Инфузионная терапия для ребенка 1 года

Восполняющая инфузионная терапия у детей — программа регидратации

Существует множество подходов к проведению регидратации; большинство из них взаимозаменяемы, основываются на одних и тех же принципах, и превосходство какого-либо одного из них не доказано. Из практических соображений для расчетов берут значение веса при поступлении, а не величину должного веса. В первую очередь следует добиться стабильности гемодинамики; это обеспечивает поддержание мозгового и почечного кровотока и включение компенсаторных механизмов, направленных на восстановление ОЦК.

Первый этап терапии заключается в быстрой инфузии относительно изотоничной жидкости (физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом). Если главную роль в дегидратации играет рвота (например, при стенозе привратника), раствор Рингера с лактатом не применяют, поскольку лактат усугубляет метаболический алкалоз, вызванный потерей кислого желудочного содержимого. Большинство растворов для пероральной регидратации содержат буферы, также способствующие нарастанию метаболического алкалоза у детей младшего возраста с профузной рвотой. При легкой и среднетяжелой дегидратации инфузия проводится в течение 1—2 ч из расчета 10—20 мл/кг (1—2% веса).

При тяжелой дегидратации проводят инфузию со скоростью 30—50 мл/кг/ч до восстановления стабильной гемодинамики. Начальная быстрая инфузия изотоничной жидкости преследует несколько целей:

1) выиграть время до получения результатов анализов;

2) предупредить дальнейшую дегидратацию;

3) сконцентрироваться на составлении программы регидратации.

Объем жидкости, введенной на этом этапе, при дальнейших расчетах не учитывается.

На втором этапе возмещаются потери жидкости и электролитов до поступления ребенка в больницу. Многие подходы к проведению регидратации основываются на одних и тех же принципах.

1. При всех типах регидратации восполнение потерь проводится медленно.

2. Не следует быстро восполнять потери калия. Калий является преимущественно внутриклеточным ионом, и поэтому даже быстрое введение его концентрированных растворов желаемого эффекта не окажет, но может вызвать смертельно опасные осложнения. Калий добавляют только после двукратного мочеиспускания в концентрации не более 40 мэкв/л или со скоростью инфузии 0,5 мэкв/кг/ч.

3. Для восполнения дефицита воды и NaCl лучше всего подходит 0,45 % раствор NaCl, содержащий по 77 мэкв/л Na+ и Cl-. В нем больше натрия, чем в стандартных растворах для поддерживающей терапии, но отношение воды к натрию выше, чем в плазме.

Программа восполняющей инфузионной терапии

Выше приведены два примера программ восполняющей инфузионной терапии. В программе I поддерживающая терапия к восполняющей не добавляется. Скорость инфузии рассчитывают таким образом, чтобы полностью восполнить предполагаемый дефицит в течение 6— 8 ч. Основное внимание уделяют восполнению дефицита, а остальные компоненты инфузионной терапии оставляют на потом.

В некоторых случаях подразумевается быстрое введение большого объема, что ограничивает применение этой программы у подростков, больных с диабетическим кетоацидозом, грудных детей с гипертонической дегидратацией и детей с дегидратацией больше 10%. В таких случаях, а также у старших детей предпочтительнее программа II — медленное и длительное восполнение дефицита жидкости. При этом восполняющая терапия дополняется поддерживающей. Расчеты в этом случае сложнее, чем при программе I. Скорость инфузии складывается из скорости, необходимой для поддерживающей терапии, и скорости, обеспечивающей устранение половины дефицита жидкости в течение 8 ч.

Для детей весом до 10 кг объем инфузии примерно одинаков в обеих программах. Так, у ребенка весом 10 кг со степенью дегидратации 10% дефицит жидкости составит 1000 мл. В соответствии с программой I восполнение такого дефицита за 8 ч возможно при скорости инфузии 125 мл/ч. В случае программы II за 8 ч возмещается половина дефицита (500 мл), то есть скорость восполняющей инфузии составляет 62,5 мл/ч; скорость поддерживающей инфузии при этом равна 40 мл/ч. Таким образом, общая скорость инфузии составляет 102 мл/ч. Обе эти программы возможны при изотонической или гипотонической дегидратации, но не при гипертонической дегидратации.

Лечение гипертонической дегидратации — это совершенно особенная и сложная задача, требующая тщательной оценки состояния и иного подхода к скорости восстановления дефицита жидкости. У таких детей на основании клинической картины легко недооценить тяжесть дегидратации. Потери натрия меньше, чем при других видах дегидратации, поэтому, казалось бы, содержание натрия во вводимых растворах должно быть снижено.

Однако быстрое введение гипотоничных растворов влечет за собой перемещение воды в дегидратированные клетки с гипертоничной цитоплазмой, что может привести к отеку мозга. В связи с этим при гипертонической дегидратации следует с особой тщательностью рассчитывать скорость инфузии. Можно использовать 0,18% NaCl с 5% глюкозы или 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Дефицит следует восполнить за 24—48 ч одновременно с поддерживающей инфузионной терапией. Скорость инфузии подбирают так, чтобы сывороточная концентрация натрия снижалась на 0,5 мэкв/л/ч, или на 12 мэкв/л/сут. Гипертоническая дегидратация может быть осложнена гипокальциемией (редко) или гипергликемией.

Расчет энергозатрат поддерживающей инфузионной терапии

При наличии клинических проявлений гипокальциемии вводят глюконат кальция в/в под мониторным наблюдением. Гипергликемия возникает из-за снижения секреции инсулина и чувствительности клеток к инсулину. Важно помнить, что на фоне гипергликемии измерение сывороточной концентрации Na+ дает заниженный результат: увеличение концентрации глюкозы на каждые 100 мг% выше уровня 100 мг% понижает концентрацию Na+ на 1,6 мэкв/л. Например, при измеренной концентрации натрия 178 мэкв/л и концентрации глюкозы 600 мг% действительная концентрация натрия составляет 170 мэкв/л (600 — 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8).

При всех типах дегидратации второй этап восполняющей инфузионной терапии требует тщательного наблюдения. Поскольку исходная степень дегидратации определяется по субъективным критериям, чрезвычайно важно постоянно оценивать адекватность инфузионной терапии по изменению клинических показателей. Так, если при поступлении отмечается повышенный удельный вес мочи (1,020— 1,030), то при правильно подобранной инфузионной терапии частота мочеиспускания должна возрастать, а удельный вес мочи — снижаться. Параметры инфузии (скорость, объем, длительность) рассчитывают заранее, однако необходима постоянная коррекция на основании изменений клинической картины.

Если сохраняются тахикардия и другие признаки дегидратации, то либо тяжесть дегидратации недооценили, либо продолжающиеся потери жидкости превышают ожидаемые. В таком случае следует увеличить скорость инфузии или провести дополнительную быструю инфузию. Признаками улучшения состояния считаются нарастание диуреза, снижение удельного веса мочи, восстановление ОЦК. При быстром улучшении состояния второй этап восполняющей терапии можно сократить и перевести больного на поддерживающую терапию.

Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекция

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

— Также рекомендуем «Принципы и задачи замещающей инфузионной терапии»

Оглавление темы «Инфузионная терапия в нефрологии»:

Врожденный нефротический синдром — причины, диагностика
Внутриутробные вмешательства при врожденных пороках развития почек — показания
Принципы и задачи инфузионной терапии
Принципы и задачи поддерживающей инфузионной терапии. Расчет энергозатрат
Оценка тяжести и характера дегидратации у детей
Восполняющая инфузионная терапия у детей — программа регидратации
Принципы и задачи замещающей инфузионной терапии
Принципы и задачи пероральной регидратации — восполнения потерь жидкости через рот
Диагностика нарушений водно-солевого баланса — патологии КЩС
Олигурия — причины, диагностика

Источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Особенности инфузионной терапии в педиатрии

Учебное пособие для студентов

Чита – 2016

УДК 616 – 08 – 039.74 – 053.2

Особенности инфузионной терапии в педиатрии. Учебное пособие для студентов / Под ред. , . Составители: , , , . — Чита: РИЦ ГБОУ ВПО ЧГМА, 2016. – 38 с.

Учебное пособие соответствует примерной учебной программе по дисциплине «Государственная итоговая аттестация» для специальности «Педиатрия». Учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения на педиатрическом факультете; представлены особенности составления программ инфузионной терапии при наиболее часто встречающихся ситуациях в педиатрии.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».

Рецензенты:

– д. м.н., доцент, заведующий кафедройанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО ЧГМА

АД –артериальное давление

ГЭК –гидроксиэтилкрахмал

ЖВО –жидкость возмещения объема

ит–ретикуло-эндотелиальная система

КОД –колоидно-онкотическое давление

Кос–кислотно-основное состояние

ОД –объем дефицита жидкости

ОПН –острая почечная недостаточность

ОСН–острая сердечно-сосудистая недостаточность

оцк–объем циркулирующей крови

ОЦП –объем циркулирующей плазмы

ОЖ –объем жидкости

РЭС –ретикуло-эндотелиальная система

СММ–средняя молекулярная масса

СПОН –синдром полиорганной недостаточности

ТПП –текущие патологические потери

ФП –физиологическая потребность

ЦВД –центральное венозное давление

ЧД –частота дыхания

ЧСС –частота сердечных сокращений

В предлагаемом учебном пособии представлены особенности проведения инфузионной терапии при наиболее часто встречающихся клинических ситуациях в педиатрии, не затрагивая принципов трансфузионной терапии (переливание крови и ее компонентов) и организации парентерального питания. На основании обобщенной информации доступной литературы и собственного опыта, авторами представлены особенности составления программ инфузионной терапии в практике врача-педиатра при терапии наиболее распространенных заболеваний детского возраста.

Учебное пособие предназначено для подготовки студентов педиатрического факультета к междисциплинарному экзамену в рамках государственной итоговой аттестации.

Список сокращений ………………………………………………………………3

Введение …………………………………………………………………………..5

Общие принципы составления программ инфузионной терапии …….6 Классификация и характеристика основных инфузионных сред ……..10 Методы контроля за инфузионной терапией ………………………….16 Особенности проведения инфузионной терапии при инфекционных заболеваниях у детей ……………………………………………………………17 Особенности проведения инфузионной терапии при хирургическойпатологии у детей ………………………………………………………………23 Особенности проведения инфузионной терапии при соматической патологии детского возраста. ………………………………………………….32

Список рекомендуемой литературы …………………………………………..37

Инфузионная терапия (ИТ) – метод лечения, заключающийся парентеральном чаще в внутрисосудистом введении водных растворов различных веществ с целью управления внутренней средой организма. ИТявляется важнейшим элементом комплексной терапии, особеннопри критических состояниях различнойприроды.

Проведение ИТ обеспечивает выполнение конкретных клинических задач, например, восстановление и поддержание всех водных секторов организма — сосудистого, интерстициального и внутриклеточного; восполнение и поддержание нормального объема циркулирующей крови (ОЦК);коррекция кислотно-основного (КОС) и водно-электролитного баланса;обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами; проведение детоксикации, нормализация реологических свойств крови.

Известно несколько способов ИТ (внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный), однако основным путем введением инфузионных сред является внутривенное.

Составление программы ИТ предусматривает определенную последовательность действий:

Сбор анамнеза, оценка состояния пациента (волемического статуса, функции сердечно-сосудистой и выделительной систем, гидроионого обмена), принятие решение о необходимости проведения ИТ. Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу. Определение объема ИТ. Выбор стартового раствора ИТ. Контроль за проведением ИТ и коррекция объемов ИТ.

При условии, что ребенок не получает никакой энтеральной нагрузки, ИТ должна обеспечивать его физиологические потребности в воде, электролитах и иных веществах, восполнять их дефицит и текущие патологические потери. При необходимости в программу ИТ включают вещества для коррекции КОС и поддержания нормального уровня осмолярности жидкостных сред организма.

Обеспечение физиологических потребностей (ФП).Самым популярным и удобным в педиатрической практике остается способ определения потребностей в воде относительно массы тела ребенка (табл.1).

Таблица 1

Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от возраста ребенка

Возраст	Потребность в воде, мл/кг/сут.	Возраст	Потребность в воде, мл/кг/су. т
1 сут.	60-80	9 мес.	125-145
2 сут.	80-100	1 год	120-135
3 сут.	100-120	2 года	115-125
4-7 сут.	120-150	4 года	100-110
2-4 нед.	130-160	6 лет	90-100
3 мес.	140-160	10 лет	70-85
6 мес.	130-155	14 лет	50-60

Кроме того, для расчета ФП (мл/кг/сут.) у детей старше 1 года жизни можно использовать формулуВаллачи: 100 — (3 х возраст в годах). Для практического использования удобен расчет ФП по номограмме Абердина (табл.2.).

Таблица2

Физиологическая потребность в жидкости (номограмма Абердина в модификации , , 2005)

Вес, кг/ возраст	Потребность в воде	Возраст	Потребность в воде
<6 кг	150 мл/кг/сут.	3-5 лет	1,6л/сут.
7 кг	140 мл/кг/сут.	5-9 лет	2,0л/сут.
8 кг	130 мл/кг/сут.	9-11 лет	2,2л/сут.
10 кг	120 мл/кг/сут.	11-13 лет	2,4л/сут.
1-2 года	1,2л/сут.	13-14 лет	2,5л/сут.
2-3 года	1,4л/сут.	Взрослые	2,5–3,0 л/сут.

Ограничение ФП необходимо в следующих случаях:

Отек головного мозга. Общий объем жидкости не должен превышать 2/3 – ѕ ФП, при этом внутривенная часть должна составлять не более Ѕ ФП. Острая дыхательная недостаточность. Объем внутривенной жидкости необходимо ограничить до Ѕ ФП, при ОДН 3 степени – не более 1/3 ФП. Острая или хроническая сердечная недостаточность. Максимальный объем внутривенной инфузии не должен превышать Ѕ-1/3 ФП, а в ряде случаев требуется временное прекращение инфузионной терапии. Острая или хроническая почечная недостаточность (за исключением преренальной). Объем внутривенной инфузии не должен превышать объемов нерегистрируемых потерь (25 мл/кг/сут. – у детей младшего возраста и 20 мл/кг/сут. – у детей старшего возраста) и диуреза за предыдущие сутки.

Устранение дефицита воды. Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита объема воды (ОД) является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница масс в килограммах соответствует дефициту жидкости (или ЖВО – жидкости возмещения объема) в литрах. При невозможности применения весового метода ОД (или ЖВО) определяется по клинической картинев зависимости от степени дегидратации (табл.3).

Таблица3

Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита в зависимости от степени дегидратации

Степень дегидратации	Дефицит массы тела	Объем восполнения дефицита
I (легкая, компенсированная)	≤5%	до 50 мл/кг
II(средняя, субкомпенсированная)	5-10%	до 100 мл/кг
III (тяжелая, декомпенсированная)	>10%	100 мл/кг

При изотоническом и гипотоническом типах дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющей определить ОД по гематокриту:

k (коэффициент, отражающий содержание внеклеточной жидкости)- у детей до года 1/3, в возрасте 1-10 лет – 1/4 , у старших детей — 1/5

При гипертоническом типе дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющей определить ОД с использованием величины уровня натрия в сыворотке крови:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:

1 2 3 4 5

Источник

~¡®ýÅXæúÇoëÜÈreD²Î´4Y·ocñWvéòô¥hôYÝâ¡¥¶5i_ÞÞ
&È¤&}# úAâÑF(Còaðb¤!QQçAí¢ÛÉ5_ ¬Üd *pªÓ$]â² |Wü¸ª3¸@.Í°è.P¼2á{; õ.XðÜ5Ú)9î=ÌûÿËÉKtW{¼fWuYÐÉã±»RãtK3ÄhM&C@ ÇÍÝ
Åër}pÃ`W6ÄÊïÀââ5ÄDPY%.7Â¥x°603|PYªjðî¦¥¨I±GJ]ÿkGzYb?
:¯×p¡ÛdÔfPòÜFßVàujõÉB½¨úx»Åh×DµhÈ#¦¿MØv° ö8&:ÖË}ïóRÒ´nd[Z
j®Í¼9aø¿aWñ ye#6´fþ þv@kÅ²V[¡ÎÌ±ÖäR_|ä¡r»y: §PARú|ó»,ñÑáìäkBÕü)»u{57â’Õ|mIAê_%IÞé(èm» iÌÂ»T½æf´£grSRôÄLüÓáVyéÕí·XJØÈ¸S,SF@V¦êé6DÝ@ÍK°íùsßÃQèuÊ¯fK¡âÓ«(çÃ½AÄ(¤??vê9Wtcq+·Ó*úE%Dcz&£9½Âù »/à)½·-°gj(Û|¨ûy´á¶£pÖXS9×³âUÏg°õúÆBõô§-´4Ê1âLl$ÞúºBÙWl»^|Ö
ú¨¸6¢ÓÀêÑÝ±©vèÃ?S{WW ìyþÒJ|Iç b¯
K
þjdÄÃ`NÆ8;ã
°ÍNBÀ~º³tÕ¡£}Û½)V{T²FºþõºDW[¹Ò]Ç+uÊ²UT^nåªµä/q82Y%B7¥}%ïø¾®;¡Ð90!D MN«áFò¨a@þ/×Ñsð·Z^CÈ,ë>bÃîÛ¨{P´Lé[r0®°)EQ$Vg¨IERjVo+·B»ð²é~×ãôrw@éù£
F2± u|@(ÂsÀëÞz¥r?tc6ch0aêncWðÄ,âôdåã»´Oã&¢(¬{%ºUÜô9¢¡NÉbBmýIrÅå¦¢A !ø¬^ºPvXqË5µt/ÔS¼Ç GCb4~vÍ¢Ô«,¸ðÔÞ2fXÙ?Rw*ãµ°â=/wçåv f`&=ÓòuÙàÖpbpxÁ¿(×ÒÊwóòÍM4Ih.Y¤z:7çb½ç´Í«ªµî=#ôÉµuV1g7″ê;Ïµ °,ÓíÏ®ÒôEt´Ükp&Ô’9ûÀâæ¶Ù+5ÚLÆ÷]§À]3YZ²ø5¿¬ð&8î×*ëoM6Êúç.’>På`Bµ}{V`0 d}}h£ÀDñÒxÅ¦!øí³Nåýc¬’nHú¯&Õ;mF=É°âÀÄØÝ°j«ÉÌùWTæ$%`Adð(Xg6Ö»Èêã=C}ùÞØndî¼9x7Yæ;Ã²úä³&0Ô-µtñ¡ý¬Z¥1ÌKlÔ3 ?ü*®N.Ãc!+ZºóøOÁÚ~(üñWÓÑÈ£fFÍ¦ZfÎjxqZÌºiæFÀ|Õ(h¨D&`wïÈ²àºõ,FèsÔ8(óþÉ0ñ}ßX¦¢´I¯Ûñ~iÿh&I#¥¨¶XrCëëQ«ùß¦7Ç³ÌsÅn°ß¹JTö3§Öµ Z/´M~Û»Í

§(
¶wfú¨J@tÇ½Vo(ËêÛMÚÏT}R+Ýó)/èvCãt ë¼ÐW;RÐ9dÖÓ
TÙI¤xMln»ÜC¤»q·Ú3ÒïPÎÝõOv1endstream
endobj
50 0 obj
>
endobj
51 0 obj
>
endobj
52 0 obj
>
endobj
53 0 obj
>
stream
q!IlDä-¢½Ç/^{ §mðP¯(8áÄá¤±3yÙeÛãîkW:{ã²òÊlU3mqÓDÌ²=
6*ôþSÁüP2Ø¹W2±|ÇVßgÅIZóAÂzf~¬½U îôÄè}Âî¸3ãÿöµ|*ÉÓ58z=Nv¶gA¿4raKëMÂ³[EuCänÇ¾7?ô/¿u7¥BÁÀí9»ç©À3òF0$¦ík¼¦ý]Q¶ýo¡Pao¬^ßÊ&0G©nË:¼z?ûeÁd =#mº± äBrU¡·½ðªläÙx´/|×·T¥Æ ypQò !Y@EÎ1ÞîcÂÝ7î0Ëj’fb@íD¸DEÑçeÎÌE T*³ÞAÜÌ¥Kn°ßW¢ÿ¹ê%¼è+’Õ`Ì°%?ª5ì[áÏíçó&|ûéXs)Ê¥2=¾´Ø{ÛG§ú
ÖØ59Ä²Ù}ô7/§«®(ø[KÆW
},°uf´R¼ àtç[½ì7È’¹]@06 ôµ ?3&yÐ¬1Û»ð»r»U²±~ÌÏÇ·±ñ)¾ä;àË=X.äÏ ¾Ø
Ï«¡Nhµ¤îÜ}^ÌÖ!’ §ËIÂJ!Ì^ÀîBÒ£’¿%ÅuQPÚz`9ô>!V£©;bàPôÙp::M4#úb^e¤okunZYÉ|8f±^ ñ1 Çn¥gUó >¹ýÖ^ÉFU6!^x ÿÞ*áÞmÜF®ªgÕ÷×¢y{Y¼¨õÌå>oK{L4Ëäõãbb5cwÇVßMÆ,§+EkÝz^Úl` ©»ñÞmd}q±ÑHÍËïkmÁ2M=Ö £>¸¬P
åéÄÈÙ©lÝwé1&äO]~Ñ÷ÃæÅS§±4¾EsáPØ!Ýmº$¹Orçõ«ûMTôÝÀéÄ8ñÜ@ V)Ã×HÕØà$pqøn~3tÚR2YF¦nGøWÒßWÐÌ³ÈìRq©&B~¬¡=¹SUz9-aÈ`=HÝçê?üu7à§HÝJA ¾0;áÉ/^(`¡²+t5+=¡»¥àji¾¬ñZìY¹¹Ù5æ!,ÉÜcX¾_rzDSî¥%êÑÈóãÝçÄ¾Ûø8;wc3P±Y GIåÀ7s&XpçWÛF÷>ÏÕï9ÍB°(@ÁWyÉ]Ñ
c{é6″vwÿ#1öª#kdº~àSxÃ®Þå)Ò´«ºZvJx7Aú^C¥¼[!i~½ß|ß§Ý×¸ÜhÓ«:#îû8}Ü(ÉÝþÍ>qÔ/Ãç)ÍVo_°YwdoÝNûNÞøÐHlV5$©Þ0oaAøxÖÉvÿ6õ adÌÉ»éþäLÐBëi5l Yµ¨¾uóõD)ö8NOÌ¦] pô4çiùÖìAæ³’õ_¾>ó?ô½ÏVy^Î$_d-¼öêI4©EïðÜcú#AáÝÞ´8%¼jÖø¥À}È,, qÄ_¤²ÂU~]
MGÁÛhÊb:î
Ü’´F¦©¿ (½òþS)}ò¯ÍâwTR¾â¦ â|ÔJT ÌÅñÝª ÜG±5
Fø#ñ`ÖÿQP!û
Oðg8QëÈ2½:¨
e ãgaÿ7%£L@ÅC(d
õ0ðÒZª
*dÚNÂxi¡Ù ¦mB÷U®oaäP=x¡5J,W?|rÝ#z¦ÏÅ
Rå9SÅ?ia-1ö¼»$5f¾7Ì=sNÓq«ðxÕ1hÚæoò]P¥¨4ñV«»¢úNÕ»þêÅ%¸+ÌLÐ°_$óÞF*ùi*mjJ$
°¦¥ÃÅ&Q=XRwùw«T_],çÕòh¼rxÐ>wBB[¸Ý*AçàDÕÚcþþûzggõ|J¼KDF%®PåÚÇ|
qËØ)ïâZê]BkÍL{d¢Ê>w£b;í~¶¹qnc³à3;DúðbÝ]²º£ôûôfSÊN°®H2¼ä»¿D6ÕôLü0>/mW4y¡ÓåóèÊ9É?U#T(úÖpõá.@ÿBÉì
b
V8OC·Po ý»

=Úô1øfõ¢JÇ!iVÆJþyG_»øCEÖSÔRÕÛòn$ºC¸xÊN¢ÖRB?ÿpöÅÌÖvÑ n¸½Ä½ èû¶±
¯®?ª®MüÚt ¹çAßÐØÈ¥gÎ*å=Ý>!dku`[ÛÝ-ZQz¨b¥?Qb§kNy´ÁIãMÃú°:dÝçwÞÜ’×¤fòDWø{§%è[5í»4íeÕz~3ç«õ[ç¦ÈFQM%oÒps¨}KjäKª#}Y/8¥×ØHJçìw!r·é@»Aë÷QÓ©M¡£üñ.«ô6¥âHlô,Çß|Gh ¥Ï?oÇm9:Zþ÷ùhµò}30»øCµÓÎëÄ&W’ ¦·÷Ö?ät¼Ô°6Ãéç2Æ,ôy»íº®*LK/Ë¥Åu.á@íO¶³ñ*¡òE%ÿ-y¾fÀ8æendstream
endobj
57 0 obj
>
endobj
58 0 obj
>
endobj
59 0 obj
>
stream
z²ÑdÓ»{#wõÑ;X°2OÂG´¥u°a»î P¯ß0)P{±²®%¹ÛªJÂå¤Sù»L¢¶È«)ø6õ ÃÄs6,Äø¸ÌÎ/~ãçøXgÐ»)oó¾-ywç
NËP©a4®j@9&ö%?î#æ×îªºµ§tù²Ð¼fÿ$ÐMg»¼¢&
~ÏOù$Q7ÊÉ÷Ù¯=ÜÒçi[ëþ6JÃo@õéBóü¦vUÆhÃÂOàÏùÕèäQX1ìiKBï¾95¢>Ö=ñtÛëJ ×Ï-Üö$gK@f?{°T{5ÌµÔ×lYAnÉ7Ç-çk¢ê´ãl)ÑÅ´ZþâscHl¿Î8°OÚ²aw5ï¬ñD1K½¥rÅÁ5×,²¢w7ÞJÑÙj
o¢_ÙLÍãEÑ$´^S!r×6Á1Ð¸8BV ð@OáôUaÝ£ºñK]läï6áØzb$ÜméSþ²+=îñ?¸éWÎq’6LÔ=Âb®B¿A2Ôoÿ4ÉÜ;Á )6c@c÷¹4ð:o)óx:WÁßvÁ9êBÐ Öís¢
àCx=æú&S:HïbMÈø>!K+çÒëòëU¾]@êYÑÅiµââýÎé4.ðDLÛ8y©ÊûüYa ?²^W Z[¾uöiàn’¬£4*¶ÇeÞ%¼¥Ëõ®Úë}CïÚ¥ÂSu¥v!öõ2GWuowÖ~Õß».ä§/¤%jÒ%¯¼çè§FØ(^ÌQRPiÓÿ~Jú6ÙÞíÐ×9³!t^v_Ô±U4é?;/Ñ§×¨ Þàx|¿ ¢|S@ïÈJT4&9ãÞH
Z!«:ØD þÈ°`S
ù»×Z«É¿ûlK’ÜX Ë¢:zOCº[po^õ{e±Ä#ºC=Ûÿ[2Ê°Lî°Î¸¶_8>$»³ûoh8/T;µw[S«»^Rºö>eNÕÈrv P½T,µþ*×Ðì° ÃÑé~Dx¥8ìÈ]Ø
d^í·W7´fæËÅ·
’DöäÛ 6éý!þÓKZ
²b>ßkXå¼6:fÃ4{ôæÚ|v¼úBUòIÔõWãµ0ÔN}¥M´Y!Zuyy:õ Ñ£1Cç½íü)=
ÇSÞ
wÔÅRÃ)úõAòóÿ¼
kmuåØÑq»/%Ö|Hîùò~o-=ìY£]´ÔorÇ1HVÕiÄ’ýNSO1Z
£Õ£w1M¶¯ÇUO#¶M:Aý@·5Ú_§ÑÓïu¢ãôÌF@BÊ-µÆW^ìÈvÝGqrlv©Ó_zÓ¶´ÀiÓ@sVuÁOÊùòµèð[óGzÉö!Uö-‘~ù*?WÒ©Ðß²!X·ûQ!)ÚQR ¾R,bBéí¶0i®¯m4ôrXPÔHäMP³cslSöE±ÀÅfîSc4{ÒéwÎõâ,É%RO:ð]3Î Èä¸¬DÚCÔ6f«Õt¶À+¼vÝb£h¯ö ðÂðoµ9·NIþ´øä_GÉ:¶lÔRÍ¤±3äËWþ8WúxYDç$¾oàèÊù|{ãÁ×¤´ùèâþ×ê/oÝvHüø«ý1″ö-noëU:>ÊPîKíå0cwê*0Ç|;Ææãç¢¡óAý1&¢ MCënÔõNÊÞç88®H±¶D^îÀSm³×ìÇq I «Ã’_ØË¬rñC!ì¼##àJ[y`H>æÌ%Á³å>tÄ©=¦TZ»ÿÂùjê2 3
¼$5mNåv¦&«í.õ £ö¹GTÐbH-ªpÚ1#Æµ¹ídÑ_*ïq)÷×*´¼G¾JÙ/¼ÌÜô2Üþ5 ÛÅßÖ¬xCüÇfN¤`
AüÉªñÚü¯pµäÁåMcÆ·¥`è?zY³L ,ýä|¸ºBè²~{¬*üé³®ß ³ùÈ1¢ûÿó#ºn’EAl²ÿ5
÷4²ÔÔÛQ¬²U%8árW
ò:È®kØ±uË3PX$¯©ò;|&dûïw23ÓWøWcKô¦5è»üã¤·©ïMS°¹jìª)wÃ-¬Ð’¸ªD¬!zAµfsáÚIh¿[_¯Ré!,+ûü$î·ßü¨]¡1C¨6 °gäËÞq±~È»TÅ`¢¿¢Úh]NsjZ·
8s?Àcl¤ó^érsÊ*g|KuåER$r^C|ú«XÿmßÈ)~þt/mi*)²N©’òãÒ
1HAÞé¢[-¸
|ÅsÂÕ_endstream
endobj
60 0 obj
>
endobj
61 0 obj
>
endobj
62 0 obj
>
stream
ÊILÞÊ)çÕP¦DmÛº´)øê-g+GÁ)AÂÒØRõô@ÔQîú&.úãZ·ÎÕå¿»ÞI®ä(|ÔÉDöûß7/¤^£*x@2¥m/òÇuiá)¶ÍhÇÓ¥ÛÂªÕI[vÅñ½Åéæ6SIf;ã:HjK÷.¤ÑRØð¬¢>eìd«ÀzS«^g½¥x=Õòöa@§¿i+Ó3è®t¾¿Æîz~Ó[Mõ{BÉØà2¨’j¬Ô§êÖÒ÷önÄ£¼ÞD_2+ÐãªfâÚí-YÄ&c²üW%níùgþá?T
gð÷1v!¯qßmè#æM³!¤ïò|Ð6ÁëiB. 5$æ,üo³»%®ç>O-ÖÄ[ÿÇ±ªB>+lìüai©6ÐÖ ©*îl_´ËëÀâz+9ÞÇB½

¡¢=¾a¿õ>]7¸]k?Ñ:?&_¨pêö§ÂAfGR¼XFEe«6d©£Eendstream
endobj
63 0 obj
>
endobj
64 0 obj
>
endobj
65 0 obj
>
endobj
66 0 obj
>
endobj
67 0 obj
>
stream
^5$@ïÈÜO¸û¼mr9ùC?ÆíÞÔÂ·F,ß ÏmfOyû$l.X§Åh{~ÐÙDÂÑØ¬xG°AúåIDtÛÙVÌ³¶$n8oÆ!XÙ´
ÈË¸½´û_¹N%PÝÊbÙ`¾>JroUÈ¿ö.gò2L@º1’å±Ü4+È$×P£r·§sgÇWU¼¿å#%±0}¶ý95Ä¨û`}~ä³Éÿe½»4{Q4K£½RÃæþôºpÕ«&Î=Ù »¡»ÊâjL¸§úëuÌmìºÝ§?üYÑMñS;Ác2®6^e¹B¨U-ÛÀgø¼M¶ÜÄ-2¾HÄ1õ]yÓÝ°ñ:³Û(^*Hà®ÆñT¹>ä4¢Ô¥:VÉ
»eÑ,ÍæÀÆ=£äò¤¾$ mIAàyR£o.raø$´tÜ¢×ÁäwNO¦C½P´zß/ÛôLçÌ×ÑOÍHRÅßÝtöÝ´(Ë’µäèQ£ýDý DVKãw^xã*âKcçö} ~M>Ct òL4ÇúbÞô/zse-Võ7Ë=ÓMY3«Â»ëµÑ®á¨YâLã»3pm´õºë#’l¬V-g×d ãöë
¡6-¢ÈTÄÜàÅ¨5PDµÈÑO`)çßÔT¦Éö»5ô3XÚRtÊUq+¥Ý×»^öÝuli>Ëí$YÄ±»I¢2*¥¯¥ÎÖÈ?~e!
Aß¸Â´d%c¿xëîV*(î¦
¿[Hç>H/Yß P
¤ºûß©C|µ9A2´M*r±P¤SMøuÏ«]7×ÎìÚ ÀXèì¦¬xÇ±ÔÐ§$ã}/×¼2=Bàòàþ¡Ô PÃÂ6ð?èS’1Þ1Lò¾ïkÜ2Ó+¯NÁÜ´ÓßòÜµJA 5 í@yyMêüßÛÕîF ·?øÁ_±/:àV3c£)Ð³:ährÈÅï¦úa1ßæÑr1Æ¬¦7µ«»Ù1±»zìm#Df¸ÐzN©ª?endstream
endobj
68 0 obj
>
endobj
69 0 obj
>
endobj
70 0 obj
>
endobj
71 0 obj
>
stream
²Â3ä¥ÛòÐK{®÷Yk=lÐ£¬$ M á¶÷*»â~üÖØZ5]ÔÅ?6
c½Ý®Ë%|¥n»»lIUÓ ×º0O®zâJÉdM:©KQ|RÿH¾ì@gf$Ât;ßò_s²ºZfÐ 5T×Ïl¬æ3óegJÔïhgo:¾$°p:ö 3Z@6iìº¯öÁÛ,È7Fü»
ádÅö)¸j1¥ö¸Ýúe&_ *QØ_ègOä46:è¨XÝi×`/3õ(·r²vO>¤ÕÕAPçíeA¶7ÐWÈ4T¢Õ×¸2í
±K¼#å¨q¶¹YQAÞÎ®ôOÃl²ÂÔüïÉO¨}@Y¿aw¬ÚXÝ³Tí²ëì²ét6$¡sÚS6vj0$JÄ(¬eD&aØc§MB¯êw°cëù¡#n§cý~g¤ðf÷¡ÊêwUØÁuä!>Ð²U²_¥ÖpÆ3Éh m>b-u=XMøLÏç¹·4nÓËÎEuJ¸àe!ø4º/l6″LÙ¤¸tá
ègìPäÞn¤ðã³?¶qYÕn;eªÄU&¯RB(oøÔ»äZ¾Uamv9t2*/ÉµBìH¶Þ¬»IüÂm¥ÚJÝì5´oÉbÒµãogº¬q ¡’s¤î ÛH_ã´tX]UÏb @J¸³¿aâþós2P5
¦+CÝE2öù`²n¸»m r]Fû¦fíxÛúfÐ:rýQÎ°¶Î3-ä+½¶J)

Ã;E¥Èã¼XÕðòé¿dÜEÿ_µÕ³ÈõN»!âóÁÒM.£G6êz£Õ2ðµò©¸Â·µÕïfÕÿÆþaé^ßÌtÄ` W_ÍYÉ qVé¬u
.U®KH½^ M@ú½¯K+Î ?¶I.
ñB¡·YÃ;°áà6UmlÛ&Å½0e Ô©ËóÀÜLàüíü±Tjt=À#àjä©µdUn.ocXC~Â[£B øöh»$*Æ±º^ù¤£íãq·x®}Aònww,o· ÅHÚÁ>F¦VIÃÀaÚFb.wò ½õ÷Ê¨ÿu»->Ìa¹ã»gó3ºOI=ñÙ1~;yë~.çã§ð[®uÞ+,eËFp977Mn
¨ÌC7«Ï-Ýèú÷½kÖä¹c+&ßk
áøw{$hÓY±^sjÔÅF¼`N]=bi~M6qº:éÎR¡¾çÝéÐ^y 0µ ½A ¢«ÝÄPeB’Àm.ãKµákô¯I!GÚßÒy5¥}s
²Û¸Ç6°H-(±8A¤Õ5¢mª[ëÔªÆÑÿÁ)Åíæä¶|ºèwÙúÊÔ*J@Àåç`µ¡Ê=E ðn¥ð] ÷EiøgvÄ E÷ÀÌÓ
Ö¯h¤ä~ú®[*|Å÷](Ç:gD~¥PÜÃ¾©¦ ì:ñ7’V`Åæ6d°c§²TýÕÿnM},·üO¼NÀÿî>¼eËëón,PûµºÓ9_ ³#£-^Ìï°5=A:*©9EôCá:s;¥¦Kr>y6ÚÎ¹ièNcüòÓ¬æ»µ0ê«Ô09T£:Ú=Gîûì>õ¼wû«$j(ø¦XÌyÌBÑ~ZPZ^WJ[¡?[z¶×©e¢cÈîU{ec´ëspv)ÄÕLîJ6IWd6JÌö RîId
äÛ¡ÆT
5Spô|ÿÇw+Í$:VÐåÚÈ¬9Ó>BÒ&ò3¯µæ ÍmÈ°äÏ¦· Íx~ÏØùÒ`ªJ^yz%q[gÑè~
¼|é1Õ#5g;n!íãæßRc}q¬?:D^:v ¨½s:´$Ìyº3bh#JÊTøÖ:¾É(ãúSõAÀØXª7ñÉChPOOòúkO§¸-Ø÷p 5J!F®|1çGÉË3s¼ª8:À²¼Ìkã6«Ö½£oØ
CMWÅJÂðô®,Ð,ÀQß#¾ãåÅOBëH1ÉS¶$®ýSçÈ[fËfä´ *Íét÷å=ä+Ýª]ÔÇbò[«%g¤Îç
¹+ñôÑ
^ÅXgïj!ø¯³DD©f|-úÚbpq?ìAé±õ*d+KÖêÜ8ÿ4êÝºçÉþ±cÐ¿Ýÿ ËvtË7.Ë³~ óFrÒöKÊºgçìÐeó|»ÔØÓ M³W3l(éc,×ÕÕU¼¿ãNºø~#c-àBÉ?½endstream
endobj
72 0 obj
>
endobj
73 0 obj
>
endobj
74 0 obj
>
stream
XÎçÕn÷½+ÃØà¡sÃíê ±õ%Óh¹A¼9.Ï:¤`ðtóÔó*§LÆ_½èdòÁ[Åfõ44ÙÂáý-C®o¶cø~Ô¶
çë«áØ¤¥þ@:îæUBº¢wØ å»ÇbH¦ÈÿÛcöç7(ÏhþÜú³Î`Vº»ïh»Á³óU»×c’_CätÄ`I4z°Xq@©ÌSC{lºW ¹ìKýÙBÁnmÏ¬5ÖHõcF¬h=-÷·ýÏ ÏLÁ,E¥!

Источник