Родовая травма ребенку 3 года
Под родовой травмой новорожденных понимают нарушение целостности тканей или органов ребенка, обусловленное действующими в процессе родов механическими силами. Родовые травмы диагностируются у 8-11% новорожденных. Родовые травмы новорожденных нередко сочетаются с родовыми травмами матери (разрывами вульвы, влагалища, промежности, матки, мочеполовыми и влагалищно-прямокишечными свищами и др.). Родовые травмы новорожденных могут оказывать серьезное влияние на дальнейшее физическое здоровье и интеллектуальное развитие ребенка. Все это делает родовый травматизм одной из актуальнейших проблем акушерства и гинекологии, неонатологии и педиатрии, детской неврологии и травматологии.
Анализ причин родовой травмы новорожденных позволяет выделить три группы факторов, повышающих вероятность ее возникновения: относящихся к матери, к плоду, а также к течению и ведению родов.
Предрасполагающими «материнскими» факторами могут выступать ранний или поздний репродуктивный возраст, гестозы, узкий таз, гипоплазия или гиперантефлексия матки, заболевания беременной (сердечно-сосудистые, эндокринные, гинекологические и др.), переношенная беременность, профессиональные вредности и т. д.
Наиболее обширную группу причин, приводящих к родовой травме новорожденных, составляют обстоятельства, связанные с плодом. Провоцировать родовую травму может тазовое предлежание плода, маловодие, неправильное (асинклитическое или разгибательное вставление головки), недоношенность, крупные размеры плода, аномалии развития плода, внутриутробная гипоксия и асфиксия и др.
К возникновению родовой травмы новорожденного могут приводить аномалии родовой деятельности: затяжные или быстрые роды, родостимуляция при слабой родовой деятельности, дискоординированная или чрезмерно сильная родовая деятельность. Серьезную группу причин родовых травм новорожденных составляет неправильное или необоснованное применение акушерских пособий (поворота плода на ножку, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора, проведение кесарева сечения и др.).
Как правило, при возникновении родовых травм новорожденных имеет место сочетание ряда неблагоприятных факторов, нарушающих нормальную биомеханику родов.
Родовые травмы мягких тканей
Самыми частыми проявлениями родового травматизма новорожденных являются повреждения кожи и подкожной клетчатки. К ним относятся царапины, ссадины, петехии, экхимозы на различных участках тела. Такие повреждения выявляются при визуальном осмотре новорожденного неонатологом; обычно они не опасны и требуют лишь местной антисептической обработки и наложения асептической повязки. Незначительные родовые травмы мягких тканей исчезают к исходу первой недели жизни новорожденного.
Разновидностью родовой травмы новорожденных является родовая опухоль, которая характеризуется локальной припухлостью мягких тканей головы. Родовая опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию, синюшный цвет с множественными петехиями и экхимозами. Ее возникновение обычно связано с затяжными родами в головном предлежании или наложением акушерских щипцов. Родовая опухоль лечения не требует, исчезает самостоятельно через 1-3 суток.
Более тяжелым видом родовой травмы новорожденных служит повреждение (кровоизлияние, разрыв) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно ее нижней трети. В этом случае в месте повреждения определяется небольшая опухоль умеренно плотной или тестоватой консистенции. Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть выявлено не сразу, а примерно через неделю, когда у ребенка развивается кривошея. В лечении родовой травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных используется корригирующее положение головы с помощью валиков, сухое тепло, электрофорез йодистого калия, массаж; при неэффективности – хирургическая коррекция.
Кефалогематома, как разновидность родовой травмы новорожденных, характеризуется кровоизлиянием под надкостницу теменных или затылочной костей черепа. Типичными признаками кефалогематомы служат упругая консистенция, отсутствие пульсации, безболезненность, флюктуация, наличие валика по периферии. В дальнейшем у новорожденных с кефалогематомой может отмечаться желтуха, вызванная повышенным внесосудистым образованием билирубина. Кефалогематома уменьшается в размерах к 2-3 неделе жизни, а полностью рассасывается к исходу 6-8 недели. К осложнениям поднадкостничной родовой травмы новорожденных относится анемия, обызвествление и нагноение кефалогематомы. Дети с большими (более 6 см в диаметре) кефалогематомами нуждаются в проведении рентгенографии черепа для исключения трещин костей. Поскольку у недоношенных детей кефалогематомы часто ассоциированы с внутриутробным микоплазмозом, требуется проведение ПЦР или ИФА диагностики.
В большинстве случаев родовые травмы мягких тканей у новорожденных проходят без последствий.
Родовые травмы костной системы
Среди родовых травм костно-суставной системы у новорожденных чаще встречаются повреждения ключицы и костей конечностей. Они всегда относятся к чисто акушерским видам повреждений. Поднадкостничные переломы ключицы без смещения обычно обнаруживаются через 3-4 дня после родов по наличию веретенообразной плотной припухлости — формирующейся костной мозоли. Перелом ключиц со смещением сопровождается невозможностью выполнения активных движений, болью, плачем при пассивном движении руки, припухлостью и крепитацией над местом перелома.
При переломе плечевой или бедренной кости отсутствуют активные движения в конечностях, возникает болевая реакция на пассивные движения, имеется отек, деформация и укорочение поврежденной конечности. При любых видах переломов новорожденные нуждаются в консультации детского травматолога, проведении рентгенологической диагностики (рентгенографии ключицы, рентгенографии трубчатых костей). При переломе ключицы проводится кратковременная иммобилизация руки путем наложения повязки Дезо или плотного пеленания. При переломах плечевой и бедренной костей выполняется репозиция костей верхней или нижней конечности и наложение гипсовой повязки (при необходимости – вытяжение).
Разновидностью родовой травмы костной системы новорожденных является травматический эпифизеолиз плечевой кости. Его проявлениями служат болезненность, припухлость и крепитация в области плечевого или локтевого суставов, ограничение объема движений в пораженной руке. Исходом подобной травмы может являться парез лучевого нерва, формирование сгибательной контрактуры в суставах. Лечение состоит в иммобилизации конечности, проведении физиотерапевтических процедур, массажа.
Родовые травмы внутренних органов
Повреждения внутренних органов возникают вследствие механического воздействия на плод при аномальном течении родов. Наиболее часто встречаются кровоизлияния в печень, селезенку и надпочечники. Клинические проявления родовой травмы внутренних органов у новорожденных развиваются на 3-5 сутки в связи с внутренним кровотечением. При разрыве гематомы возникает вздутие живота, развивается парез кишечника, мышечная гипотония (или атония), угнетение физиологических рефлексов, артериальная гипотония, упорные срыгивания и рвота.
При подозрении на родовую травму внутренних органов новорожденным производится обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и УЗИ надпочечников. Лечение заключается в проведении гемостатической и симптоматической терапии; при необходимости – лапароскопии или лапаротомии с ревизией внутренних органов.
При кровоизлиянии в надпочечники у ребенка может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность. Прогноз при родовой травме внутренних органов у новорожденных определяется объемом и тяжестью поражения, своевременностью выявления повреждения.
Родовые травмы центральной и периферической нервной системы
Повреждения нервной системы у новорожденных составляют наиболее обширную группу родовых травм. В рамках данного обзора остановимся на родовой травме спинного мозга и периферической нервной системы; подробная характеристика внутричерепных родовых травм новорожденных будет дана в соответствующей статье.
Родовые травмы спинного мозга у новорожденных могут включать кровоизлияние, растяжение, сдавление или разрыв спинного мозга на различном уровне, связанные с переломом позвоночника или возникающие без него. Тяжелые повреждения характеризуются клиникой спинального шока: вялостью, мышечной гипотонией, арефлексией, слабым криком, диафрагмальным дыханием. Гибель детей может наступить от дыхательной недостаточности. В более благоприятных случаях происходит постепенный регресс явлений спинального шока; на смену гипотонии приходит спастика; развиваются вегетативные нарушения (вазомоторные реакции, потливость), трофические изменения в мышечной и костной ткани. Родовые травмы легкой степени у новорожденных сопровождаются преходящей неврологической симптоматикой: изменением тонуса мышц, рефлекторных и двигательных реакций.
Постановке диагноза способствует осмотр ребенка детским неврологом, проведение рентгенографии или МРТ позвоночника, электромиографии, люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости. Лечение родовой травмы спинного мозга у новорожденных включает иммобилизацию области повреждения, проведение дегидратационной и противогеморрагической терапии, восстановительных мероприятий (ортопедического массажа, ЛФК, электростимуляции, физиотерапии).
Родовые травмы периферической нервной системы у новорожденных объединяют повреждения корешков, сплетений, периферических и черепных нервов.
С учетом локализации парез плечевого сплетения (акушерский парез) может быть верхним (проксимальным), нижним (дистальным) или тотальным. Верхний парез Дюшенна–Эрба связан с повреждением сплетений и корешков, берущих начало в сегментах С5-С6, что сопровождается нарушением функции проксимального отдела верхней конечности. В этом случае ребенок принимает характерное положение с рукой, приведенной к туловищу, разогнутой в локтевом суставе, повернутой внутрь в плече и пронированной в предплечье; согнутой в ладони кистью и головой, наклоненной к больному плечу.
При нижнем акушерском парезе Дежерина-Клюмпке поражаются сплетения или корешки, берущие начало от С7-Т1, следствием чего служит нарушение функции дистального отдела руки. Проявления включают мышечную гипотонию, гипестезии, ограничение движений в лучезапястном и локтевом суставах, пальцах руки, симптом «когтистой лапы». При тотальном типе акушерского пареза рука полностью бездействует, резко выражена мышечная гипотония, рано развивается атрофия мышц.
Диагноз и локализация повреждения уточняется с помощью электромиографии. Лечение родовой травмы плечевого сплетения у новорожденных состоит в иммобилизации руки с помощью лонгеты, проведении массажа, ЛФК, физиопроцедур (аппликаций озокерита, парафина, электростимуляции, электрофореза), лекарственной терапии.
При парезе диафрагмы у новорожденного развивается одышка, парадоксальное дыхание, цианоз, выбухание грудной клети на пораженной стороне. Выявлению пареза способствует рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, при которых определяется высокое стояние и малоподвижность купола диафрагмы. На этом фоне у детей может развиться застойная пневмония. Лечение родовой травмы заключается в чрескожной стимуляции диафрагмального нерва; при необходимости – ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Парез лицевого нерва связан с повреждение ствола или ветвей лицевого нерва. В этом случае у ребенка отмечается асимметрия лица, лагофтальм, смещение глазного яблока вверх при крике, асимметрия рта, затруднение сосания. Родовая травма у новорожденных диагностируется на основании клинических признаков, электронейрографии, регистрации вызванных потенциалов. Нередко парез лицевого нерва проходит без специального лечения; в других случаях проводится теплолечение, медикаментозная терапия.
К более редким видам родовых травм новорожденных относятся травмы глоточного, срединного, лучевого, седалищного, перонеального нерва, пояснично-крестцового сплетения.
Профилактика родовых травм у новорожденных предполагает оценку степени риска их возникновения еще на этапе ведения беременности, максимально бережное отношение к ребенку в процессе родов, отказ от необоснованного использования пособий по извлечению плода и оперативного родоразрешения.
Источник
ЭТО ИНТЕРЕСНО! ПРИЗНАКИ РОДОВЫХ ТРАВМ У ДЕТЕЙ…
Обычно признаки родовой травмы видны уже в роддоме, сразу же после рождения ребенка:
— Синяки, кровоподтеки, кровоизлияния, подкожные гематомы, в том числе и точечные, мелкие на лице и шее, на груди и животике, на ногах и руках.
Простым и надежным признаком родовых травм является травматические сосудистые пятна. Как они выглядят, вы можете увидеть, посмотрев две первые фотографии в основном альбоме группы:
а) сосудистые пятна на затылке и шее всегда свидетельствуют о повреждении шейного отдела позвоночника (о смещении шейных позвонков). Этот важный признак зарегистрирован, как СИМПТОМ ЕФИМОВА № 1;
б) сосудистые пятна на лбу говорят о МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ ЧЕРЕПА (СИМПТОМ ЕФИМОВА № 2).
Форма и размер этих пятен может быть различны, со временем они бледнеют, рассасываются и родители вздыхают спокойно. Но успокаиваться не надо.
Наличие таких пятен, даже если пятно впоследствии и рассосалось, всегда свидетельствует о родовой травме, которую надо лечить.
ПРИЗНАКИ РОДОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ:
— Необходимо обращать внимание на внешний вид ребенка:
измененная форма головы (деформация головы), т.е. слишком большая голова (макрокрания) или, наоборот, слишком маленькая голова (микрокрания).
Микрокрания — прямой признак родовой травмы головы.
— Кривошея, т.е. стойкие фиксированные повороты головы в одну и ту же сторону, иногда с наклоном. Это вызывается травмами мышц, связок или перекрутом в шейном отделе позвоночника.
Все это возникает иногда в процессе родов.
— Очень важный признак — наличие красного пятна на коже затылка или в области лба и переносицы.
Это — посттравматические сосудистые пятна.
— Слабость и вялость мышц (гипотонус), распластанный, как у лягушки, животик.
Отсутствие активных движений в руках или в ногах.
— Акушерский паралич руки — рука висит, как плеть, не двигается неделями, месяцами.
— Судорожные подергивания, вздрагивания рук, ног, туловища.
— Любые судороги у детей.
— Повышенный тонус мышц (гипертонус), общий или только конечностей: ноги или руки, согнутые в суставах, можно не полностью и лишь с трудом разогнуть.
— Беспричинный плач по ночам и беспокойство ребенка.
— Слабый крик, отсутствие нормального «здорового» крика ребенка.
— Отсутствие рефлекса сосания, когда ребенок не сосет.
— Отсутствие рефлекса глотания.
(при этом ребенок сосет молоко, но не проглатывает его).
— Пища вываливается изо рта.
— Частые срыгивания.
— Рвота и тошнота (признаки тошноты у совсем маленьких деток — побледнение кожи, высовывание кончика языка, отказ от груди во время кормления.
— Запоры или постоянное подтекание кала и мочи у ребенка.
— Запрокинутая назад голова у ребенка (он либо спит с запрокинутой назад головой либо постоянно запрокидывает ее, находясь в вертикальном положении).
ПРИЗНАКИ РОДОВОЙ ТРАВМЫ ОТ 1 ГОДА ДО 5 ЛЕТ:
— Чрезмерно большая или чрезмерно маленькая голова.
— Частые кивательные движения головой назад.
— Ребенок бьет себя кулачком по голове либо бьется головой о стену.
— Трудноуправляемость ребенка: он становится гиперактивным и расторможенным.
Плохо понимает родителей.
— Может проявляться общая вялость, слабость, ребенок «как вареный».
— И, наоборот, тонус может быть чересчур повышен в одной или в обеих конечностях.
— Рекурвация локтевых или коленных суставов, т.е. их гиперподвижность — возможность переразгибания или, наоборот, чрезмерного сгибания.
— Ребенок плохо самостоятельно ходит.
— Ребенок плохо и мало говорит.
— Мало интересуется окружающим, не умеет рассказывать, безынициативен, погружен в себя. Иногда у ребенка проявляется отрицательное отношение к окружающим. Проявляется ранний детский аутизм.
— Страхи у детей, боязнь всего: ребенок боится чужих людей, боится быть один, боится громких звуков, животных, телевизора, лифта, высоты, боится качаться на качелях, подбрасываний и т.д.
— Частые носовые кровотечения у ребенка.
— Проблемы с глазами: косоглазие, снижение зрения и др.
Или появление нистагмы — частых движений глазных яблок в вертикальном и горизонтальном положении, как это бывает при слежении глазами за движушимся поездом.
— Глухота, снижение слуха.
— Появление первых судорог после года жизни.
— Тики глаз, гиперкинезы, т.е повторяющиеся однообразные движения.
— Навязчивые движения головы, рук, ног.
— Эпилепсия, эписиндромы (судороги, похожие на эпилепсию, но эпилепсией не являющиеся) с потерей сознания или без потери.
— Укачивание в транспорте, сопровождающееся рвотой, тошнотой.
— Обмороки, преобмороки.
— Абсансы — временное отключение сознания или внимания, как бы временные замирания ребенка.
— Высокая метеозависимость (ухудшение общего состояния или усиление имеющихся нарушений и симптомов под влиянием изменений погоды.
— Постоянные ОРВИ, ОРЗ (пневмонии, бронхиты, ангины, аденоиды — в основе своей могут иметь родовую травму).
К ним же относятся всевозможные дыхательные расстройства (частое дыхание, нерегулярное дыхание и пр.)
— Нарушения в сердечно-сосудистой системе (например, редкий пульс или, наоборот, частый).
— Синюшность губ и носогубного треугольника — это проявление сердечной или сосудистой недостаточности.
— Отеки у детей.
— Холодные зябкие руки и ноги.
— Чрезмерная потливость ладоней и стоп.
— Нарушения работы желудочно-кишечного тракта: рвота, запоры, энкопрез (недержание кала), может быть энурез (недержание мочи), скрежет зубами во время сна».
ПРИЗНАКИ РОДОВОЙ ТРАВМЫ ПОСЛЕ 5 ЛЕТ:
— Неравная длина ног, укорочение одной из нижних конечностей.
— Нарушение осанки, искривление позвоночника (сколиоз).
— Перекос таза.
— Измененная форма стопы, например, плоскостопие или, наоборот, полая стопа и др.
— Рекурвация коленных и локтевых суставов, т.е. их чрезмерное разгибание или сгибание.
— Синдром беспокойных ног, проявляемый во время ночного сна.
— Болезненные изменения в суставах.
— Метеочувствительность, т.е. на изменения погоды ребенок реагирует ухудшением состояния и самочувствия.
— Повышенная потливость.
— Вегетативно-сосудистая дистония.
— Задержка ЭМЦИОНАЛЬНОГО развития или нарушения в ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ сфере (ребенок возбудим, плаксив, беспокоен, сон плохой).
— Головные боли, головокружения.
— Укачивание в транспорте.
— С началом учебы в школе — повышенная утомляемость, дефицит внимания, трудности с запоминанием, плохая память, ребенку трудно сосредоточиться на выполнении задания, отставание в учебе, плохая успеваемость.
— Гиперактивное расторможенное поведение, немотивированная и непонятная взрослым агрессивность.
— И, наоборот, может быть излишняя пассивность, уход в себя, отчуждение от окружающих, аутизм, поведение, зависимое от сверстников.
— Любые нарушения речи».
Отрывок из пособия для родителей «РОДОВАЯ ТРАВМА — ПЕРВОПРИЧИНА ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ» (автор — А.П.Ефимов, издательство НГМА, Нижний Новгород, 2007)
Источник