Ребенок 1 года 2 месяцев поступил в отделение

При осмотре: ребенок правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы очень сухие, бледные, периорбитальный цианоз. В углах рта – заеды. Видимые слизистые оболочки чистые. Катаральных явлений нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Клинический анализ крови: Hb – 110 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, лейкоциты 8,4х109/л, п/я 2%, с/я 53%, э 7%, л 25%, м 10%, б 3%, СОЭ 11 мм/час.

ЗАДАНИЕ:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования ребенка.

3. Каков биологический цикл развития возбудителя этого заболевания?

4. Перечислите возможные осложнения заболевания.

5. Назначьте лечение.

6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

7. Каковы методы профилактики данного заболевания?

8. Обоснуйте патогенез кашля у данного ребенка.

9. Нуждается ли данный ребенок в диспансерном наблюдении?

10. С какой целью проводят копрологическое исследование в педиатрии?

11. Нуждается ли ребенок в консультации окулиста?

ЗАДАЧА 107

Больной 8 лет был госпитализирован с жалобами на высокую лихорадку, боли в мышцах, головную боль.

Из анамнеза известно, что мальчик заболел около 2 месяцев назад, когда стали беспокоить приступообразные боли в животе, локализующиеся преимущественно вокруг пупка и четко не связанные с приемом пищи. Несмотря на плохое самочувствие, аппетит у ребенка был хороший. Три дня назад появились головные боли, миалгии и лихорадка. Указанные жалобы нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик от 2-й нормально протекавшей беременности, 2 срочных родов. Раннее развитие без особенностей, привит по возрасту. Семейный анамнез не отягощен. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит. Семья больного живет в пригороде, продукты питания обычно покупают на «стихийном» рынке.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, вялый, заторможенный, высоко лихорадит. Жалуется на сильные мышечные боли. Конечности болезненны даже при незначительном прикосновении. Отмечается умеренная пастозность лица. Видимые слизистые оболочки чистые. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах (начиная с уровня 6 ребра), хрипы не выслушиваются. Перкуторно по всем линиям в нижних отделах легких симметрично определяются области притупления. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, болезненный при поверхностной пальпации. Печень +3 из-под края реберной дуги. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Клинический анализ крови: Hb – 110 г/л, эр 3,0х1012/л, лейк 20,0х109/л, п/я 2%, с/я 42%, э 34%, л 21%, м 1%, СОЭ 20 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: с обеих сторон определяется выпот в плевральных полостях с границей на уровне 6 ребра.

ЗАДАНИЕ:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования ребенка.

3. Каков биологический цикл развития возбудителя этого заболевания?

4. Назначьте лечение.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

6. Каковы методы профилактики данного заболевания?

7. Обоснуйте патогенез плеврита у даного ребенка.

8. Перечислите мероприятия санэпиднадзора для предупреждения распространения данного заболевания.

9. Через сколько дней от начала заболевания целесообразно провести иммунодиагностику и почему?

10. Заразен ли ребенок для окружающих?

ЗАДАЧА 108

Девочка 5 лет поступила в аллергологическое отделение стационара с жалобами на приступы затрудненного «свистящего» дыхания, которые впервые появились полгода назад и повторяются ежемесячно, чаще по ночам, сопровождаются повышением температуры до 37,80 С и навязчивым малопродуктивным кашлем.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 2-ой нормально протекавшей беременности, 2 срочных родов. Раннее развитие без особенностей, привита по возрасту. Семейный анамнез, в том числе по аллергическим заболеваниям, не отягощен. В семье есть собака.

Осмотр: ребенок правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы очень сухие, с участками шелушения и умеренно выраженным зудом, бледные. Периорбитальный цианоз. В углах рта – заеды. Видимые слизистые оболочки чистые. Приступообразный сухой кашель. Катаральных явлений нет. Пальпируются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, безболезненные, эластичные, не спаянные с подкожной клетчаткой, размером с фасоль. ЧД 28 в 1 мин. В легких выслушивается несколько удлиненный свистящий выдох, множественные не локализованные сухие хрипы. Перкуторно – ясный легочный звук. ЧСС 84 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот несколько вздут, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень +2 см, селезенка +1,0 см, безболезненные, эластичные. Стул ежедневный оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Клинический анализ крови: Hb – 100г/л, эритроциты 3,0х1012 /л, лейкоциты 14,4х109 /л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 43%, эозинофилы 17%, лимфоциты 25%, моноциты 10%, базофилы 3%, СОЭ 11 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, картина бронхолегочной инфильтрации.

ЗАДАНИЕ:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования ребенка

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие пути передачи этого заболевания Вы знаете?

5. Назначьте лечение

6. Каковы методы профилактики данного заболевания?

7. Обоснуйте патогенез кашля у данного ребенка.

8. Нуждается ли данный ребенок в диспансерном наблюдении?

9. С какой целью проводят копрологическое исследование в педиатрии?

ЗАДАЧА 109

Ребенок 1,5 лет, поступил в больницу с жалобами на отсутствие аппетита, прибавки веса, обильный стул.

Анамнез жизни: ребенок от III беременности, 3 родов (1-й ребенок умер от “кишечной инфекции”, 2-й – здоров). Настоящая беременность протекала с нефропатией. Роды срочные, масса при рождении 3500, длина 54 см. Вскармливание естественное до 4-х месяцев, далее – искусственное. Прикорм кашей с 5 месяцев. Рос и развивался соответственно возрасту. В возрасте 1 года вес 10 кг 500 г, рост 75 см. К этому времени хорошо ходил, самостоятельно пил из чашки.

Анамнез болезни: в 1 год 1 месяц ребенок перенес сальмонеллезную инфекцию, лечился в стационаре. Через 1 месяц после выписки из стационара вновь ухудшение состояния: разжижение стула, вялость. Бактериологическое обследование дало отрицательные результаты. С этого времени ребенок стал беспокойным, агрессивным, плаксивым, отказывался от еды, потерял в массе. Стул участился до 10-12 раз, стал обильным, жирным. Ребенок перестал ходить, сидеть.

При поступлении в стационар состояние тяжелое. Вес 9,5 кг, рост 80 см. Тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, сухие. Волосы сухие, тусклые. Умеренно выражена отечность на голенях, передней брюшной стенке. Отмечаются рахитоподобные изменения костей, карпопедальный спазм. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 уд. в 1 мин. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации болезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Стул 10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено.

Анализ крови клинический: Hb – 102 г/л, эр – 3,6х1012/л, тромб.- 216,0х109/л, лейк – 4,3х109/л, п/я – 4%, с/я – 64%, э – 1%, л – 27%, м – 4%, СОЭ – 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция – кислая, эпителий – единичный, лейк – 1-2 в поле зрения, эритр. – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, альбумины – 40%, глобулины: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 20%, γ –25%, мочевина – 3,7 ммоль/л, билирубин – 7,0 мкмоль/л, холестерин – 1,9 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, кальций ионизир. – 0,54 ммоль/л, фосфор – 0,93 ммоль/л, глюкоза 4,7 ммоль/л, ЩФ – 430 Ед/л (норма 50 – 400).

Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет – желтый, слизь и кровь – отсутствуют, мышечные волокна – немного, нейтральные жиры – единичные, жирные кислоты – много, крахмал – много.

Пилокарпиновая проба: хлориды пота — 39 мэкв/л.

Рентгенография брюшной полости: в петлях тонкой и толстой кишки повышено содержание газов, отмечены уровни жидкости.

Анализ кала на дисбактериоз: общее количество кишечной палочки – 3х108 (норма 3х108 – 4х108), кокковая флора – 10% (норма до 25%), бифидобактерии – 102 ( норма – более 107 ).

Липидограмма крови: общие липиды – 440 мг% (норма 450-700), фосфолипиды – 90 мг% (норма – 100-160), триглицериды –108 мг% (норма 160 – 190).

Липидограмма кала: общие липиды – 1380 мг% (норма 790), моноглицериды – 173 (норма 0), диглицериды 53 мг% (норма 38).

УЗИ органов брюшной полости: печень – увеличена, зерниста, неоднородна; поджелудочная железа увеличена в хвосте, паренхима неоднородна. Желчный пузырь без особенностей.

Эзофагогастродуоденоеюноскопия: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество прозрачной слизи. Слизистая оболочка желудка бледно-розовая, складки несколько сглажены.

Привратник округлой формы, смыкается, проходим. Луковица средних размеров пустая. Слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-розовая с единичными лимфангиоэктазиями на верхушках уплощенных складок в виде налета «манной крупы». Световой рефлекс повышен (симптом «солнечного зайчика»). Слизистая оболочка тощей кишки бледно-розовая с уплощенными складками. По гребням складок определяется поперечная исчерченность (симптом «пилы») . Взята биопсия.

Исследование кала на сывороточный белок: реакция положительная.

Углеводы в кале: 1,1 г% (норма 0,05 – 0,5)

Тест с д-ксилозой: через 30 минут – 1,2 ммоль/л, через 60 минут – 1,5 ммоль/л, через 120 минут – 1,3 ммоль/л.

Гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки: атрофические изменения слизистой оболочки в виде полного исчезновения ворсин, увеличение глубины крипт, уменьшение числа бокаловидных клеток, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие серологические методы исследования необходимо провести для подтверждения основного диагноза? Могут ли возникнуть затруднения в трактовке результатов серологических методов исследования при соблюдении больным диеты? при дефиците Jg A?

3. Какие исследования подтвердят сопутствующую патологию?

4. Какое значение для развития заболевания имеет перенесенная сальмонеллезная инфекция?

5. Объясните причину изменения поведения ребенка.

6. Чем объясните карпопедальный спазм у ребенка?

7. Объясните причину появления отечного синдрома.

8. Проанализируйте копрограмму. Какие изменения характерны для поражения поджелудочной железы? Что указывает на нарушение всасывания?

9. Назначьте диету ребенку. Как долго должен находиться ребенок на специальной диете? Что такое «явный глютен», «скрытый глютен»?

10. Нужны ли жирорастворимые витамины ребенку? Укажите наиболее эффективный способ введения витамина А, витамина Е при этом заболевании.

11. В каких случаях необходимо назначение глюкокортикоидов?

12. В какой период заболевания необходимо введение витамина D?

13. Ваш прогноз?

ЗАДАЧА 110

Ребенок 1,5 лет, поступил в отделение с неустойчивым стулом, беспокойством, болями в животе.

Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей с гестозом 1 половины, 2 срочных родов. Масса при рождении 3200, длина 50 см. раннее развитие без особенностей. Вскармливание грудное до 1 года, прикорм по возрасту. Ребенок рос и развивался соответственно возрасту. В 1 год масса 10 кг, рост 75 см.

Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев при введении каши на цельном молоке. Исключение молока из пищи и введение низколактозной смеси привело к быстрому улучшению состояния, 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок поступил в стационар.

Семейный анамнез: сестра 5 лет и мать ребенка не “любят” молоко.

При осмотре: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 11 кг, рост 78 см. Кожные покровы чистые, слизистые оболочки обычной окраски. Зубы 6/8, белые. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна, отмечается урчание. Стул 2 раза в сутки пенистый, с кислым запахом.

Анализ крови клинический: Hb – 120 г/л, эр – 4,2х1012/л, лейк – 5,1х109/л, п/я-2%, с/я -33%, э -3%, л -52%, м -10%, СОЭ -3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет желтый, относительная плотность – 1015; лейк. – 2-3 в п/зр; эритр. – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок –70 г/л, альбумины – 61%, холестерин – 5,8 ммоль/л, калий –4,8 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, кальций ионизир. – 1,0 ммоль/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л.

Углеводы в кале: 0,8 г% (N – 0,05-0,5)

Гликемические кривые после нагрузки:

— с Д-ксилозой: через 30 мин – 1,5 ммоль/л, через 60 минут – 2,5 ммоль/л, через 90 минут – 2,2 ммоль/л.

— с глюкозой: натощак – 4,5 ммоль/л, через 30 мин – 4,8 моль/л, через 60 минут – 6,8 ммоль/л, через 90 мин – 5,6 ммоль/л, через 120 мин – 4,6 ммоль/л.

— с лактозой: натощак – 4,3 ммоль/л, через 30 мин – 4,6 ммоль/л, через 60 минут – 4,8 ммоль/л, через 90 мин – 4,7 ммоль/л, через 120 мин — 4,4 ммоль/л.

После нагрузки с лактозой появился жидкий стул.

Копрограмма: цвет — желтый, консистенция – кашицеобразная, мышечные волокна – единичные, жирные кислоты – незначительное количество, крахмал – немного, йодофильная флора – немного.

Исследование кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидум-флоры.

УЗИ органов брюшной полости: печень — не изменена, поджелудочная железа – несколько увеличена в хвосте; паренхима обычной эхогенности, неоднородна. Желчный пузырь обычной формы, стенка не уплотнена.

ЗАДАНИЕ:

1. Ваш диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования проводятся в настоящее время для подтверждения диагноза?

3. Какая диета необходима при проведении анализа кала на углеводы?

4. Почему не «любят» молоко родственники ребенка?

5. Назначьте правильную диету.

6. При каких условиях можно кормить этого ребенка молоком?

7. Одинаковы ли по составу однодневный и трехдневный кефир?

8. Какие Вы знаете смеси, не содержащие лактозу?

9. Можно ли сейчас назначить ребенку имодиум?

10. Какие специалисты должны осмотреть ребенка?

11. Ваш прогноз?

ЗАДАЧА 111

Ребенок 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на отеки, уменьшение количества мочи, разжижение стула.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал гладко. Вскармливание естественное до 4 месяцев, далее – искусственное, адаптированными смесями. Прикорм кашами с 5 месяцев (манная, геркулесовая на молоке). До 5 месяцев рос и развивался нормально, в дальнейшем отмечалось разжижение стула, отставание в массе тела. В 1 год масса тела 8500 г.

Анамнез болезни, в возрасте 1 года перенес ОРВИ с кишечным синдромом. Заболевание было затяжным. Посевы кала на патогенную флору возбудителя не выявили. Антибактериальная терапия, биопрепараты эффекта не дали. 2 дня назад появились отеки на лице. В связи с ухудшением состояния ребенок был госпитализирован.

При осмотре: состояние тяжелое, выраженные отеки на лице, ногах, пояснице, асцит. Кожные покровы бледные. Ребенок вялый, самостоятельно не ходит. Аппетит снижен. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 30 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 140 уд. в 1 мин. Живот несколько увеличен в размерах, печень +2 см из-под реберного края, селезенка +1 см. Стул обильный, водянистый, пенистый, до 6 раз в сутки.

Анализ крови клинический: Hb – 103 г/л, эр – 3,5х1012/л, лейк. – 7,6х109/л, п/я – 2%, с/я – 78%, э – 2%, л – 11%, СОЭ – 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, относительная плотность – 1015 реакция — кислая, белок – нет, эпителий – единичный, лейк. – 1-3 в поле зрения.

Копрограмма: цвет – светло-желтый, реакция – кислая, мышечные волокна – единичные, жирные кислоты – много, крахмал – единичный.

Биохимический анализ крови: общий белок – 36 г/л, альбумины – 28%, глобулины: α1 – 6,5%, α2 – 35,5%, β – 16%, γ – 14%; калий – 3,2 ммоль/л, кальций ионизир.- 0,47 ммоль/л, холестерин – 2,6 ммоль/л, глюкоза – 3,6 ммоль/л, железо – 7,8 ммоль/л.

Кал на углеводы: 0,3 г% (норма 0,05-0,5).

Анализ кала на плазменные белки: +++

ЭКГ: умеренная синусовая тахикардия, выраженные обменные нарушения в миокарде с явлениями гипокалиемии.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, кардиальный сфинктер смыкается. В желудке немного прозрачной слизи. Складки желудка сглажены. Привратник округлый, проходим. Луковица средних размеров, пустая. Слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-розовая, складки уплощены. Диаметр обычного калибра. В тощей кишке определяются участки лимфангиоэктазий в виде «коралловой слизистой» с гиперплазированными ворсинками молочного цвета. Биопсия.

Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки тощей кишки: ворсинки различной длины, многие из которых с лимфоангиэктазией. Слизистая оболочка резко отечная, незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

УЗИ органов брюшной полости: печень – не увеличена, контур ровный; паренхима – мелкозернистая; поджелудочная железа – не увеличена; в брюшной полости определяется жидкость, петли кишечника расширены, наполнены жидкостью.

ЗАДАНИЕ:

1. Ваш диагноз.

2. Какое значение в первых проявлениях этого заболевания имеет прикорм, ОРВИ?

3. Как клинически проявляется гипопротеинемия?

4. Какие клинические проявления гипокальциемии?

5. Как клинически проявляется гипокалиемия?

6. Укажите, какие сходства и различия в биохимическом анализе крови при нефротическом синдроме и при этом заболевании?

7. Почему при этом заболевании изменяются лимфоциты в общем анализе крови?