Анкета анамнез развития ребенка
Анкета для родителей
1. Фамилия, имя ребенка_____________________________________________
2. Возраст__________________________________________________________
3. Причина обращения. Жалобы родителей______________________________
________________________________________________________________
4. Ф.И.О. родителей, дата рождения, домашний адрес, телефон, должность, место работы
мать:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
отец:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.Семейный анамнез:
заболевания родителей; алкоголизм; наркомания; левшество: вынужденное, патологическое, наследственное; посещал ли кто-либо из родителей логопедическую группу:_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Течение беременности:
Возраст матери на момент родов_________________
От какой беременности по счету? ____________________________________
Как завершены предыдущие?________________________________________
Токсикоз (в какой половине беременности?)___________________________
Резус конфликт (да, нет)?___________________________________________
Угроза выкидыша (срок)?___________________________________________
Перенесенные заболевания во время беременности______________________
__________________________________________________________________
7. Роды:
На какой неделе?_________________________________________________
Родовспоможение (щипцы, кесарево, стимуляция, выдавливание)____
____________________________________________________________
Длительность____________________________________________________
Асфиксия (обвитие пуповиной)____________________________________
Положение плода_________________________________________________
8. Постнатальный период:
Оценка по шкале Апгар________________________________
Когда закричал? _________________________________________________
Рост при рождении ____________________Вес_______________________
Когда приложили к груди?________________________________________
Кормление (грудное, искусственное, донорское)______________________
Срыгивание, подтекание из углов рта_______________________________
На какие сутки выписали из роддома _______________________________
Пользовались ли соской, (если да то до какого возраста)?________________
9. Развитие ребенка до трех лет:
Поведение________________________________________________________
Сон_____________________________________________________________
Психомоторное развитие:__________________________________________
стал держать головку _______________ползать________________________
сидеть ________________ вставать ________________ходить____________
Появление первых зубов __________________________________________
Заболевания. Наблюдение специалистов (кардиолог, невропатолог, ЛОР,
нефролог и другие) _____________________________________________
Речевое развитие ребенка:________________________________________
гуление ______________лепет ____________первые слова _____________
речь фразой _____________________________________________________
Навыки самообслуживания_________________________________________
10. Развитие ребенка после трех лет:
Заболевания____________________________________________________
Не прерывалось ли речевое развитие/если прерывалось, по какой причине,
как долго длилось, с какими последствиями/__________________________
________________________________________________________________
Как быстро наращивался словарный запас ____________________________
Посещает ли детское учреждение__________________________________
Игровая деятельность ____________________________________________
Любимая игрушка ________________________________________________
Применяет ли игрушки по назначению_______________________________
Контактность ____________________________________________________
11. Какую помощь можете оказать логопеду? (сшить (кассу), вязать, плести, сделать какое – либо пособие: из бумаги, дерева………………) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Конфиденциальность гарантируем.
(приносите заполненную анкету в конверте)
Источник
Анкета для сбора анамнестических сведений.
Уважаемые родители!
Заполните анкету, подчеркнув готовые варианты ответов и вписав недостающие.
1. Фамилия, имя ребёнка________________________________________________________________
2. Дата рождения, количество лет на момент обследования __________________________________
3. Где воспитывался или обучался ребенок, как давно посещает детский сад:
- в общеобразовательном детском саду (яслях);
- в логопедическом детском саду;
- в домашних условиях;
- посещал группы кратковременного пребывания;
- посещает отдельные занятия в детских центрах.
4.ФИО родителей (возраст родителей при рождении ребенка )__________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Образование и профессия родителей_____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Состав семьи _______________________________________________________________________
7. Жалобы родителей___________________________________________________________________
8. Наследственность:
- наличие алкоголизма у родителей
- нервно-психические заболевания родителей;
- позднее начало речи у родителей (позже 3 лет);
- ускоренный темп речи или заикание у родителей или близких родственников;
9. Беременность и роды:
- от какой беременность родился ребенок ______________________________________________
- чем закончились предыдущие беременности матери____________________________________
- хронические соматические заболевания______________________________________________
- токсикоз 1-й, 2 –й половины беременности; угроза выкидыша: 1-я половина, 2-я половина;
- падения, физические травмы 1-й, 2-й половины беременности; физические перегрузки
- заболевания во время беременности, инфекции (грипп, ОРВИ), __________________________
________________________________________________________________________________
- внутриутробная гипоксия плода;
- прием лекарственных средств во время беременности___________________________________
- запланированная беременность;
- высокое / низкое давление во время беременности._____________________________________
- психозы, психотравмирующие ситуации______________________________________________
- роды срочные, преждевременные (_____),роды стремительные (≈ 3 часа), со стимуляцией, кесарево сечение;___________________________________________________________________
- продолжительный (более 12 часов) безводный период;
- наличие гипоксии или асфиксии во время родов (белая, синяя);
- патология плаценты;
- долго не раскрывалась шейка матки;
- травмы во время родов_____________________________________________________________
- обвитие пуповиной, ягодичное предлежание______________________________________
- количество баллов по шкале Апгар___________________________________________________
- смещение шейных позвонков;
- Несовместимость по резус – фактору (отрицательный, положительный, совместимый)
- закричал сразу; после шлепка; после реанимационных мероприятий. кричал громко, тихо;
- приложен к груди (сразу, на ______сутки);
- на грудном (искусственном) вскармливании до ________________________________________
- Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.
10. Период развития до 1 года.
- сон, аппетит ______________________________________________________________________
- инфекционные заболевания ________________________________________________________
- соматические заболевания__________________________________________________________
- ушибы, травмы головы_____________________________________________________________
- частые попёрхивания во время кормления и срыгивание________________________________
- проводился ли специальный массаж, для каких целей___________________________________
- время формирования навыка держания головы_________________________________________
- время формирования навыка сидения_________________________________________________
- время формирования навыка ползания________________________________________________
- время формирования навыка ходьбы _________________________________________________
11. Были ли недомогания у ребенка, сопровождающиеся высокой температурой? Какие и в каком возрасте?_______________________________________________________________________________
12. Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте?________________
_______________________________________________________________________________________
13. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания _______________________________________________________________________________________
14. Раннее речевое развитие.
Особенности крика (подчеркните нужное): с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.
- время появления гуления и гукания ____________________________________
- время появления лепета____________________________________________
- время появления первых слов (какие слова)____________________________
- время появления первых фраз (какие фразы)___________________________
15. Проводились ли ранее занятия с логопедом, результаты__________________________________
_______________________________________________________________________________________
16. Основные черты характера: спокойный — возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный.
17. Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения, проблемы в общении_______________________________________________________________
18. Особенности речевого общения:
- как часто читаются ребенку книжки, и какие они_______________________________________
- разучиваются ли с ребенком стихи___________________________________________________
- общее количество времени просмотра телевизора в день________________________________
- играют ли с ребенком в семье, как?__________________________________________________
19. Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени?_____________
_______________________________________________________________________________________
20. Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, сопереживание, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).
21. В какие игры любит играть ребенок?___________________________________________________
22. Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей_______________________________
Вся предоставленная информация будет строго конфиденциальна.
Спасибо за помощь!
Источник
Анкетные данные ребенка и основные сведения о семье.
Фамилия, имя и отчество ребенка*
Точный возраст на момент госпитализации ребенка.*
Номер отделения, куда ребенок планирует поступать (или уже поступил)*
Состав семьи с указанием ФИО и возраста, образования и характера работы всех
членов семьи, а также родственников или других лиц, реально участвующих в
воспитании ребенка.*
Изменения в составе семьи с момента рождения ребенка. Общие сведения о
жилищных, материальных и бытовых условиях жизни семьи (при наличии
неблагоприятных обстоятельств здесь и далее необходима более подробная их
характеристика). *
Особенности перинатального периода развития ребенка.
Общие сведения об условиях развития до и после рождения.*
Наличие факторов риска в состоянии здоровья матери во время беременности и
ребенка. Течение беременности и родов.*
Оценка по шкале Апгар в момент рождения*
Состояние здоровья ребенка к моменту госпитализации и перенесенные
заболевания.
Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний. Случаи
госпитализации в соматический стационар. Перенесенные инфекционные заболевания*
Особенности сна и питания с момента рождения.*
Наблюдение в детстве (подростковом возрасте) у педиатра, невролога, других
специалистов*
Воспитание ребёнка.
Где и кем воспитывался ребенок, начиная с рождения?*
Кто ухаживал за ним на протяжении первых двух лет жизни?*
Помещение ребенка в ясли, детский сад или другие детские учреждения (указать
сроки и тип учреждения, например круглосуточные или дневные, специальные —
логопедические, для детей с неврологическими заболеваниями и др.). Как ребенок
привыкал к детским учреждениям, как складывались отношения с детьми, были ли
жалобы воспитателей?*
Были ли резкие перемены в обстановке, в которой рос ребенок (например,
переезды), частые или длительные разлуки с родителями? Реакция на них ребенка.*
Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до трех лет включительно).
Особенности развития моторики. Сроки появления основных сенсомоторных
реакций: когда начал сидеть, стоять, ходить и др. Общий эмоциональный фон.*
Развитие речи: сроки появления первых слов, фраз, активность речевого
общения.*
Активность в освоении окружающего, любопытство.*
Отношение к близким и незнакомым взрослым.*
Овладение предметными действиями (когда научился самостоятельно есть,
одеваться). Сроки формирования навыков самообслуживания. Когда и как
приучили к опрятности? Проявления самостоятельности, настойчивости. Какие
трудности наблюдались в поведении?*
Развитие ребенка в дошкольном возрасте.
Любимые занятия. В какие игры и с кем любил играть? Любил ли рисовать, с
какого возраста, что? Любил ли слушать сказки, заучивать стихи, смотреть
телевизионные передачи?*
Чтение. Когда научился читать, как, по чьей инициативе?*
Как развивался физически? Какая рука является ведущей? Моторная
ловкость? Катался ли на велосипеде/ на коньках/ роликах? Играл в футбол/
хоккей/ бадминтон/ теннис?*
Имелись ли домашние обязанности? Совместные формы деятельности
ребенка со взрослыми? Отношения с членами семьи. Типичные конфликты, их
частота. Наказания и поощрения со стороны взрослых. Актуальные запреты.*
Отношения со сверстниками.*
Особенности характера. Посещает (посещал) ли какие-либо кружки, студии,
секции, имеет ли какие-либо специальные занятия? Как проводил досуг?
Ранние проявления способностей к музыке, рисованию и т.д. Проявлял
инициативу, в чем?*
Страхи, фантазии, особые игры или какие-либо другие особые и
нежелательные проявления?*
Развитие ребенка в младшем школьном возрасте.
В каком возрасте поступил в школу? Легко ли адаптировался к школьной
жизни? Тип посещаемого учебного заведения (спецшкола, интернат и т.д.).
Посещал ли группу продленного дня? Была ли смена школы, класса, если да, то
по какой причине?*
Успеваемость: любимые и нелюбимые предметы. Выполнение домашних
заданий.*
Отношения с одноклассниками (дружеские, конфликтные) Отношения с
учителями. Участие в общественной жизни школы.*
Наличие внешкольных занятий и увлечений (кружки, спортивные секции и
т.д.), круг общения вне школы. Степень самостоятельности. Обязанности по дому. Место игр, телевидения, чтения, компьютера/ телефона/ планшета в
досуге ребенка. «Экранное» время ребенка в день. Наиболее типичные
конфликты.*
Развитие в предподростковом и подростковом возрасте.
Физическое развитие. Колебания веса. Возраст начала месячных (для девочек).*
Особенности перехода к среднему звену школы. Изменения в поведении и
интересах.*
Особенности взаимоотношений в семье. Как проявляются тенденции к
самостоятельности и взрослости?*
Формы общения со сверстниками, проведение досуга, участие в неформальных
организациях.*
Что еще, с точки зрения родителей, важно отметить в истории жизни ребенка
(алкоголь/ наркотики/ уходы из дома/ самоповреждения/ суицидальные угрозы/
высказывания/ действия и т.д.)?*
Опишите жалобы на момент госпитализации.
Что случилось? Почему вам нужна помощь?*
Когда Вы впервые заметили нарушения
Какие проявления были первыми?*
Что сейчас особенно мешает ребенку?*
Что больше всего мешает семье нормально функционировать?*
В чем изменилась жизнь семьи после появления у ребенка нарушений?*
К каким специалистам Вы обращались ранее по поводу указанных нарушений
(логопеду/ неврологу/ священнику/ диетологу и т.д.)?*
Кто и когда посоветовал обратиться к врачу-психиатру?*
Испытывали ли Вы опасение перед обращением к врачу-психиатру? Чего Вы
опасались более всего (постановки на учет, огласки, невозможности повлиять на
назначение лекарств, другое (укажите)?*
Какие меры Вы предпринимали после обращения впервые к врачу-психиатру?
Какую помощь получал ребенок? Принимал ли ребенок лекарства? Какие
препараты и в каких дозах? На какие лекарства был положительный эффект? Какие
препараты не оказали воздействия?*
Посещал ли ребенок занятия с психологом? Каким? Как долго? С каким
результатом?*
Посещали ли Вы занятия с семейным психологом? Как долго? С каким результатом?*
Была ли коррекция у других специалистов (логопед, дефектолог,
нейропсихолог, иное)? С каким результатом?*
Как ребенок развивался/ себя чувствовал/ вел в период между
госпитализациями?
Опишите проявления симптомов в период между госпитализациями*
Опишите, как он посещал школу/ делал домашние задания?*
Опишите отношения в семье. Конфликты. Трудности воспитания. Особенности
реагирования ребенка на ваши замечания.*
Перечислите к каким формам сотрудничества со специалистами Вы и вся
семья готовы в период госпитализации и после выписки из стационара?
Каким способом для вас было бы удобно поддерживать связь с лечащим врачом/
психологом/ ребенком?*
Как часто вы хотели бы выходить на связь с лечащим врачом/ психологом/ ребенком?*
Как часто вы готовы привозить ребенку чистую одежду и забирать его
использованную одежду из отделения? (В период усиленных ограничительных
мероприятий)*
Если ваша семья будет получать «домашнее задание» от семейного психолога, как вы
сможете организовать его совместное выполнение в кругу семьи (без ребенка)?
*
Опишите другие формы возможного сотрудничества.*
Источник