Гиперактивный мочевой пузырь ребенку 5 лет

У детей часто наблюдаются расстройства мочеиспускания, и первое место среди них занимает гиперактивный мочевой пузырь. В норме контроль выделительных функций формируется у ребенка к 3–4 годам, и, если этого не произошло, ситуация требует медицинского вмешательства.

Причины и последствия

Гиперактивный мочевой пузырь у детей связан главным образом с неврологическими проблемами:

• органическим поражением ЦНС из-за травмы позвоночника, ДЦП и других патологий;
• слабостью рефлекса управляемого мочеиспускания из-за незрелости или дисфункции нервной системы;
• стрессами, проблемами в семье и учебе.

В этих случаях говорят о нейрогенной природе заболевания. В ряде случаев причина кроется в анатомических врожденных дефектах мочеполовой системы. Также учащенное мочеиспускание – симптом ряда заболеваний (цистит, пиелонефрит, диабет).

Синдром гиперактивного мочевого пузыря чаще встречается у девочек, что связано с особенностями строения и нервной регулировки работы мочеполовой системы. Мальчики же чаще страдают ночным недержанием мочи.

Симптомы

• неконтролируемое мочеиспускание у детей в возрасте старше 5 лет;
• частые позывы (более 10 раз в день и 3 за ночь) малыми порциями;
• мочеиспускание в несколько этапов;
• неспособность откладывать удовлетворение позыва;
• недержание мочи;
• в нейрогенных случаях – ухудшение состояния в ситуациях, когда ребенок нервничает (в школе, перед экзаменом, в незнакомой обстановке, после ссоры и пр.).

Важно помнить, что все эти симптомы должны вызывать тревогу, только если они наблюдаются у детей 4–5 лет и старше. До этого возраста ребенок учится управлять своим мочеиспусканием.

У взрослых синдром гиперактивного мочевого пузыря также встречается и связан главным образом с инфекциями и потерей тонуса мышц малого таза.

Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб пациента или его родственников. Важный этап диагностики – выяснение обстановки вокруг ребенка. Если симптомы появились после переезда, рождения брата или сестры, перехода в другую школу и других значимых для малыша событий, дальнейшая терапия будет вестись главным образом в этом направлении.

Также проводится полное обследование мочеполовой системы для исключения анатомических патологий и инфекций. На этом этапе могут потребоваться следующие анализы:

• общий и биохимический анализ мочи;
• проба мочи по Нечипоренко для выявления патологий почек;
• бакпосев мочи;
• УЗИ, МРТ;
• рентгенография с контрастом.

Параллельно проводится сбор анамнеза и выясняются наследственные предрасположенности. Врач может посоветовать записывать время и результат посещений туалета, чтобы получить объективную картину и следить за изменением состояния.

Лечение

Терапия гиперактивного мочевого пузыря у детей может включать следующие меры:

• прием медикаментов, нормализующих работу нервной системы;
• физиотерапия (электростимуляция, иглоукалывание);
• гимнастика для укрепления мышц малого таза;
• соблюдение питьевого режима (ограничение жидкости перед сном);
• полноценный сон и отдых;
• снижение нагрузок и общего уровня стресса;
• работа с психологом.

При нейрогенной природе заболевания ключевая роль отводится нормализации работы нервной системы. Это особенно касается случаев, если расстройства мочеиспускания наблюдаются у детей из неблагополучных семей, не получающих внимания и заботы, испытывающих чрезмерные физические и психологические нагрузки. В ряде случаев терапия исчерпывается посещением детского психолога и улучшением ситуации в семье и в школе.

Профилактика

Поскольку состояние детей, страдающих нарушениями мочеиспускания, заметно зависит от уровня стресса, главная профилактическая мера – контроль ситуации в семье и школе (детсаду), поддержание контакта с ребенком и своевременная проработка возникающих конфликтов. Родителей должно насторожить, если малыш замыкается в себе, отказывается идти в школу, детсад или на кружки, выглядит усталым. Нужно аккуратно выяснить причину такого состояния и постараться решить проблему, при необходимости – с участием психолога. Также следует проходить все плановые осмотры у детского уролога и хирурга.

Нарушение мочеиспускания у детей – деликатная болезнь, и решать ее нужно вместе с грамотным специалистом. Воспользуйтесь поиском на нашем портале или доверьте выбор нам. Услуга подбора врача бесплатна. Позвоните в справочную – и мы порекомендуем специалиста, занимающегося вашей проблемой и принимающего по удобному адресу.

Недержание мочи у детей часто рассматривается как нормальная часть взросления. Недержание мочи не диагностируется, пока дети не достигнут 5-6 лет.

Гиперактивный мочевой пузырь является одной из распространенных причин недержания мочи. Сам мочевой пузырь пытается опорожняться часто, не отправляя сигнал в мозг, чтобы предупредить ребенка, что ему нужно помочиться. Это приводит к непроизвольному мочеиспусканию как в дневное, так и в ночное время.

Признаки и симптомы

Недержание мочи определяется как потеря контроля над мочевым пузырем. Такое поведение распространено у детей в возрасте 3 лет. Признаки и симптомы гиперактивного мочевого пузыря у детей могут быть трудно различимыми. Необходимо следить за следующими симптомами:

Частые дневные мочеиспускания после 3 лет или ночью после 4 лет;

Прерванный сон.

Некоторые из наиболее распространенных причин недержания мочи:

• Кофеин. Кофеин содержится в энергетических напитках и приводит к частому мочеиспусканию.
• Аллергия. Продукты и напитки, на которые имеется аллергия, могут привести к гиперактивности мочевого пузыря.
• Беспокойство. Ситуации, вызывающие страх или беспокойство ребенка, также могут спровоцировать мочеиспускание.
• Структура мочевого пузыря. Если сам мочевой пузырь аномально мал или имеются какие-либо отклонения в мочевом пузыре.
• Раздражение стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь может реагировать на инфекцию или раздражение, вызывая симптомы гиперактивного мочевого пузыря.

Диагностика ГМП у детей

Существует также ряд причин недержания мочи, которые связаны с поведением ребенка. К ним относятся смех или увлеченность ребенка.

Гиперактивный мочевой пузырь не связан с возрастом, хотя многие дети перерастают это состояние. Большинство детей перерастает состояние примерно в 7 лет. Недержание мочи или частые мочеиспускания у маленьких детей до 3 лет являются нормальными и не должны рассматриваться как проблема.

Если у ребенка сохраняются признаки гиперактивного мочевого пузыря к моменту достижения 7-летнего возраста, то следует обратиться к врачу. Врач проведет серию диагностических методов, чтобы выявить основную причину симптомов. Эти тесты могут включать анализ мочи на наличие инфекции и проведение ультразвукового исследования для выявления нарушений в мочевом пузыре.

Варианты лечения ГМП у детей

Наиболее распространенные варианты лечения включают контроль над мочевым пузырем и упражнения на мышцы тазового дна. Контроль мочевого пузыря предполагает «график мочеиспускания», когда следует идти в туалет. Это помогает тренировать мочевой пузырь, чтобы удерживать мочеиспускание. Упражнения на мышцы тазового дна обеспечивают укрепление мышц, которые используются для замедления и остановки потока мочи.

Если эти методы не работают, то используют лекарственные препараты для успокоения гиперактивного мочевого пузыря. Тем не менее, эта терапия часто приводит к возврату недержания мочи после прекращения лечения.

Если ультразвуковое сканирование показывает, что есть аномалии мочевого пузыря, то врач может предложить хирургические варианты решения этой проблемы. Хирургия, как правило, последний вариант лечения, но поскольку большинство детей перерастают эти проблемы, то обычно не требуется хирургического вмешательства.

Изменение образа жизни может помочь ребенку с гиперактивным мочевым пузырем. Эти изменения включают в себя:

Отказ от кофеина. Кофеин может вызывать гиперактивность мочевого пузыря, особенно у детей. Кофеин также имеет негативное влияние на сон у детей.

Избежание питья перед сном. Это работает только при ночном недержании мочи. Если не пить жидкость за пару часов до сна, то риск ночного мочеиспускания снижается.

Существует ряд лекарственных трав, которые оказывают определенную пользу для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Однако использование любых народных средств должно обязательно обсуждаться с врачом.

Литература

Seifert S. M. et al. Health effects of energy drinks on children, adolescents, and young adults //Pediatrics. – 2011. – Т. 127. – №. 3. – С. 511-528.

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Педиатрия» № 4

В.В. Длин, Н.Б. Гусева, С.Л. Морозов

ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России, Москва

В статье рассматривается одна из наиболее актуальных уронефрологических проблем у детей — гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). В настоящее время активно изучаются новые звенья патогенеза развития ГАМП у детей. Ведутся разработки патогенетических подходов к лечению. До настоящего времени не уделялось нужного внимания исследованию уровня карнитина и его соединений у детей с ГАМП. В статье приводятся данные о состоянии карнитинового обмена у детей с ГАМП, показана его взаимосвязь с тяжестью клинической картины заболевания.
Ключевые слова: дети, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь, карнитин, ацилкарнитины, L-карнитин

Overactive bladder in children: perspectives of energotropic therapy

V.V. Dlin, N.B. Guseva, S.L. Morozov

Federal State Budgetary Institution ‘Federal Research Institute for Pediatry and Pediatric Surgery of the Ministry of Health of Russia, Moscow

Overactive bladder is one of burning issues of children uronephrology. Currently, pathogenesis of overactive bladder is being extensively investigated in children. Pathogenetical therapies are under development. Levels of carnitine and its derivatives have been understudied in children with overactive bladder. In this article, authors present the results of assessment of carnitine metabolism and its relation to the severity of symptoms of overactive bladder in children.
Key words: children, neurogenic bladder dysfunction, overactive bladder, carnitine, acylcarnitine, L-carnitine

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей встречается значительно чаще, чем принято считать. По данным ряда исследователей, нарушения мочеиспускания встречаются у 10% детей [1-3]. По результатам многоцентрового исследования, проведенного экспертами Международного общества по проблеме недержания мочи у детей (International Children’s Continence Society -ICCS) в странах Северной Европы, эти нарушения наблюдаются у 17% детей 5-12 лет. Среди нефрологических и урологических больных эта цифра достигает 50-60% [4-51].

Термин «гиперактивный мочевой пузырь» (ГАМП) был введен в 1997 г. Международным обществом по проблеме недержания мочи (International Continence Society — ICS) и широко использовался во взрослой урологической практике [6]. В детской урологии понятие «синдром ГАМП» применяется с 2004 г. [7]. Гииерактивный мочевой пузырь — специфическая дисфункция мочевого пузыря, клинически проявляющаяся полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи и никтурия) [8]. Клинический симптомокомплекс ГАМП у детей и взрослых отличается. В педиатрической практике ГАМП представляет собой синдром, который при одинаковых клинических проявлениях — поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи и др. — может быть следствием надсегментарных поражений как с детрузорным компонентом, так и без него [91], что требует проведения клинического уродинамического обследования как метода дифференциальной диагностики. В большинстве наблюдений детских урологов ГАМП клинически проявляется не только ургентным синдромом, но и эпизодами ночного энуреза, сопровождается и сокращением возрастной емкости пузыря, и никтурией [8].

ГАМП представляет собой серьезную проблему педиатрической практики, так как длительно существующая внутрипузырная гипертензия способствует развитию осложнений. Физиологический синергизм гладких мышц детрузора и поперечно-полосатых мышц сфинктерного механизма заключается в их поочередном сокращении и расслаблении для обеспечения накопления, хранения и полной эвакуации мочи. При физиологической норме изменения внутрипузырного давления наполнения между пустым и полным мочевым пузырем обычно меньше 10-15 см водного столба [10, 11]. У пациентов с ГАМП вследствие надсегментарных поражений различного генеза нарушение содружественной деятельности мускулатуры детрузора и сфинктеров отрицательно сказывается на его функции. В анамнезе таких детей, как правило, присутствуют внутриутробная гипоксия, перинатальная энцефалопатия, морфофуикциопальиая незрелость. Симптомы ГАМП у детей старше 5 лет сопровождаются различными вегетативными расстройствами.

В последние годы ряд исследователей [10,11] выделяют низкие и высокие группы риска по возникновению вторичных осложнений на основе уровня внутрипузырного давления. В том случае, когда внутрипузырное давление превышает 40 см водного столба, происходит снижение клубочковой фильтрации, ухудшается дренаж мочи по мочеточнику, чашечно-лоханочной системе, что приводит к обструктивным гидронефрозам или пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Даже в отсутствие рефлюкса или расширения верхних мочевых путей высокое внутрипузырное давление нарушает пассаж мочи в мочевой пузырь. Любые патофизиологические процессы, которые вызывают постоянное или интермиттирующее повышение давления в мочевом пузыре выше 40 см водного столба, помещают ребенка в группу высокого риска по развитию вторичных осложнений, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рецидивирующие инфекции мочевой системы, обструктивные гидронефрозы, что в конечном итоге приводит к формированию почечной недостаточности [11, 12].

Диагностика ГАМП базируется на данных анамнеза, клинической оценке мочеиспускания методом квалиметрии и клинического уродинамического обследования для подтверждения ведущей роли дисфункции мочевых путей в формировании синдрома. Клиническая оценка состояния нижних мочевых путей по таблице Е.Л. Вишневского является количественным методом прикладной квалиметрии. Таблица включает 6 разделов, которые заполняются на основании дневника спонтанных мочеиспусканий, календаря энурезов и анализов мочи. Суммарный балл, указывающий на выраженные расстройства (дневные и ночные проявления дизурии, недержания мочи, ночная полиурия, микробно-воспалительный процесс), находится в пределах 40-30 баллов. Средняя степень выраженности расстройств характеризуется купированием микробно-воспалительного процесса и сокращением симптомов дизурии; оценивается от 30 до 20 баллов. Менее выраженная, легкая степень, как правило, наблюдается при полном или частичном восстановлении резервуарной функции мочевого пузыря, полном или частичном купировании ургентного синдрома; оценивается от 20 баллов и ниже (таблица) [9].

Клиническое уродинамическое обследование включает урофлоуметрию и ретроградную цистометрию с оценкой цистометрического объема мочевого пузыря, виутрипузырного давления покоя, комплаентности детрузора и его порогового давления потери мочи. Указанные методы позволяют оценить работу детрузора в фазе накопления и эвакуации мочи.

Таблица.
Оценка синдрома императивного мочеиспускания (ГАМП)

Задача полного выявления причин возникновения ГАМП у детей еще далека от окончательного решения. Дисфункция такого рода имеет полиэтиологический характер и в большей мере связана с дисбалансом вегетативной регуляции.

В последнее время все больше внимания уделяется нарушениям биоэнергетики детрузора и ее связи с холинергическими системами организма. Одним из наиболее важных биохимических процессов, обеспечивающих сократительную способность гладкомышечных клеток детрузора, является тканевое дыхание, метаболизм аденозинтрифосфата (АТФ) и внутриклеточный транспорт ионов кальция [13]. Учитывая, что процессы расслабления и сокращения гладкой мускулатуры в целом и детрузора в частности осуществляются с большими затратами энергии, нарушение тканевого дыхания влияет на функцию детрузора, в том числе и на его биоэнергетику [14]. В ряде исследований показано нарушение общего энергетического обмена при различных нефроурологических заболеваниях у детей [14-16,19-20].

Так, в работах С.А. Ершовой и М.С. Игнатовой показана связь нарушений клеточного энергообмена с различными заболеваниями почек [15]. В.И. Вербицкий и соавт. [17], Л.Б. Меновщикова и соавт. [18] показали изменение активности митохондриальных ферментов при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и обструктивных нефропатиях, а также эффективность энерготропной терапии препаратом Элькар в комплексном лечении этих состояний.

И.С. Белоусова и соавт. (2004) установили, что митохондриальные дисфункции оказывают заметное влияние на формирование, клинические проявления и динамику расстройств мочеиспускания, а также показали высокую эффективность энерготропной терапии с применением препарата Элькар при лечении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря [14, 15]. Согласно полученным авторами данным, у 83% детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря как со сниженной, так и с сохранной резервуарной емкостью мочевого пузыря выявлена высокая эффективность препарата Элькар независимо от степени тяжести нарушения мочеиспускания. По квалиметрической таблице Е.Л. Вишневского суммарный балл расстройств мочеиспускания снизился на 56%, увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря составило 31% при нарушениях мочеиспускания легкой степени, 28% — средней и 58% — тяжелой [15].

Таким образом, проведенные исследования показали наличие нарушений клеточного энергообмена у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, а высокая эффективность препаратов карнитина (Элькара) в монотерапии указывает на нарушения со стороны карнитиновой системы. Карнитин был открыт в 1905 г. В.С Гулевичем и Р. Кримбергом в экстракте из мышц млекопитающих, а в середине прошлого столетия установлено его витаминоподобное действие. Метаболические функции карнитина связаны с транспортом жирных кислот в митохондрии с их последующим окислением и выделением энергии АТФ, модуляцией внутриклеточного гомеостаза кофермента А в матриксе митохондрий, дезинтоксикацией избытка уксусной и ряда органических кислот, а также участием в процессах гликолиза, обмене кетоновых тел и холина [19, 20]. Биологически активным является природный L-стереоизомер карнитина, поэтому в качестве лекарственного средства, по мнению ряда авторов, должен применяться только L-карнитин, который может обеспечить оптимальную физиологическую потребность. В настоящее время препараты L-карнитина (Элькар) находят все более широкое применение в педиатрии, как при первичных митохондриальных заболеваниях, так и при коррекции вторичных митохондриальных нарушений, вызванных различными заболеваниями и патологическими состояниями [19, 20].

Паралелльно продолжается поиск новых звеньев патогенеза развития ГАМП у детей и разработка патогенетических подходов к лечению. До настоящего времени изучению уровня карнитина и его соединений у детей с ГАМП уделялось недостаточно внимания, поэтому выявление нарушений обмена карнитина будет способствовать оптимизации лечения детей, страдающих этим заболеванием. Целью работы являлось определение состояния карнитинового обмена у детей с ГАМП и установление взаимосвязи соответствующих метаболических параметров с тяжестью клинической картины заболевания.

Клиническая характеристика групп и методы обследования

Было обследовано 30 детей с ГАМП (21 девочка — 70% и 9 мальчиков -30%) в возрасте от 5 до 14 лет (средний возраст составил 8 ± 2 года). Диагноз ГАМП ставился на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания. Для оценки степени выраженности нарушений мочеиспускания использовалась квалиметрическая таблица Е.Л. Вишневского (см. таблицу), в которой перечислены основные симптомы ГАМП, оцененные в баллах. Дети с клиническими проявлениями ГАМП были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести нарушений мочеиспускания. В первую группу вошли 10 (33%) детей с легкой степенью нарушений мочеиспускания (менее 20 баллов), во вторую группу — 11 (37%) детей со средней степенью нарушения мочеиспускания (от 30 до 20 баллов), в третью группу — 9 детей (30%) с выраженным нарушением мочеиспускания (от 30 до 40 баллов). Всем больным проводилась функциональная оценка состояния нижних мочевых путей на уродинамической установке (Medtronic DUET, США).

По данным уродинамического обследования оценивались цистометрический объем мочевого пузыря, внутрипузырное давление покоя, порог чувствительности мочевого пузыря, детрузорное пороговое давление потери мочи.

Проведено исследование в капиллярной крови общего, свободного (С0) и связанного карпитина (ацилкарнитины, АК) методом хроматомасс-спектрометрии (Agilent 6410 QQQ, США), вычислялся коэффициент «ацилкарнитины/свободный карнитин» (АК/ С0) [20, 21].

Результаты

У детей с ГАМП уровень общего карнитина варьировал от 31,085 до 83,443 мкмоль/л (48,9 ± 15,1 мкмоль/л; норма 60-100 мкмоль/л) [21-23] и был снижен у 80% обследованных (рис. 1).

Рисунок 1. Уровень общего карнитина у детей с ГАМП

Значения свободного карнитина колебались в пределах нормальных значений (19-45 мкмоль/л) — от 19,1 до 42,1 мкмоль/л (29,9 ± 7,3 мкмоль/л; норма 20-60 мкмоль/л). У 7 детей (23%) с выраженными нарушениями мочеиспускания уровень СO находился на нижней границе нормы (менее 25 мкмоль/мл). У 96% детей с ГАМП отмечались нарушения соотношения свободного карнитина и ацилкарнитинов в структуре общего карнитина: выявлено относительное снижение уровня С0 в среднем до 59% при норме 70-80% и отмечено относительное повышение содержания АК в структуре общего карнитина в среднем до 40% (норма 20-30%) (рис. 2).

Рисунок 2. Соотношение свободного (А) и связанного карнитинов (Б) в структуре общего карнитина у детей с ГАМП

Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем АК в крови и степенью выраженности ГАМП (n = 0,4; р 0 было повышено в 72% случаев (0,69 ± 0,2 при норме

Рис. 3. Зависимость уровня ацилкарнитинов (АК, А) и значения коэффициента «ацилкарнитины/свободный карнитин» (АК/С0, Б) от степени выраженности ГАМП

Таким образом, для детей с ГАМП характерно нарушение карнитинового обмена в виде умеренного снижения уровня общего карнитина на фоне дисбаланса между содержанием свободного карнитина (СO) и ацилкарнитинов (АК) у 96% больных (АК/С0 = 0,69 ± 0,2 при норме Установлена прямая корреляционная связь тяжести ГАМП с уровнем связанного карнитина в крови и значением коэффициента АК/С0- Для более тяжелых вариантов ГАМП характерно увеличение коэффициента AK/Q,, что указывает на относительную недостаточность свободного карнитина и обосновывает включение в терапию для детей с ГАМП препаратов L-карнитина.

Полученные данные подтверждают обоснованность использования препаратов L-карнитина (Элькара) как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря [14]. Важным является дальнейшее изучение динамики карнитипового обмена у детей с ГАМП и активности митохондриальпых ферментов энергообмена на фоне применения препаратов L-кариитина. Не менее важным при этом является миографическое изучение сфинктерного аппарата мочевого пузыря.

Литература

1. Вишневский Е.Л. Гиперактивпый мочевой пузырь у детей // Материалы пленума Российского общества урологов (Тюмень, 24-27 мая 2005 г.). Тюмень, 2005. С. 322-351.
2. Зоркин С.Н., Гусарова Т.Н., Борисова С.А. Нейрогеииый мочевой пузырь у детей. Возможности фармакотерапии // Лечащий врач. 2009. № 1. С. 37-44.
3. Морозов С.Л. Современные представления о иейро-генной дисфункции мочевого пузыря // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58. № 4. С. 24-29.
4. Аляев Ю.Г. Расстройства мочеиспускания. М.: Литтер-ра, 2006. 208 с.
5. Вишневский Е.Л., Казанская И.В., Игнатьев P.O., Гусева Н.Б. Эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей дриптаном // Врачебное сословие. 2005. № 4-5. С. 32-35.
6. Abrams Р.А., Wein A.J. Introduction: Overactive bladder and its treatments // Urology. 2000. Vol. 55. № 5A. Suppl. P. 12.
7. Raes A., Hoebeke P., Segaert I. et al. Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive bladder // Eur. Urol. 2004. Vol. 45. № 2. P. 240-244.
8. Вишневский Е.Л. Синдром гиперактивного мочевого пузыря у детей // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6. № 2. С 63-70.
9. Вишневский E.JL, Панин А.П., Игнатьев P.O., Никитин С.С. Дневник мочеиспусканий у практически здоровых детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010. Т. 55. № 1. С. 65-69.
10. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей // Педиатрия. 1997. № 3. С. 27-30.
11. Verpoorten С, Buyse СМ. The neurogenic bladder: medical treatment // Pediatr. Nephrol. 2008. Vol. 23. №