Структура ранней комплексная диагностика развития ребенка

Ранний период развития ребенка от рождения до трех лет выделяется в онтогенезе человека как наиболее значимый этап процесса становления основных нервно-психических функций. Особенностью центральной нервной системы новорожденного является ее значительная морфологическая и функциональная незрелость по сравнению с организмом взрослого. Дальнейшее ее развитие будет происходить в послеродовом периоде, причем большая длительность периода постнатального созревания имеет определенный смысл: в чрезвычайной неприспособленности новорожденного заложена основа гибкой дифференцированной адаптации к условиям среды, возможность безграничного обучения не только в детстве, но и на протяжении всей жизни. В постнатальном развитии нервной системы имеет равнознач­ное значение как нарастание массы мозгового вещества, так и образование и дифференциация межней­ронных связей. В формировании интермодальных и интромодальных связей огромную роль играет актив­ное взаимодействие ребенка с окружающим миром, которое наиболее полно осуществляется лишь при помощи взрослых.

В первые годы жизни ребенок проходит путь от су­щества беспомощного к человеку мобильному, социально активному. Именно в раннем детстве происходит усвоение важнейших компонентов общечеловеческого опыта, являющегося фундаментом дальнейшего развития: закладываются основы психической деятельности, эмоций, мотивационно-потребностной сферы, идет подго­товка к самостоятельному хождению, к речевой деятельности. Дефицит контактов с окружающим миром в этот период развития пагубно отражается на дальнейшем развитии психической деятельности.

Раннее детство — наиболее значимый этап с точки зрения психолого-педагогического воздействия. В свя­зи с этим исключительно важное значение приобретает ранняя дифференцированная диагностика отклонений в развитии. В случае поврежденного или дефицитарного развития ребенка ранняя диагностика даст возмож­ность максимально раннего начала коррекционно-педагогической работы, что является залогом успешного фор­мирования компенсаторных механизмов, коррекции первично нарушенных психических и моторных функ­ций при обратимых дефектах, профилактики вторичных отклонений в развитии. Причиной тому является необычайная пластичность мозга в раннем возрасте, его чрезвычайная восприимчивость к внешним воздействи­ям. Благоприятное сочетание компенсаторных возможностей организма в раннем возрасте с компетентно по­добранными программами медицинской коррекции и коррекционно-педагогической работы могут в значитель­ной мере, а иногда и полностью, нейтрализовать действие первичного дефекта на ход психофизического раз­вития ребенка, будут являться мощными факторами профилактики детской инвалидности.

Отправной точкой коррекционно-педагогической работы является комплексное пролонгированное обследование ребенка. В ходе такого обследования выявляется наличие факторов медицинского, генетического и социального риска, происходит функциональная идентификация, определяется фактический уровень психофизи­ческого развития ребенка.

Систематизированное диагностическое обследование с упорядоченной фиксацией результатов служит базисом для организации командной работы специалистов, так как оно позволяет не только выявить латентные отклонения от нормативных показателей, но и проследить взаимосвязь между формированием отдельных функциональных областей развития. Таким образом, координация работы специалистов различного профиля происходит с учетом индивидуальных специфических нарушений у ребенка, позволяет прогнозировать дальнейший план действий, служит основой для определения содер­жания, форм и методов «раннего обучения».

Комплексное обследование индивидуальной струк­туры нарушений развития предполагает определение степени первичного дефекта, характеристик патологических синдромов, сопутствующих заболеваний, сома­тического состояния ребенка, характера влияния социальных факторов на уровень его развития. Причем социальные факторы играют определяющую роль в картине развития. Л.С. Выготский показал в своих исследованиях, что эта закономерность проявляется как при наличии здоровья, так и при отсутствии его. Про­блема патогенных воздействий социальной среды имеет особое значение в раннем возрасте, так как из-за незрелости мозга приводит к выраженным отклонениям психофизического развития. Вредные факторы, на­рушающие взаимодействие ребенка с социумом, осо­бенно в первые дни и месяцы жизни, тормозят, де­формируют процесс созревания мозга, патологически влияют на функционирование сложной системы межа­нализаторных связей. Разделение в структуре дефекта симптомов болезни и проявлений дизонтогенеза имеет большое значение для дифференциации методов меди­каментозной коррекции и психолого-педагогических мероприятий, направленных на профилактику вторич­ного дефекта, возникающего вследствие взаимодействия ребенка с неадекватной средой. Поэтому непреходящее значение в процессе ранней комплексной диагностики имеет социальный блок.

Не менее важным в процессе обследования ребенка раннего возраста является медицинский блок, относящийся к компетенции врача-клинициста. В процессе ме­дицинской диагностики выявляется структура ведуще­го нарушения и осложняющих его расстройств, специфика течения данного патологического процесса, уста­навливается клинический диагноз с учетом этиологии, патогенеза, преимущественной локализации поражения или задержки созревания центральной нервной системы. Определяется психоневрологический, соматический и антропометрический статус ребенка, прогнозируются сроки и методы медицинской коррекции (от срочного хирургического вмешательства до пролонгированного восстановительного лечения). На сегодняшний день имеется достаточное количество диагностического материала, разработанного как отечественными, так и за­рубежными авторами. В одних случаях диагностичес­кий материал представляет собой перечень норматив­ных показателей развития по отдельным функциональ­ным областям (Е.М. Мастюкова, Е.А. Стребелева Программа ранней педагогической помощи «Малень­кие ступеньки» и др.). В других — предлагается обоб­щенная схема обследования уровня развития ребенка в определенный возрастной период (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт, В.Н. Ярыгин Мюнхенская функциональная диагностика и др.).

Необходимо отметить, что отдельные отечественные методики ранней диагностики и оценки нервно-психи­ческого развития отражают лишь общий алгоритм раз­вития, последовательность и сроки формирования фун­кций. Однако они не учитывают индивидуальных осо­бенностей созревания любой анатомо-физиологической системы, в рамках которых опережение или отставание в становлении какой-либо функции рассматривается не как отклонение от нормы, а как специфическая особен­ность индивидуума.

Психолого-педагогический блок, относящийся к ком­петенции специалистов из области специальной педаго­гики и психологии, представляет собой диагностику актуального уровня развития ребенка по основным фун­кциональным областям методом тестирования. Анализ результатов комплексного диагностического обследо­вания позволяет сделать необходимые организационные и научно-практические обобщения, отраженные в графической диаграмме.

Подробное изучение результатов диагностического об­следования ребенка является определяющим моментом в формировании педагогической компетентности родителей. В условиях раннего выявления отклонений в развитии ребенка и соответственно раннего начала стимулирующе­го воздействия трудно переоценить роль родителей в пе­дагогическом процессе. Педагогическая деятельность ро­дителей как параспециалистов позволяет с максимальной эффективностью решать задачи индивидуального обуче­ния ребенка при условии активного участия разных специалистов (врачей, педагогов, психологов).

«Программа ранней комплексной диагностики уровня развития ребенка от рождения до трех лет» разрабо­тана коллективом сотрудников под руководством Л.И. Аксеновой.

Программа позволяет решить следующие задачи:

■оценить уровень психофизического развития ребенка, учитывая индивидуальные сроки созревания отдельных функциональных систем;

■оценить влияние факторов медицинского и социального риска на развитие ребенка;

■прогнозировать индивидуальный образовательный маршрут ребенка.

Структура «Программы ранней комплексной диаг­ностики уровня развития ребенка от рождения до трех лет» состоит из трех блоков (рис. 16):

Рис. 16. Структура ранней комплексной диагностики развития ребенка.

1. Социальный блок представлен в форме социально­го паспорта семьи. Он предполагает определение социального статуса семьи, который включает изучение жиз­недеятельности и качества жизни семьи и подразделяет­ся на социально-бытовой, социально-средовой и социаль­но-экономический аспекты. Сюда относятся анализ бы­товых условий проживания, уровень материального бла­гополучия, диагностика внутрисемейных отношений и оценка педагогической компетентности родителей. Ре­зультаты диагностики обобщаются и представляются в виде заключения, в котором отражены значимые аспек­ты диагностики микросоциума.

2. Медицинский блок представлен в форме таблицы с заключениями врачей разных специальностей и бази­руется на общих принципах медицинской диагностики с учетом этиологии, структуры ведущего нарушения, а также специфики осложняющих его расстройств. Он предполагает анализ медицинской документации, вклю­чающий сбор данных о течении беременности и родов, о раннем психомоторном развитии ребенка, а также зак­лючения врачей: психоневролога, офтальмолога, отола­ринголога, эндокринолога, терапевта, кардиолога, ор­топеда. Содержание заключений вышеперечисленных специалистов может внести коррективы в процедуру оценки ребенка (например, исключить какие-либо за­дачи), а также повлиять на выводы об уровне развития ребенка. Данные медицинского обследования обобща­ются и представляются в виде заключения об оценке психоневрологического, соматического и антропометри­ческого статуса ребенка.

3. Психолого-педагогический блок представлен на­бором диагностических таблиц для обследования детей. Содержанием этого блока является диагностика реаль­ного уровня развития ребенка. Психолого-педагогичес­кая диагностика составлена на основе анализа литера­турных источников и практического опыта формирова­ния нормативных показателей развития по основным функциональным областям:

1. Слуховое восприятие (для самых маленьких).

2. Зрительное восприятие (для самых маленьких).

3. Сенсорное развитие.

4. Движения общие.

5. Движения рук.                              

6. Предметная деятельность.

7. Речевое развитие.

8. Самообслуживание.

9. Социальное развитие.
Основополагающим критерием оценки уровня сфор-

мированности функции является представление о том, что процесс созревания биологической структуры орга­низма ребенка как базиса для оцениваемых умений и навыков имеет сугубо индивидуальный темп. Сроки со­зревания могут быть очень вариативны в силу множе­ства факторов, определяющих рост и развитие детского организма. Задержанное или опережающее развитие в раннем возрасте может иметь решающее значение для проектирования определенного объема помощи. Пони­мание этого дает возможность не «маркировать» ребен­ка как отстающего или «вундеркинда». Естественно, ва­риативные рамки должны укладываться в директивные сроки, допустимые для формирования той или иной функции. Кроме того, процесс созревания функции оп­ределяется количественными и качественными измене­ниями от момента ее появления в недифференцирован­ном виде и до момента ее полноценного становления. Таким образом, представляется целесообразным привя­зывать момент появления функции не к определенному возрасту, а к периоду, ограниченному 2-3 месяцами.

Срок появления той или иной функции определяет­ся как фактический возраст, который может коррелировать с возрастом по паспорту, а может иметь тенден­цию как к ретардации, так и к акселерации. Акселе­рация и ретардация, в свою очередь, могут быть как общими, распространяющимися на все функциональ­ные области, так и парциальными, в пределах одной или нескольких областей. Психолого-педагогический блок является ведущим в структуре «Программы ран­ней комплексной диагностики уровня развития ребен­ка от рождения до трех лет», так как данные, полу­ченные в результате реализации именно этого блока, служат базисом для составления индивидуальной про­граммы абилитации ребенка, а также для формирова­ния индивидуального образовательного маршрута впос­ледствии. Он представлен двумя видами диагностичес­ких таблиц.

Первый вид таблиц включает основные показатели психомоторного развития ребенка по ведущим линиям развития: для детей в возрасте от 0 до 12 мес. — зри­тельное восприятие, слуховое восприятие, развитие об­щих движений, развитие движений руки, манипулятивная деятельность, развитие речи, формирование навы­ков самообслуживания, социальное развитие. Второй вид таблиц включает соответствующие основные показатели развития навыков и умений для детей в возрасте от 1 года до трех лет — сенсорное развитие, развитие общих движений, развитие речи, формирование навыков самообслуживания, формирование игровой деятельности, предпосылок к продуктивной деятельности, эмоциональное развитие.

Организация ранней комплексной диагностики уров­ня развития ребенка от рождения до трех лет включает 2 основных этапа: подготовительный и операционный.

1.  Подготовительный этап содержит:

■диагностику социального статуса семьи;

■диагностику соматического и психоневрологического статуса ребенка.

2.  Операционный этап предусматривает:

■организацию процедуры обследования ребенка специалистом-дефектологом с учетом нижеизложенных
требований к ее проведению;

■заполнение по результатам обследования психолого-педагогического блока;

■составление профиля развития ребенка.

Для получения объективного представления об уров­не развития ребенка важно создать оптимальные усло­вия при организации процедуры обследования.

Требования к проведению процедуры обследования следующие: учет целей и задач обследования; учет вне­шних факторов, оказывающих непосредственное влияние на результат обследования; учет временных факторов; учет состояния ребенка в момент обследования; учет поведения родителей во время обследования.

Помещение, где проводится обследование, должно быть достаточно просторным и изолированным от посторонних воздействий. Следует продумать расположе­ние места обследования. Пеленальный стол или высокий детский стул с рабочей поверхностью должен быть расположен таким образом, чтобы к нему был доступ как минимум с трех сторон. Он должен находиться в наиболее теплом месте помещения, чтобы раздетый ре­бенок не испытывал дискомфорта, а также должен быть хорошо освещен. Для обследования ребенка в возрасте от 7 мес. кроме пеленального стола необходим высо­кий стул со столом. Для ребенка 2-3 года жизни ис­пользуются детский столик и два стульчика. Ребенок и экспериментатор располагаются напротив друг дру­га. Родитель при этом может сидеть рядом с малышом, а если ребенок взволнован, держать его на руках. В от­дельных случаях педагог может привлекать родителя к процессу обследования в качестве помощника. Про­цедура оценки уровня развития ребенка может быть организована как в условиях семьи, так и в условиях медико-психолого-социального центра, психолого-ме­дико-педагогической консультации (ПМПК), службы медико-социальной экспертизы, дошкольного учреж­дения. Домашнее обследование зачастую бывает более информативным, так как ребенок.не испытывает стресса от незнакомой обстановки. Если его обследуют в уч­реждении, то ему необходимо дать некоторое время (20-30 мин) для адаптации. В это время, когда к ребенку не предъявляют никаких требований, очень эффектив­но наблюдение его поведенческих реакций, оценка сти­ля общения родителя и малыша.

Большое значение для получения надежных и как можно более объективных данных имеет состояние ре­бенка при обследовании. Сонливость, усталость, плохое самочувствие окажут негативное влияние на результа­ты обследования и будут способствовать получению не­достоверной картины.

Оптимальное время обследования — через 1,5-2 ч пос­ле кормления. Существует большая вероятность, что именно в этот промежуток времени ребенок будет сыт, бодр и работоспособен.

Наблюдение за ребенком проводится в ситуации об­щения с педагогом, с родителями, со сверстниками, в са­мостоятельной игровой деятельности. В процессе наблю­дения целесообразно вести протокол, фиксируя в нем все эмоциональные и поведенческие реакции ребенка, а так­же реплики или поступки окружающих (детей и педаго­гов), вызвавшие эти реакции. Наблюдение за ребенком наиболее информативно, если оно проводится не менее 2-3 раз. Оценку развития ребенка следует начинать с заданий, соответствующих его паспортному возрасту, а в случае недоношенности — биологическому возрасту. Воз­раст ребенка 1—3 лет оценивается «с недостатком», т. е. округляется в сторону уменьшения до величины, при­сутствующей в таблице (ребенка в возрасте 1 г. 4 мес. оцениваем по графе 1 г. 3 мес.). В том случае, если ребе­нок не в состоянии выполнить задания, предлагаются задания, рассчитанные на предыдущий возраст. Полу­ченные результаты сопоставляются с данными развития отдельных функций в норме. Для того чтобы определить, какому возрасту соответствует развитие функциональной области в целом, следует найти среднее значение по об­следованным показателям данной функциональной об­ласти. Для этого суммируются значения верхних границ нормы сформированности функции и полученное значение делится на количество показателей. Полученный ре­зультат может совпадать с паспортным возрастом ребен­ка, превышать его или оказаться меньше.

На основе полученных средних значений по всем фун­кциональным областям составляется профиль развития. Профиль развития является показателем уровня акту­ального развития ребенка, а также фокусирует ведущее нарушение в картине развития. При развитии, соответ­ствующем возрастной норме, профиль представляет со­бой прямую линию. При задержанном или искаженном развитии профиль отражает наиболее проблемные зве­нья в развитии ребенка.

Заключительным этапом обследования является про­гнозирование развития ребенка и выбор стратегии кон­струирования его индивидуальной программы обучения, а также организационных форм обслуживания ребенка и семьи (консультирование, посещение группы кратков­ременного пребывания, домашнее визитирование и пр.).