфузионная терапия (ИТ) – метод лечения, заключающийся парентеральном чаще в внутрисосудистом введении водных растворов различных веществ с целью управления внутренней средой организма. ИТявляется важнейшим элементом комплексной терапии, особеннопри критических состояниях различнойприроды.

Проведение ИТ обеспечивает выполнение конкретных клинических задач, например, восстановление и поддержание всех водных секторов организма — сосудистого, интерстициального и внутриклеточного; восполнение и поддержание нормального объема циркулирующей крови (ОЦК);коррекция кислотно-основного (КОС) и водно-электролитного баланса;обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами; проведение детоксикации, нормализация реологических свойств крови.

Известно несколько способов ИТ (внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный), однако основным путем введением инфузионных сред является внутривенное.

Составление программы ИТ предусматривает определенную последовательность действий:

Сбор анамнеза, оценка состояния пациента (волемического статуса, функции сердечно-сосудистой и выделительной систем, гидроионого обмена), принятие решение о необходимости проведения ИТ. Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу. Определение объема ИТ. Выбор стартового раствора ИТ. Контроль за проведением ИТ и коррекция объемов ИТ.

При условии, что ребенок не получает никакой энтеральной нагрузки, ИТ должна обеспечивать его физиологические потребности в воде, электролитах и иных веществах, восполнять их дефицит и текущие патологические потери. При необходимости в программу ИТ включают вещества для коррекции КОС и поддержания нормального уровня осмолярности жидкостных сред организма.

Обеспечение физиологических потребностей (ФП).Самым популярным и удобным в педиатрической практике остается способ определения потребностей в воде относительно массы тела ребенка (табл.1).

Таблица 1

Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от возраста ребенка

Кроме того, для расчета ФП (мл/кг/сут.) у детей старше 1 года жизни можно использовать формулуВаллачи: 100 — (3 х возраст в годах). Для практического использования удобен расчет ФП по номограмме Абердина (табл.2.).

Таблица2

Физиологическая потребность в жидкости (номограмма Абердина в модификации , , 2005)

Ограничение ФП необходимо в следующих случаях:

Отек головного мозга. Общий объем жидкости не должен превышать 2/3 – ѕ ФП, при этом внутривенная часть должна составлять не более Ѕ ФП. Острая дыхательная недостаточность. Объем внутривенной жидкости необходимо ограничить до Ѕ ФП, при ОДН 3 степени – не более 1/3 ФП. Острая или хроническая сердечная недостаточность. Максимальный объем внутривенной инфузии не должен превышать Ѕ-1/3 ФП, а в ряде случаев требуется временное прекращение инфузионной терапии. Острая или хроническая почечная недостаточность (за исключением преренальной). Объем внутривенной инфузии не должен превышать объемов нерегистрируемых потерь (25 мл/кг/сут. – у детей младшего возраста и 20 мл/кг/сут. – у детей старшего возраста) и диуреза за предыдущие сутки.

Устранение дефицита воды. Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита объема воды (ОД) является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница масс в килограммах соответствует дефициту жидкости (или ЖВО – жидкости возмещения объема) в литрах. При невозможности применения весового метода ОД (или ЖВО) определяется по клинической картинев зависимости от степени дегидратации (табл.3).

Таблица3

Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита в зависимости от степени дегидратации

При изотоническом и гипотоническом типах дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющей определить ОД по гематокриту:

k (коэффициент, отражающий содержание внеклеточной жидкости)-  у детей до года 1/3, в возрасте 1-10 лет – 1/4 , у старших детей  — 1/5

При гипертоническом типе дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющей определить ОД с использованием величины уровня натрия в сыворотке крови:

Предоперационная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в таблице.

Проведение инфузионной терапии у детей

Таблица. Оценка степени дегидратации у новорожденных детей

Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации.

• При дегидратации 1 степени — время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами.
• При дегидратации 2 степени — время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов.
• При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений — сутки, двое и более.

Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:

Как проводится инфузионная терапия у детей?

1.

Первый этап — лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса — 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.

2.

После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу — восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая).

Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).

3.

Третий этап инфузионной терапии — возмещение К+, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза.

Основные принципы возмещения К+ следующие:

• общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;
• скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;
• препараты К+ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина;
• полная коррекция тяжелого дефицита К+ должна занимать 4-5 дня.

При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:

1.

Повышение температуры тела на 1 Со приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.

2.

Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы — 10 мл/кг/сут.

3.

Парез кишечника:

1. степень — коррекция не требуется,
2. степень — +20 мл/кг/сут.,
3. степень — +40 мл/кг/сут.

4.

Диарея — +20-40 мл/кг/сут.

5.

Перспирация — +1.5 мл/кг/час.

6.

ИВЛ — +25-30 мл/кг/сут.

7.

При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника — +20 мл/кг/сут.

8.

Рвота — + 20 мл/кг/сут.

9.

Инкубатор — + 10 мл/кг/сут.

10.

Желтуха — + 30 мл/кг/сут.

Интраоперационная инфузионная терапия

Рассмотрим проведение интраоперационной инфузионной терапии у новорожденных детей.

При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных детей обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.

При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:

1.

Физиологическая часовая потребность.

Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер-лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.

2.

Имеющийся дефицит жидкости.

Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.

3.

Потери в «третье» пространство.

При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в «третье» пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в «третье» пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях — 5% альбумин и свежезамороженную плазму.

Таким образом:

• при нетравматичных операциях объем не увеличивается;
• при нейрохирургических операциях — 1-2 мл/кг/час;
• при интраторакальных операциях — 4-7 мл/кг/час;
• при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;

4.

Кровопотеря.

Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Таблица) и гематокрита (Ht) (Таблица степени интраоперационной кровопотери.

Таблица. Нормальные показатели гемоглобина

Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардио-респираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.

Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:

МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного

Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кг для доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг — для недоношенных.

Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.

Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.

Таблица. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года

В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:

1

час операции — ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в «третье» пространство + кровопотеря;

2

час операции — ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в «третье» пространство + кровопотеря;

3

час операции — ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в «третье» пространство + кровопотеря;

4

час операции — ЖФП + потери в «третье» пространство + кровопотеря.

Теперь вам известно проведение инфузионной терапии у детей.