Заключение на ребенка 4 года
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам психологического обследования
Ф.И.О. ребенка_____________________________
Дата рождения ______________ возраст ________
Дата обследования __________________________
Психологическое обследование проводилось по запросу (родителя, воспитателя, специалиста, др.) с целью (выявления уровня актуального развития, представления на ПМПК, определения образовательного маршрута, изучения особенностей познавательной / эмоционально-волевой сферы, др). Психологическая диагностика проводилась (даты) в индивидуальной форме (подгрупповой / посредством наблюдения).
В процессе психологического обследования отмечены следующие особенности эмоционально – волевой сферы и поведения ребенка.
В контакт вступает легко и быстро (не сразу, отказывается), но он носит нестабильный (стабильный, формальный, поверхностный, проявляет негативизм) характер.
Эмоциональная реакция на ситуацию обследования проявляется в виде возбуждения (заинтересованности, настороженности, безразличия, неадекватной веселости, агрессивных проявлений, плача, негативизма).
При поощрении и одобрении демонстрирует дурашливость, неадекватное поведение (положительные эмоции, радость, повышение результативности, равнодушие).
После сделанного замечания старается исправить ошибку (отказ от дальнейших действий, раздражается, замыкается, отсутствуют реакции, негативные, агрессивные реакции).
В случае неудач наблюдается дезорганизация деятельности (обращение за поддержкой к взрослому, потеря интереса, расторможенность в виде быстрых неадекватных манипуляций с предметом, пассивный уход от выполнения задания, неадекватные эмоциональные реакции, уход от выполнения задания в виде агрессивных действий).
Эмоциональный фон на протяжении всего обследования адекватный (уравновешенный, тревожный, безразличный).
Отмечаются яркие эмоциональные реакции (эмоциональная напряженность, серьезность с выраженной нерешительностью, чрезмерная выраженность негативных эмоциональных реакций, слабая выраженность эмоций, повышенная возбудимость).
Эмоционально уравновешен (частая смена настроений, эмоциональная ригидность).
Общение активное (реактивное, пассивность в общении при сниженной психической активности, непродуктивная активность в общении).
Саморегуляция и контроль низкие (выражены недостаточно, отсутствуют).
Критичен к оценке результатов своей работы (понимает свои успехи и неудачи, критичность снижена, некритичен).
Деятельность ребенка активная и целенаправленная (сниженная внешняя активность при рациональном поиске или малопродуктивном, хаотичное бессистемное манипулирование). Не может самостоятельно выполнять задание (самостоятельно начинает и выполняет задание без помощи / нужна стимулирующая помощь / организующая помощь). Деятельность носит нестабильный (стабильный, инертный, бесцельный, хаотичный) характер, темп преимущественно быстрый (умеренный при выполнении всего задания, медлительность, поспешность, расторможенность, заторможенность).
Интерес к выполнению заданий в основном стойкий (выраженный интерес вначале, но пропадающий из-за низкой работоспособности или отвлекаемости или неудач, поверхностный, слабый).
Инструкцию понимает и сохраняет до конца задания (трудности вхождения в работу, инструкцию теряет, не сохраняет до конца, не принимает).
Нормальная работоспособность сохраняется до конца задания (умеренная – пресыщение наблюдается с середины или к концу задания, мерцательный характер работоспособности, низкая).
Речевое сопровождение отсутствует или не относится к выполняемой деятельности (речь играет планирующую функцию, сопровождающую действие, констатирующую).
Результаты изучения психических функций следующие.
Восприятие. Зрительное восприятие формы соответствует возрасту (низкое / Наблюдается трудности в различении основных и оттеночных цветов). Геометрические формы различает (соотносит, но не называет / не соотносит). Уровень пространственного восприятия соответствует возрасту (низкий / сформировано недостаточно).
Память. Преобладает зрительная модальность над слуховой (сформированы одинаково). Уровень развития зрительной кратковременной и долговременной памяти в пределах возраста (ниже среднего / низкий). Слухоречевое запоминание: кратковременная память в пределах возраста (ниже среднего / недостаточно прочное). Скорость запоминания без особенностей (длительная / в виде «плато»). Долговременное слухоречевое запоминание в пределах возраста (недостаточно прочное / низкое).
Мышление. Наглядно-действенные задачи решает путем зрительного соотнесения, целенаправленных проб (методом многочисленных проб и ошибок / не решает, хаотичные неадекватные манипуляции с предметом). Наглядно-образное мышление сформировано по возрасту через зрительное соотнесение и планирование (сформировано недостаточно, используется множественный перебор вариантов / не сформировано). Уровень развития логического мышления соответствует возрасту (развито недостаточно / низкий / наблюдается ярко выраженная избирательность мышления). Уровень понимания смысла причинно-следственных отношений в пределах возрастных норм (ниже среднего / низкий).
Уровень развития как вербального, так и невербального воображения соответствует возрасту, без особенностей (развито недостаточно / низкий / яркое, креативное).
Внимание без особенностей (поверхностное, неустойчивое, избирательно к отдельным видам деятельности, объем снижен. Имеются трудности программирования и контроля, трудности удержания алгоритма).
Моторикаразвита по возрасту (моторно неловок / неуклюж / дефекты тонкой ручной моторики / другое)
Таким образом, структура выявленных у ребенка нарушений следующая:
Незрелость всех форм мышления;
Несформированность саморегуляции и контроля поведения;
Нарушена ориентировка в понятиях право-лево;
…
Сохранные функции: относительно сохранна мотивационная сфера, сфера общения, моторика.
Рекомендации:
формирование обобщающих понятий, наглядно-образного и логического мышления.
развитие концентрации, переключаемости внимания.
развитие зрительного восприятия цвета, формы, величины,
…
ФИО, подпись психолога____________________
С заключением ознакомлен(а), с рекомендациями согласен(на) ________________________
подпись родителя
Педагог-психолог МБДОУ «Детский сад № 15» — Изотова Раиса Викторовна
Г.Петропавловск-Камчатский
Источник
Фамилия Имя (6 лет) посещает МБДОУ Детский сад № логопедическую группу №__ с 1 сентября 201_ года.
Общая характеристика возрастного развития
Внешний вид опрятный, легко и быстро вступает в контакт, инструкцию взрослого принимает и сохраняет до конца задания, проявляет заинтересованность при выполнении заданий.
Темп работы и работоспособность: включается в работу медленно, темп работы снижен. Во время занятия часто отвлекается, спад работоспособности отмечается ближе к концу занятия.
Общая осведомленность ребенка (социально-бытовая ориентировка): ребенок знает свое фамилию, имя, возраст, состав семьи, называет членов семьи по именам, знает род деятельности родителей, но испытывает трудности в названии профессий.
Характеристика моторики, в т.ч. графической деятельности: уровень развития мелкой моторики не соответствует возрастной норме, отмечается низкий уровень графической деятельности и зрительно-моторной координации, ведущая рука правая.
Особенности развития психических процессов
Особенности восприятия: сформировано представление о цвете, форме, величине предмета, зрительный синтез и целостное восприятие предмета сформировано в соответствии с возрастной нормой. Собирает разрезную картинку на основе зрительного соотнесения.
Особенности памяти: уровень развития произвольной вербальной памяти снижен по сравнению с возрастной нормой, кривая запоминания носит неравномерный характер, объем слухоречевой памяти недостаточный.
Особенности внимания: объем внимания недостаточный, внимание неустойчиво, часто отвлекается даже при отсутствии внешних раздражителей, снижена концентрация, переключаемость трудная, общий уровень развития произвольного внимания ниже возрастной нормы.
Особенности мышления: навыки сравнения, обобщения и классификации сформированы в соответствии с возрастной нормой, самостоятельно определяет существенный признак предметов и явлений. Аналитико-синтетическая деятельность сформирована недостаточно. Устанавливает причинно-следственные связи в наглядной ситуации самостоятельно, в вербальной — с помощью взрослого. Наглядно-действенное и наглядно-образное мышление соответствуют возрасту, сформированы элементы словесно-логического мышления.
Особенности воображения: преобладает репродуктивное воображение, бедность фантазии.
Особенности речевого развития: активный словарный запас малый, отмечаются нарушения звукопроизношения, затрудняется в понимании логико-грамматических конструкций, при составлении связного рассказа по серии сюжетных картинок использует односложные фразы, неразвернутые предложения.
Эмоциональная-волевая сфера и особенности личности
Эмоциональные реакции адекватные, уравновешенные, преобладающее настроение на занятиях без особого оттенка. Отмечаются пассивность и инертность. Уровень развития самооценки соответствует возрастной норме. Проявлений агрессии и негативизма не наблюдается.
Произвольная регуляция собственной деятельности снижена, необходим внешний контроль, поддержка со стороны взрослого. Способность к волевому усилию недостаточная, не проявляет настойчивости при встречающихся трудностях.
Отношение к сверстникам неконфликтное, дружелюбное, в большинстве играет в группе сверстников, стремится к эмоциональному контакту со сверстниками и взрослыми. Не проявляет инициативу в играх и на занятиях, чаще следует примеру других. Общение реактивное.
Заключение педагога-психолога: общий уровень психического развития ниже показателей возрастной нормы. На первый план выступают особенности эмоциональной сферы, речевого развития, снижение произвольности, слабая сформированность мелкой моторики, недостаточное развитие слухоречевой памяти, внимания и мышления.
Дата:
Педагог-психолог _____________ /____________
Источник
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад № 322 компенсирующего вида»
660130, г.Красноярск, ул. Гусарова 31, тел. 8 (391) 246-47-79
ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дано на воспитанник (цу)МБДОУ№ 322 –____________группы № 2 родившего(ую)ся ____________ поступил(а) в речевую группу ДОУ№322 __________.с заключением ОНР II уровня, дизартрия.
В ходе логопедического обследования было выявлено:
1.Речь- понятна окружающим, но ошибки заметны. Сформирована фразовая речь.
2. Общее звучание речи:
-темп речи-без особенностей
-голос-тихий, монотонный, слабо-модулированный.
-речевое дыхание-слабое, нарушена направленность и сила речевого выдоха. Испытывает трудности при дифференциации ротового и носового вдоха и выдоха, требуется организующая помощь, зрительный и тактильный контроль.
3.Понимание обращенной речи-незначительно ниже возрастной нормы. Затруднено понимание функционального назначения предметов, падежных вопросов, предлогов, категорий числа существительных.
4.Состояние артикуляционного аппарата
-строение-плотная подъязычная связка
-нарушение тонуса, двигательная функция недостаточная, испытывает значительные трудности при выполнении статических и динамических упражнений: трудности в удержании заданного положения, недостаточный объем движений, быстрая истощаемость. Артикуляционные пробы выполняет нечетко, неточно. Наблюдается напряженность спинки языка, язык оттянут назад. При попытке расслабления отмечается тремор боковых краев и кончика языка.
-саливация-значительная. Усиливается при выполнении динамических артикуляционных упражнений.
5. Звукопроизношение-нарушение произношения звуков раннего и позднего генеза. Имеющиеся звуки в речи не использует. В настоящее время идет процесс автоматизации губно-губных звуков: [В], [Ф] на уровне слов, словосочетаний, чистоговорок. Требуется постановка, автоматизация и дифференциация свистящих, шипящих, аффрикат и сонорных звуков.
6.Фонематическое восприятие-ниже возрастной нормы. Испытывает трудности при повторении слогов и слов с оппозиционными звуками. Дифференциация оппозиционных звуков на уровне понимания соответствует возрастной норме.
7.Слоговая структура-незначительно ниже возрастной нормы. Испытывает трудности при проговаривании слов сложной слоговой структуры. Отмечаются пропуски и перестановка отдельных звуков и слогов при проговаривании слов из трех слогов и более со стечение согласных.
8.Словарный запас-незначительно ниже возрастной нормы. Испытывает трудности при подборе обобщающего слова, требуется организующая помощь. Словарь признаков беден, при ответе делает акцент лишь на один признак-цвет. Предметный словарь и словарь действий соответствует возрастной норме.
9. Мелкая моторика-близка к возрастной норме. Испытывает незначительные трудности при работе с мозаикой.
10. На групповых занятиях- наблюдается активность, продуктивность на протяжении 5-7 минут, после отмечается отвлекаемость, раздражительность, начинает не успевать за общим темпом группы. Стремиться к безусловному признанию лидерства, требует похвалу и положительную оценку вне зависимости от правильности ответа или результата выполненной деятельности.
Прогноз развития речи благоприятный, при условии соблюдений рекомендаций врача-невролога, систематических занятий с логопедом, психологом, дефектологом и посещении детского сада.
Таким образом, в ходе логопедического обследования выявлено: уровень речевого развития ниже возрастной нормы.
Речевое заключение: ОНР II- III ур., дизартрия.
«6» февраля 2017г.
Учитель-логопед _______________________ / Дерезина Е.М./
Источник
Юдина Ирина Анатольевна
Образец психолого-педагогического заключения на ребенка с ЗПР на ПМПК
педагогического заключения на ребенка с ЗПР на ПМПК.
Юдина Ирина Анатольевна
педагога-психолога ГКУ СО
«ЦДиК СО» Сергиевское отделение
Саша В. возраст на момент обследования 6лет 11 месяцев.
Анамнестические данные:
Ребенок от 2 беременности. Роды 2 срочные. Вес 3.100. Закричал сразу. Комплекс оживления проявился с 3месяцев. Сидит с 7 мес., ходит с 1,2 г. Отдельные слова с 1,9 лет, фразовая речь с 3 лет. Со слов матери на первом году был беспокойный, плохо засыпал, спал короткими промежутками, был очень привязан к матери, навык самостоятельной опрятности формировался медленно.
Отношение к обследованию пассивное-подчинение. Мимика бедная, невыразительная. На вопросы отвечает избирательно,замкнут. При предъявлении инструкции часто требуется повторение. Темп психических процессов замедленный, переключаемость затруднена. Нуждается в постоянной стимулирующей помощи.
Особенности восприятия: сформировано представление о цвете, форме, величине предмета, зрительный синтез и целостное восприятие предмета сформировано немного ниже возрастной нормы. Собирает разрезную картинку методом практического примеривания.
Особенности памяти: понимает цель задания, устанавливает смысловые связи между словами и картинками, установление более далеких связей вызывает затруднения.
Особенности внимания: объем внимания недостаточный; имеются трудности сосредоточения при увеличении объема стимульного материала, переключаемость внимания замедленная, затрудненная. Общий уровень произвольного внимания низкий.
Особенности мышления: навыки сравнения, обобщения и классификации не сформированы в полном объеме, при выполнении заданий необходимы наводящие вопросы, причинно-следственные связи устанавливает с помощью взрослого. Особенности воображения: преобладает репродуктивное воображение, бедность фантазии.
Особенности речевого развития: активный словарный запас малый, при составлении связного рассказа по серии сюжетных картинок использует односложные фразы, неразвернутые предложения.
Характеристика моторики: уровень развития мелкой моторики не соответствует возрасту. Отмечается низкий уровень графической деятельности и зрительно-моторной координации. Ведущая рука – правая.
Представления об окружающем мире: сформированы недостаточно, пространственно-временные представления сформированы частично.
Эмоционально-волевая сфера и особенности личности: замкнут, застенчив. Отмечаются пассивность и инертность. Произвольная регуляция собственной деятельности снижена, необходим внешний контроль, поддержка со стороны взрослого. Способность к волевому усилию недостаточная, не проявляет настойчивости при встречающихся трудностях.
Заключение педагога-психолога: уровень психического развития ниже показателей возрастной нормы. Недостаточное развито целостное восприятие, память снижена, внимание, мышление, речевое развитие ниже возрастной нормы, мелкая моторика и графические навыки сформированы недостаточно. Снижены навыки саморегуляции, эмоциональной сферы.
Рекомендации: Рекомендована АООП начального общего образования с первого класса (вариант ФГОС НОО ОВЗ 7.2).
Развитие высших психических функций. Коррекции недостатков внимания, памяти, восприятия; развитие мыслительной деятельности. Развитие пространственной ориентации.
Формирование учебной мотивации. Развитие коммуникативных навыков и навыков межличностного взаимодействия. Развитие эмоционально-личностной сферы и коррекция ее недостатков.
Источник
Психолого-педагогическая характеристика ребенка на ПМПК
Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________
Оценка адаптации ребенка в группе: а) хорошая; б) удовлетворительная; в) недостаточная; г) плохая; д) иное _____________________________________
Особенности латерализации: а) праворукий; б) леворукий; в) амбидекстер.
Личностно-характерологические, типологические особенности:
Активный, подвижный – инертный, медлительный.
Спокойный, уравновешенный – возбудимый, неуравновешенный
Отмечаются: повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, вялость, заторможенность и др.
Коммуникативные навыки:
1. Достаточно легко вступает в контакт, правильно воспринимает ситуацию, понимает ее смысл, адекватно ведет себя.
2. Контакт и общение затруднены, понимание ситуации и реагирование на нее не всегда или не совсем адекватны
3. Плохо вступает в контакт, испытывает сильные затруднения в общении, понимании ситуации.
Особенности игровой деятельности: а) игра соответствует возрасту; б) игра соответствует более раннему возрасту; в) преобладает манипулятивная игра; г) игра отсутствует; д) иное _________________________________________
Основные трудности, отмеченные в обучении: а) усваивает программу хорошо; б) усваивает программу удовлетворительно; в) программу усваивает с трудом; г) программу не усваивает; д) иное___________________________
Общая осведомленность
Ребенок с трудом вступает в контакт, имеет недостаточный уровень знаний о себе, своей семье, окружающем мире. Кругозор ограничен. Словарь беден, неточен.
1. Представления о мире достаточно развернуты и конкретны, может рассказать о стране, городе котором живет, о животных и растениях, временах года.
2. Представления достаточно конкретны, но ограничены непосредственно окружающим.
3. Кругозор ограничен, знания даже о непосредственно окружающем отрывочны, бессистемны.
Моторика
а) соответствует возрасту; б) моторно неловок, неуклюж; в) дефекты тонкой ручной моторики; г) иное ________________________________________
Наблюдается несовершенство общей моторики, общая вялость, неточность движений, нарушена координация движений, затрудняется при необходимости удержать равновесие, испытывает трудности регуляции темпа движений.
У ребенка не скоординированы движения пальцев, умение делать мелкие, точные движения на бытовом уровне. Наблюдается несформированность моторных навыков графической деятельности.
Особенности восприятия
а) соответствует возрасту; б) имеются нарушения зрительного восприятия; в) имеются нарушения слухового восприятия; г) комплексные нарушения восприятия; д) иное _________________________________________
Основные цвета, геометрические формы, величину не знает или путает, не соотносит слово с предметом; испытывает трудности при узнавании объекта; трудности в восприятии сюжетного изображения (сюжет в целом не воспринимает, перечисляет изображенное).
Объём зрительного восприятия (по количеству выделенных объектов в картинках нелепицах в картинках с множеством контуров)
1. Соответствует средним показателям возрастной группы.
2. Ниже средних показателей возрастной группы.
3. Намного ниже средних показателей возрастной группы.
Особенности внимания
а) без особенностей; б) недостаточно устойчивое; в) неустойчивое
Ребенок не умеет длительно сосредоточиться на каком-либо деле; неспособен к распределению и переключению внимания с одного вида деятельности на другой. Проявляет рассеивание внимания на второстепенное с потерей основного, наблюдаются значительные трудности сосредоточения, недостаточный уровень произвольности внимания.
Устойчивость внимания (способен к длительному сосредоточению внимания на предмете или быстро отвлекается)
Характер отвлечения (отвлекается на внешние раздражители или в отсутствие внешних раздражителей)
Переключаемость внимания (быстрая, легкая, замедленная, затрудненная)
Общий уровень развития произвольного внимания (соответствует возрасту, ниже возрастной нормы, очень низкий)
Особенности памяти
(преобладающая модальность) : а) зрительная; б) слуховая; в) моторная; г) смешанная
а) без особенностей; б) медленно запоминает и быстро забывает; в) быстро запоминает и быстро забывает; г) иные проблемы __________
Сохранение информации затруднено; преобладает механическая память. При воспроизведении материала постоянно забывает детали, нуждается в наводящих вопросах, привносит вымышленные заимствования, повторяет отдельные фразы, но не может изложить основной смысл, допускает многочисленные ошибки в последовательности воспроизведения, искажает смысл; концентрируется на второстепенных объектах, не улавливает главную
мысль содержания.
Запоминает быстро или медленно, с трудом. Запоминает надолго, быстро забывает.
Характеристика вербальной памяти (достаточная, недостаточная).
Общий уровень развития памяти (соответствует возрасту, ниже возрастной нормы, очень низкий)
Особенности мышления
а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сообразителен; в) грубые нарушения мышления; г) иное ______________________________________
Не устанавливает причинно-следственные связи; при выполнении задания нуждается в постоянной опоре на образец, помощь педагога; последовательность действий при выполнении задания не устанавливает или устанавливает с помощью; непоследователен и нелогичен в своих суждениях.
Сформированность интеллектуальных умений (анализа, сравнения, обобщения, установления закономерностей):
1. Правильно определяет содержание, смысл (в том числе скрытый смысл)анализируемого, точно и емко обобщает его в слове, видит и осознает тонкие различия при сравнении, обнаруживает закономерные связи.
2. Задания, требующие анализа, сравнения, обобщения и установления закономерных связей, выполняет со стимулирующей помощью взрослого.
3. Выполняет задания с организующей или направляющей помощью взрослого, может перенести, освоенный способ деятельности на выполнение сходного задания.
4. При выполнении заданий, требующих анализа, сравнения, выделения главного, установления закономерностей, нужна обучающая помощь, воспринимается помощь с трудом, самостоятельный перенос не осуществляется.
Основные трудности, отмечаемые в общении
а) трудностей нет; б) не умеет поддерживать игру; в) предпочитает быть в одиночестве; г) плачет, малоконтактен со взрослыми, детьми; д) конфликтен: е) иное __________________________________________________________
Речевое развитие
а) речь соответствует возрасту; б) речь невнятная; имеются трудности звукопроизношения; в) бедный словарный запас; г) речь грамматически неправильна; д) запинки в речи; е) речи нет; ж) иное __________________
Качество произношения, объём активного и пассивного словаря, развернутость речевого высказывания, степень развернутости ответов (соответствует возрасту, ниже возрастной нормы, очень низкий). Речь эмоциональна или монотонная.
Социально-бытовые навыки
а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сформированы; в) нарушены; г) иное _____________________________________________________________
Ориентировка в пространстве и времени
а) соответствует возрасту; б) недостаточно сформирована; в) нарушена; г) иное ____________________________________________________________
Отношение к занятиям, деятельность
а) соответствует возрасту; б) не способен контролировать свою деятельность; в) неусидчив, не доводит дело до конца; г) мешает педагогу, детям; д) быстро истощаем; е) иное _________________________________________________
1. Ребенок любознателен, активен, задания выполняет с интересом, самостоятельно не нуждаясь в дополнительных внешних стимулах.
2. Ребенок не достаточно активен и самостоятелен, при выполнении заданий требуется внешняя стимуляция, круг интересующих вопросов довольно узок.
3. Уровень активности, самостоятельности низкий, при выполнении заданий требуется постоянная внешняя стимуляция, интереса к внешнему миру не обнаруживает, любознательности не проявляет.
Темп деятельности
а) соответствует возрасту; б) сонлив и вял в течение дня; в) темп работы на занятиях не равномерен; г) работает медленно и невнимательно; д) темп деятельности быстрый, но деятельность «хаотична и бестолкова»; е) иное __________________________________________________________________
Работоспособность низкая. Ребенок утомляем, истощаем, рассеян на занятиях, неусидчив. Наблюдаются резкие колебания работоспособности на протяжении занятия; темп работы замедлен.
Особенности поведения
Имеют место нарушения поведения, вредные привычки. Доминирующие увлечения и интересы слабо выражены. Взаимоотношения с окружающими сверстниками и старшими доброжелательные. Адекватно относится к родным, сверстникам. Не умеет подчиняться требованиям взрослых
Особенности эмоционально-волевой сферы
Ребенок двигательно расторможен, эмоциональные реакции неадекватны, могут проявляться аффективные вспышки, проявляет склонность к отказным реакциям, гневу.
Преобладающее настроение (веселое, грустное) и поведение (спокойное, беспокойное, застенчивость, капризность, плаксивость, апатия, живость, навязчивость, робость)
Общее заключение: (общий уровень психического развития соответствует возрастному уровню, ниже возрастного уровня. На первый план выступает незрелость.
Поведенческие нарушения.
Трудности социализации. и т. д.).
Педагог-психолог ________________________________
Дата заполнения ______ 20_______ года
Источник