Симптомы при повышенном внутричерепном давлении у ребенка в 3 года
Повышение уровня внутричерепного давления зачастую вызывает у родителей настоящий приступ паники. Растерявшись, они совершенно не знают, что делать в такой ситуации со своим ребенком, куда обращаться.
Что это такое?
В современной педиатрической практике все чаще регистрируются случаи повышения внутричерепного давления. У ребенка это может проявляться по-разному. Легкие случаи заболевания протекают даже без существенного изменения самочувствия. У малышей лишь немного нарушается поведение, появляются неспецифические симптомы. Более тяжелые формы болезни требуют экстренного медицинского вмешательства.
Высокое давление в головном мозге врачи также называют внутричерепной гипертензией или гипертензионным синдромом. При данном состоянии происходит нарушение микроциркуляции ликворной жидкости. В норме ликвор циркулирует между оболочками спинного и головного мозга. Он омывает жизненно важные органы и переносит все необходимые питательные вещества.
Обычно повышение внутричерепного давления не является самостоятельным заболеванием. Оно возникает из-за нескольких разнообразных причин. В настоящее время их насчитывается достаточно большое количество. Провоцирующие факторы воздействуют на циркуляцию спинномозговой жидкости, что в конечном итоге способствует повышению внутричерепного давления.
Норма
Головной мозг снаружи покрыт несколькими оболочками: твердой, паутинной и мягкой. Между ними свободно циркулирует ликворная жидкость. Она образуется в специальных цистернах — мозговых желудочках. Они созданы природой не только для образования ликвора, но и также для его хранения. Правильная циркуляция спинномозговой жидкости способствует нормальному уровню внутричерепного давления.
Циркуляция ликвора происходит между оболочками головного и спинного мозга. Между данными анатомическими структурами есть особые микроскопические щели. Они способствуют спокойному течению жидкости и сохранению стабильного уровня внутричерепного давления. Ликвор образуется регулярно. Это способствует сохранению и поддержанию уровня внутричерепного давления в строго определенных значениях.
Гипертензионный синдром может появляться у ребенка в результате отклонения показателей от нормы. Нормальное значение внутричерепного давления у новорожденных составляет 2-6 мм рт. ст. У детей более старшего возраста – от 3 до 7 мм рт. ст. Со взрослением и ростом ребенка показатели измерений внутричерепного давления меняются. У взрослых нормальное внутричерепное давление обычно составляет от 5 до 15 мм рт. ст.
Небольшое повышение еще не означает, что ребенок серьезно болен. К появлению такого состояния могут привести даже интенсивные физические нагрузки, сильный психоэмоциональный стресс или последствия только что перенесенного простудного заболевания.
Причины
К развитию гипертензионного синдрома приводят различные причины, которые способствуют нарушению оттока спинномозговой жидкости. Избыточное скопление ликвора в мозговых желудочках и между оболочками мозга приводит к повышению внутричерепного давления, которое может значительно превышать нормальные показатели.
Наиболее часто к повышению приводят следующие причины:
- Внутриутробное гипоксическое состояние плода. Это состояние возникает во время осложненных родов. Обычно у будущих мам до рождения малышей обнаруживаются различные патологии плаценты. В некоторых случаях к гипоксии плода приводят роды, протекающие с осложнениями.
- Травмы, полученные во время родов. Неправильно выполненное оперативное вмешательство способствует нанесению малышу повреждений головы во время проведения родов. Это состояние приводит к механическому повреждению мозговых цистерн – и даже к микроразрывам оболочек.
- Асфиксия новорожденных. Это патологическое состояние сопровождается повышенным скоплением в крови новорожденного углекислого газа при недостаточном содержании кислорода. Длительное кислородное голодание приводит к нарушенному образованию ликвора и нарушению его оттока, что способствует развитию гипертензионного состояния.
- Различные инфекции. К развитию внутричерепной гипертензии могут приводить как вирусы, так и некоторые виды бактерий. Микроскопический размер позволяет этим микроорганизмам легко проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать воспалительный процесс в головном мозге. Зачастую к гипертензионному синдрому приводит последствие менингококковой инфекции.
- Врожденные аномалии. При болезни Арнольда-Киари происходит некоторое ущемление продолговатого головного мозга в затылочном отверстии – в связи с анатомическим дефектом строения. В конечном итоге данное состояние сопровождается нарушением оттока ликвора из мозговых желудочков до оболочек спинного мозга.
- Различные токсические отравления. Токсины, попадающие в организм, быстро распространяются по всему кровотоку и легко проникают через гемато-энцефалический барьер. Не только экзогенные, но и эндогенные вещества могут вызывать нарушения циркуляции ликвора и повышение внутричерепного давления.
- Травмы в шейном отделе позвоночника. Зачастую подвывихи, а также смещения шейных позвонков в результате травм и повреждений могут привести к нарушению циркуляции ликвора. Нарушение оттока способствует повышению внутричерепного давления.
- Новообразования. Различные опухоли, которые растут в головном и спинном мозге, могут сдавливать мозговые желудочки. Это приводит к нарушению оттока спинномозговой жидкости. При больших образованиях гипертензионный синдром бывает достаточно выраженным.
- Менингиты и воспалительные заболевания оболочек головного мозга. Воспалительный процесс быстро распространяется по всем мозговым структурам. Спинномозговая жидкость образуется в нарушенном режиме. Происходит сильное нарушение оттока ликвора в спинномозговое пространство. Это приводит к развитию гипертензионного синдрома.
- Внутричерепное кровоизлияние. У малышей это состояние возникает в результате черепно-мозговой травмы или геморрагического васкулита. Повреждение кровеносных сосудов приводит к нарушению образования ликвора, что запускает развитие внутричерепной гипертензии.
- Выраженное ожирение. Это состояние способствует развитию у ребенка нарушения венозного оттока.
- Заболевания эндокринной системы. Сниженная функция щитовидной железы, а также патологии надпочечников часто становятся причинами возникновения гипертензионного синдрома у малышей. Нарушенный уровень гормонов способствует спазму питающих головных мозг сосудов, что в конечном итоге провоцирует развитие внутричерепной гипертензии.
Симптомы
Распознать небольшое повышение внутричерепного давления у ребенка достаточно трудно. Симптомы гипертензионного синдрома зачастую неспецифичны. Их можно спутать с другими проявлениями, встречающимися при многих воспалительных заболеваниях.
Распознать повышение внутричерепного давления можно по следующим клиническим признакам:
- Увеличение в размерах головки. Этот симптом особенно отчетливо проявляется у новорожденных малышей. При тяжелой гипертензии размеры головы могут превышать возрастные нормы на несколько сантиметров.
- Изменение глазниц. Глаза достаточно сильно выпячиваются вперед. Верхние веки обычно не могут сомкнуться плотно. Этот симптом можно выявить и самостоятельно. У малышей отчетливо видны радужные оболочки глаз во время сна.
- Отчетливая пульсация большого родничка. Этот симптом встречается у новорожденных малышей. При осмотре большой родничок немного выступает над кожными покровами головы.
- Сильно выступающие вены. Они особенно отчетливо проявляются у деток в первые дни после рождения. При появлении гипертензионного синдрома вены становятся переполненными, их очень хорошо видно.
- Повышенное срыгивание. Достаточно характерный симптом для новорожденных. Повышенный уровень внутричерепного давления приводит к сдавлению всех жизненно важных центров, которые отвечают за базовые функции организма. Малыш может срыгивать пищу многократно – в течение всего дня.
- Изменение общего состояния. Малыши становятся очень беспокойными. Положение на спине только усиливает болезненное состояние. На руках они чувствуют себя гораздо лучше. В горизонтальном положении значительно усиливается наполнение вен, что способствует нарастанию внутричерепного давления.
- Нарушение сна. Обычно малыши испытывают трудности с засыпанием. Сон становится поверхностным и легко нарушается. Обычно ребенок не может спать больше пары часов. Он постоянно просыпается в течение ночи, может быть напуган. Обычно этот симптом сильно выражен у малышей в возрасте 2-7 лет.
- Нарушение общего психического и физического развития. При осмотре такого ребенка лечащий педиатр замечает, что показатели здоровья малыша сильно отличаются от возрастных норм. Базовые показатели физического развития у маленьких пациентов с регулярным гипертензионным синдромом сильно отклоняются от нормальных значений.
- Появление головной боли. Наиболее характерно ее нарастание в вечернее время или к ночи. В некоторых случаях болевой синдром появляется у детей и после пробуждения. Головная боль имеет разлитой характер. Интенсивность может быть от совсем легкой до нестерпимой и зависит от тяжести течения основного заболевания.
- Нарушение речи. Врачи называют это термином «афазия». При нарушении работы отдельных центров в головном мозге происходит повреждение речевого аппарата. Ребенку становится трудно подбирать слова. При разговоре он может путать речевые обороты или забывает самые простые выражения.
- Постоянное подташнивание. В тяжелых случаях — рвота. Обычно она бывает однократной, достаточно обильной. Рвота при внутричерепных гипертензиях совсем не связана с пищей, которую ребенок получал накануне. Обычно она не приносит ребенку сильного улучшения самочувствия.
- Трудности с запоминанием. У детей школьного возраста наблюдаются проблемы с обучением. Даже простые задания могут вызывать у них существенные трудности. Деткам с постоянной внутричерепной гипертензией достаточно сложно сосредоточиться на конкретных предметах.
- Изменение поведения. Ребенок в силу своего болезненного состояния становится весьма нервозным, капризным. Многие детки отказываются от еды, у них ухудшается аппетит. Со стороны такой малыш выглядит достаточно подавленным.
Диагностика
Измерить внутричерепное давление в домашних условиях в настоящее время не представляется возможным. Все методы вспомогательные. Проверить у ребенка симптомы внутричерепной гипертензии может каждый педиатр. При появлении подозрений на наличие гипертензионного синдрома лучше все-таки показать малыша неврологу. Этот врач обладает необходимыми знаниями о том, какое лечение понадобится для устранения неблагоприятных симптомов.
Выявить внутричерепную гипертензию помогут следующие обследования:
- Общеклинические анализы крови. Помогают установить наличие в организме вирусной или бактериальной инфекций, которые могли бы вызвать внутримозговое инфицирование.
- Исследование ликвора. Назначается только по особым медицинским показаниям (детскими неврологами). Позволяет выявить особые нейроинфекции и последствия травм спинного и головного мозга.
- Консультация окулиста и проведение расширенного осмотра глазного дна. Специалист может выявить различные спазмы кровеносных сосудов, что является косвенным признаком наличия внутричерепной гипертензии.
- Нейросонография. Помогает установить некоторые патологические изменения, возникшие в головном мозге.
- Ультразвуковое исследование. Современные методики позволяют описать анатомические дефекты кровеносных сосудов, а также измерить внутричерепное давление.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Достаточно информативные и высокоточные методы. Помогают врачам правильно оценить все имеющиеся патологии, возникшие в мозге и мозговых сосудах. Метод особенно показан малышам, у которых внутричерепная гипертензия развилась в результате родовой травмы, а также после травматического повреждения.
Осложнения и последствия
Внутричерепная гипертензия — это состояние, которое может быть весьма опасно. При длительном или неблагоприятном течении оно может привести к наступлению весьма неблагоприятных для жизни осложнений. К ним относятся: развитие эпилептического статуса, нарушение психики, появление симптомов вегетососудистой дистонии в подростковом возрасте, снижение зрительной функции, повышенная утомляемость и чрезмерная раздражительность. В некоторых случаях среди последствий болезни врачи отмечают гиперактивность.
Лечение
Для терапии внутричерепной гипертензии очень важно первоначально определить, какая причина вызвала данное состояние. Просто устранять последствия заболевания — неправильно. Это может лишь привести к временному улучшению самочувствия. Однако через некоторое время (если причина не была ликвидирована) заболевание может развиться вновь.
После установления внутричерепной гипертензии доктор сможет составить полноценные рекомендации по лечению. Вылечить гипертензионный синдром можно и в домашних условиях, но при регулярном контроле со стороны врачей. Для лечения следует выбирать только те препараты, которые одобрены для использования в детской практике.
Устранить неблагоприятные симптомы помогают мочегонные лекарства. Они выписываются на курсовой прием. В качестве лечебных средств также можно использовать лекарственные травы, обладающие мочегонным действием. К ним относятся брусничный лист, толокнянка, отвар из петрушки, сок из сельдерея и другие. Такие средства можно применять и длительное время – до полной стабилизации состояния.
Для улучшения работы головного мозга используются специальные препараты, оказывающие ноотропное действие или положительно влияющие на тонус мозговых сосудов. Они способствуют нормальному функционированию ликвора внутри межжелудочкового пространства головного мозга. В качестве ноотропного средства можно использовать препарат «Пантогам».
При внутричерепной гипертензии назначаются различные симптоматические средства. Противорвотные препараты помогают устранять неблагоприятные симптомы – подташнивание, рвоту. Витаминные поликомплексы, обогащенные группой В, нужны для нормального функционирования нервной системы и адекватной циркуляции ликвора. Лечение внутричерепной гипертензии проводится до полного устранения неблагоприятных симптомов.
Доктор Комаровский поможет разобраться в этом «страшном» диагнозе. Почему сейчас это заболевание диагностируют так часто? Есть ли основания для беспокойства?
Источник
Многие детские заболевания имеют врожденный характер. Причинами их появления могут стать стрессы во время беременности, неправильное питание матери, вредные привычки и сильный токсикоз. Повышенное внутричерепное давление имеется у каждого второго ребенка. Заболевание диагностируется в первые месяцы жизни и легко поддается лечению. Гипертензия может развиваться и у детей старшего возраста. Существуют случаи, когда малышу с таким диагнозом необходима срочная квалифицированная помощь. Родители должны знать первые признаки патологии, почему она развивается и как помочь крохе.
Что такое ВЧД, в чем его опасность?
Строение головного мозга представляет собой сложную отлаженную систему. Она состоит из соединенных между собой желудочков, заполненных спинномозговой жидкостью — ликвором, который также находится в субарахноидальном пространстве мозга, т. е. между его оболочками. Спинномозговая жидкость осуществляет следующие функции:
- защищает жизненно важный орган от травм;
- выводит продукты метаболизма клеток головного мозга;
- защищает нервные клетки от внешнего воздействия;
- обеспечивает питание органа;
- поддерживает баланс жидкости.
ВЧД представляет собой давление ликвора на черепную коробку. Сила давления зависит от соотношения выработки спинномозговой жидкости и ее всасывания в кровь. Как правило, ликвор вырабатывается мелкими сосудами головного мозга в том объеме, который поступает в кровь через сосудистые стенки. Его состав постоянно меняется. Если количество ликвора резко увеличивается, появляется внутричерепное давление.
При несвоевременном лечении заболевание может вызвать следующие осложнения:
- снижение остроты зрения;
- нарушение дыхания;
- эпилепсия;
- задержка в физическом и умственном развитии;
- затруднение координации движений;
- снижение мышечного тонуса;
- расстройство кровообращения в мозге;
- нарушение работы сердца;
- ухудшение психического состояния.
Причины повышенного внутричерепного давления
У новорожденных детей и малышей до 2 лет может развиться временная гипертензия, которая проходит без медицинского вмешательства. Ее причины:
- физическая нагрузка (сильный кашель, потуги при акте дефекации);
- изменение погодных условий;
- нарушение мышечного и сосудистого тонуса;
- вегетососудистая дистония.
Существует две формы повышенного ВЧД: врожденная и приобретенная. Врожденная патология диагностируется в первые месяцы жизни малыша или на третьем триместре беременности.
Основные факторы, провоцирующие развитие гипертензии:
- генетическая предрасположенность – происходит застой ликвора из-за патологического развития путей оттока спинномозговой жидкости;
- гидроцефалия – такое заболевание характеризуется замедлением оттока ликвора;
- гипоксия плода – недостаток кислорода во время внутриутробного развития или длительных родов провоцирует отек головного мозга;
- кровоизлияния в процессе рождения;
- сильный токсикоз у матери – при его развитии даже в первом триместре плод страдает от недостатка кислорода, что увеличивает количество спинномозговой жидкости;
- отслойка плаценты;
- родовая травма шейных позвонков (рекомендуем прочитать: последствия родовой травмы шейного отдела позвоночника у новорожденных);
- внутриутробные инфекции;
- заболевания матери, перенесенные во время беременности;
- длительный прием сильных лекарственных препаратов.
Причины появления повышенного внутричерепного давления у детей 7-10 лет:
- Сотрясение мозга. При этом развивается отек тканей, что провоцирует повышение давления ликвора.
- Быстрое закрытие родничка. Как правило, большой родничок зарастает к 12-18 месяцам, это позволяет костям черепа расширяться, подстраиваясь под размер головного мозга (рекомендуем прочитать: стоит ли переживать, если у грудничка в 3 месяца пульсирует родничок?).
- Кровоизлияния. В месте локализации аномалии происходит сдавливание тканей и повышение давления.
- Воспалительные заболевания. При менингите и энцефалите образуется отек мозга, а также меняется состав ликвора: он становится густым, что замедляет его отток.
- Отек тканей при воздействии токсических веществ.
- Злокачественные и доброкачественные новообразования. Формируется дополнительная ткань, которая приводит к повышению давления.
- Операции на мозге. В результате могут появиться спайки, которые мешают нормальному оттоку спинномозговой жидкости.
Симптомы у грудничков
Симптомы заболевания отличаются в зависимости от возраста малыша. Они имеют разнообразный характер, поэтому патологии диагностируется при их комплексном проявлении, т. к. причинами возникновения каждого из симптомов могут быть другие аномалии развития. Основные признаки гипертензии у грудничков:
- Набухание и пульсация родничка в состоянии покоя.
- Расхождение костей черепа.
- Увеличение лобной части головы. При этом лоб имеет выпуклую формы и непропорционален размерам головы.
- Систематические судороги.
- Симптом Грефе – аномалия функционирования нерва, отвечающего за движение глаз. При этом глазные яблоки самопроизвольно отклоняются вниз, сверху видна белая полоска.
- Беспокойство во время сна. Это объясняется увеличением объема церебральной жидкости из-за замедления оттока в связи с горизонтальным положением малыша.
- Расширение вен под кожей головы.
- Частые, обильные срыгивания. Рвота при повышенном ВЧД бывает рефлекторной, ее появление связано с раздражением центра продолговатого мозга, который отвечает за тошноту.
- Носовые кровотечения.
- Потеря сознания.
- Гипотонус мышц и общая слабость грудничка.
- Отставание в физическом и эмоциональном развитии. Как правило, при гипертензии у ребенка до года пропадает аппетит, т. к. при кормлении он чувствует дискомфорт.
Симптомы ВЧД у детей более старшего возраста
У детей дошкольного и школьного возраста до 10 лет симптомы повышенного внутричерепного давления различаются Чаще всего состояние малыша ухудшается вечером или в ночное время. Основные признаки:
- Не развитая речь.
- Проблемы с запоминанием и усвоением новой информации.
- Появление тошноты. Рвота не приносит облегчения, как при пищевом отравлении, т. к. тошнота вызвана раздражением отделов головного мозга.
- Болевые ощущения в области глаз, двоение и появление вспышек. Это объясняется давлением ликвора на органы зрения.
- Головная боль в вечернее время суток.
- Повышенная утомляемость и раздражительность.
- Плохой почерк.
- Усиление сердцебиения.
- Появление синяков под глазами.
- Плохая координация движений.
- Сонливость.
- Судороги.
Как измерить внутричерепное давление у малыша?
Чтобы измерить внутричерепное давление, применяют спинномозговую пункцию. Процедура используется редко, т. к. существует большой риск развития осложнений. Пункция представляет собой введение специального оборудования в поясничный отдел спинномозгового канала под визуальным контролем.
Диагностику не проводят при наличии новообразований в головном мозге. Решение об оперативном вмешательстве принимает врач, учитывая опасность заболевания и риск проведения пункции. Родители должны подписать письменное согласие. Перед процедурой необходимо сдать общие анализы крови и мочи, провести тест на свертываемость крови.
Существуют менее опасные способы определения повышенного внутричерепного давления, которые используются для диагностики заболевания у грудных детей.
Родители могут самостоятельно выявить патологию, т. к. основным симптомом гипертензии является увеличение размеров головы. Для этого измеряют окружность головы с помощью сантиметровой ленты. Лента должна проходить над бровями и по самой выпуклой части затылочной части черепа.
Как правило, при рождении окружность головы составляет 34 см и ежемесячно увеличивается на 1 см. Данный способ является не точным и не гарантирует отсутствие заболевания при нормальных показателях. Другие способы:
- Осмотр невролога. При осмотре врач может определить нарушение рефлексов и набухание родничка. Невролог поставит диагноз, учитывая поведение ребенка, характер сна, наличие аппетита и прибавку в весе.
- Нейросонография, или УЗИ головного мозга. Процедуру проводят в целях профилактики в 1, 3 и 6 месяцев. Она позволяет понять увеличение объемов желудочков, деформацию мозга и наличие новообразований. Результаты УЗИ достоверны только при незакрытом родничке.
- Изучение глазного дна. По его состоянию можно проверить наличие гипертензии. При повышенном давлении наблюдается извилистость сосудов, спазм артерий, расширение сосудов сетчатки, отеки.
Аппаратная диагностика:
- допплерография – определение состояния сосудов, скорость кровотока и уровень их закрытия;
- магнитно-резонансная томография – выявление изменений в головном мозге и их характер;
- энцефалография – определение работы сосудов по частоте пульса;
- компьютерная томография – исследование мозга рентгеновскими лучами.
Лечение
Методы лечения подбираются врачом в зависимости от причин, вызвавших заболевание. Основные методы терапии:
- нормализация режима дня – ребенок должен спать нужное количество часов;
- упорядочение питания – прием пищи осуществляется в определенный часы, учитывая аппетит малыша;
- увеличение прогулок – свежий воздух способствует нормализации состояния;
- обеспечение физическими нагрузками – хороший терапевтический эффект дает занятие плаванием;
- физиопроцедуры – самым эффективным является электрофорез;
- иглоукалывание;
- массаж;
- использование препаратов;
- оперативное вмешательство – в редких случаях.
Медикаменты
Перед использованием лекарственных средств необходимо пройти полное обследование, чтобы выяснить причины развития гипертензии. Нельзя выбирать препараты самостоятельно, опираясь на отзывы и советы, т. к. у всех лекарств есть противопоказания и побочные эффекты. Неграмотно подобранные средства способны усугубить положение, вызвав осложнения.
Действие медикаментов направлено на нормализацию мозгового кровообращения и внутричерепного давления. Основные виды препаратов:
- мочегонные (диуретики) – уменьшают количество ликвора, способствуют его быстрому выведению (Триампур, Диакабар);
- ноотробные – улучшают кровообращение мозга (Кавинтон, Пирацетам, Пантогам) (рекомендуем прочитать: инструкция по применению препарата «Пантогам» для новорожденных детей );
- нейропротекторы – оказывают расслабляющее действие на нервную систему, улучшают работу клеток (Глицин) (рекомендуем прочитать: как доктор Комаровский советует давать «Глицин» для грудничков?);
- седативные.
Для снятия симптомов повышенного внутричерепного давления используют магнезию – раствор сульфата натрия в виде инъекций. Действие препарата направлено на расширение сосудов, при этом происходит уменьшение высокого давления. Магнезия успокаивает нервную систему, снижает возбуждение. Важно учитывать дозировку, т. к. при увеличении необходимой дозы возможно развитие угнетения дыхательного центра. Кроме того, уколы с введением сульфата натрия очень болезненны.
При гипертензии часто применяют Глицерол. Препарат уменьшает объем спинномозговой жидкости, способствует ее быстрому оттоку. Однако средство устраняет только симптомы заболевания, облегчая самочувствие, но не действует на причину патологии. Глицерол необходимо применять внутрь, разбавляя в воде или другой жидкости. Терапевтическое действие достигается долго, сохраняя длительный эффект. Обладает небольшим количеством побочных реакций, чаще всего они затрагивают пищеварительную систему, вызывая диарею.
Народные средства в лечении
Применение народных методов допустимо только в комплексной терапии после консультации с врачом. Эффективные средства:
- Отвар сухих цветков лаванды. Для приготовления необходимо залить растение водой и прокипятить в течение 3 минут. Раствор нужно настоять 30 минут. Лечение длится 4 недели, далее необходимо сделать перерыв 10 дней, после чего можно снова пить отвар.
- Отвар шелковицы. Ветки растения нужно прокипятить 15 минут в одном литре воды, остудить и процедить. Перед употреблением необходимо каждый раз готовить свежий отвар. Пить 2 раза в день по 100 мл.
- Настой валерианы, пустырника, багульника. Лечить необходимо не менее месяца.
- Купание с использованием череды, клевера, липового цвета, березового листа.
Врач-педиатр, врач аллерголог-иммунолог, окончила Самарский государственный медицинский университет по специальности «Педиатрия». Подробнее »
Источник