Ребенку 4 года писается в кровать

R.A. Hirasing, L.F. Bolk-Bennink

Русский медицинский журнал. №3, 1995

Овладение навыками контроля мочеиспускания является важным моментом в развитии любого ребенка и способствует укреплению у него уверенности в себе. У детей, которые мочатся в постель, могут возникнуть эмоциональные и поведенческие проблемы. Ребенок стыдится и не решается приглашать к себе друзей, оставаться в гостях, ездить в школьные поездки или в лагерь. Hague и соавт. [1] выяснили, что 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой и что треть этих родителей наказывают детей за это, Foxman и соавт. [2] обнаружили в большом представительном американском исследовании, что 2/3 родителей детей с энурезом испытывают беспокойство по этому поводу. Результаты недавно проведенного в Голландии исследования свидетельствуют о том, что 8% родителей 9-летних детей с ночным энурезом беспокоятся всегда и 55% — иногда. 18% родителей иногда применяли наказание. По мнению родителей, мочеиспускание в постель иногда (55%) или всегда (6%) создает проблемы у ребенка [3].

Определение энуреза

Энурез — непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, происходящее в нежелательный момент или в неподходящем месте. Все другие формы мочеиспускания должны рассматриваться как недержание.

По определению Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III — DSM-III-R), о ночном энурезе можно говорить в том случае, если ребенок 5-6 лет мочится в постель как минимум дважды в месяц, а более старшего возраста — как минимум 1 раз [4]. О первичном ночном энурезе говорят, если он наблюдается с рождения, о вторичном — если после периода успешного контроля мочеиспускания продолжительностью минимум 6-12 мес ребенок снова мочится в постель. В литературе нет единого мнения относительно важности такого разделения. Некоторые авторы считают, что эти данные не играют роли при определении характера дальнейшего обследования или лечения [5].

Распространенность ночного энуреза

Исследователями разных стран получены различные данные о распространенности ночного энуреза. Различия связаны с составом групп обследованных и методикой определения. До 12 лет ночной энурез чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. К 6 годам около 15% детей, мочившихся в постель, приучаются сдерживаться [6],а к 14 годам энурез проходит у большинства детей, и только 1-2% в возрасте 13-16 лет все еще мочатся в постель.

Этиология

Возникновение энуреза может быть обусловлено наследственностью, объемом мочевого пузыря, глубиной сна, созреванием нервной системы, недостаточной продукцией антидиуретического гормона, органическими причинами, воздействием эмоциональных, социальных факторов, семейными проблемами и психологическими особенностями ребенка. Связь некоторых из этих факторов с проявлениями энуреза прекрасно описана ранее [7 — 9]. Необходимо, однако, сделать некоторые замечания. Характер сна у детей с ночным энурезом не отличается от такового у других детей [10]. Мочеиспускание может происходить в любой фазе сна [II]. Результаты недавних исследований [12] показывают, что у некоторого числа детей, страдающих энурезом, по ночам отмечается относительная недостаточность антидиуретического гормона, ответственного за уменьшение продукции мочи. Среди детей, страдающих ночным энурезом, различные исследователи выявляют высокий процент «проблемных детей» [13- 15], однако эти данные получены в основном при обследовании специфических, нерепрезентативных выборок, например, в ходе клинических или психиатрических проверок. Эти выводы нельзя экстрополировать на всех детей, страдающих энурезом. По мнению Schaefer [15], 4 из 5 мочащихся в постель детей «счастливы и хорошо приспособлены». Все большее число исследователей склонны считать эмоциональные проблемы следствием, а не причиной энуреза. Известно, что толчком к развитию вторичного энуреза может послужить важное для ребенка событие, например, появление в семье еще одного ребенка. Однако это не обязательно означает, что у этих детей больше проблем.

Поскольку с помощью антидепрессантов удается достичь хороших результатов при лечении энуреза, он может быть проявлением депрессивности. Однако тот факт, что в возрасте до 11 лет, когда энурез встречается чаще всего, у детей редко наблюдается депрессия, ставит под сомнение это предположение. Кроме того, антидепрессивный эффект проявляется лишь после 10 дней приема антидепрессанта, а проявления энуреза исчезают раньше.

Анамнез и обследование

Scott [17] утверждает, что органические нарушения мочевыводящих путей у детей с энурезом выявляются не чаще, чем у других детей. Всего у 1-3% детей причиной ночного энуреза является органический дефект [7,18,19]. У этих детей помимо ночного энуреза отмечаются также дневной энурез, полиурия, гематурия, в анамнезе имеются указания на перенесенные ранее инфекции мочевыводящих путей [20]. Разумеется, в отношении этих детей бессмысленны обычные рекомендации, такие дети должны быть вовремя выявлены и направлены на специальное лечение. Поскольку количество детей, мочащихся по ночам в постель, довольно велико, необходимо выяснить, кого из них необходимо направлять на дальнейшее обследование, так как обследование всех детей не только дорого, но и может привести к ятрогенному ущербу. Рабочая группа, состоящая из детских врачей, урологов, семейных и школьных врачей, составила следующие рекомендации [21].

При наличии жалоб на ночной энурез необходимо собрать подробный анамнез, причем основное внимание должно быть уделено выяснению вопроса о том, что именно послужило толчком к развитию энуреза. Необходимо выяснить, какие меры уже были предприняты родителями, есть ли у ребенка мотивация перестать мочиться. Чтобы различить функциональный ночной энурез и недержание, необходимо располагать объективной, систематической информацией.

С этой целью рабочей группой разработан анамнезный лист. Родителям предлагается указать, справедливы ли в отношении их ребенка следующие утверждения:

• днем отмечаются только мокрые пятнышки в брюках;
• сухие периоды днем короче 30 мин;
• частота мочеиспусканий днем 8 раз или больше;
• частота мочеиспусканий днем 3 раза или меньше;
• не может удержать мочу;
• садится на корточки или зажимается для удержания мочи;
• должен тужиться для мочеиспускания;
• струя мочи прерывающаяся или непостоянная ;
• слабая струя мочи;
• после мочеиспускания моча выделяется постоянно по капле;
• болезненное мочеиспускание;
• когда-либо перенес инфекцию мочевыводящих путей;
• встает ночью пить;
• испражнения нерегулярны;
• постель мокрая не насквозь, а лишь незначительно.

Если получены только отрицательные ответы, то речь идет о функциональном ночном энурезе.

Если получен хотя бы один положительный ответ, следует провести направленный анамнестический опрос и назначить соответствующее лечение. Если энурез сохраняется, целесообразно снова вернуться к этому листу и проверить, нет ли другой причины. Провести дифференцирование между ночным энурезом и недержанием только на основании данных анамнеза невозможно. Необходимо дополнительное общее и лабораторное обследование. Общее обследование включает выяснение общего состояния здоровья, особенностей роста и развития ребенка, пальпацию и перкуссию живота (мочевой пузырь и почки), осмотр спины и наружных половых органов. Ректальное пальцевое обследование, измерение артериального давления и исследование перианальной чувствительности не нужны, если на все вопросы из анамнезного листа получены отрицательные ответы. Лабораторное обследование включает лишь исследование мочи на альбумин, глюкозу, нитрит и лейкоциты.

Если получены только отрицательные ответы, а при общем и лабораторном обследовании отклонений не выявлено, можно заключить, что имеет место функциональный энурез и дальнейшее обследование (проведение внутривенной пиелографии, ультразвукового исследования и цистограммы в момент мочеиспускания) излишне.

Методы лечения

Существует много различных методов, позволяющих помочь ребенку научиться контролировать мочеиспускание [22]. В случае функционального (неосложненного) ночного энуреза можно придерживаться схемы, приведенной ниже.

Схема лечения детей с ночным энурезом (частота > 2 раза в неделю)

Между родителями и лечащим врачом должно быть полное согласие по поводу проводимого лечения. Непременным условием успешного лечения является положительная мотивация ребенка и родителей. Она может быть усилена в процессе лечения путем акцентирования достижений или, при их отсутствии, путем создания перспективы.

Информация и выжидание

Многие родители недостаточно информированы о причинах возникновения, методах лечения и прогнозе ночного недержания. В год у 1 из 7 детей энурез проходит спонтанно, поэтому иногда советуют просто подождать, пока ситуация не нормализуется. Однако в результате слишком долгого выжидания ребенок может утратить уверенность в себе. Если ребенок в возрасте 6 лет или старше сам считает мочеиспускание в постель неприятным, ему следует помочь от него избавиться. Прерывание сна вечером является вспомогательным средством, но не методом лечения. Будить ребенка следует незадолго до момента, когда он чаще всего мочится (некоторые дети мочатся уже через час после того, как ложатся спать). Недостатком является то, что возникает слишком мало обучающих моментов для ребенка: мочевой пузырь неполон, отсутствуют неприятные последствия (мокрая постель).

Не имеет смысла запрещать детям что-либо пить вечером, это вызывает только излишнее напряжение. Чай, кофе и другие кофеинсодержащие напитки не стоит пить из-за их диуретического эффекта. В любом случае днем ребенок должен пить достаточно.

Тренировка мочевого пузыря

Тренировку мочевого пузыря можно проводить, начиная с 7 лет, если ребенок недостаточно хорошо ощущает позыв или должен мочиться очень часто. Этот метод включает тренировки все дольше «удерживать» мочу и, таким образом, реже ходить в туалет; тренировки с «удержанием» во время позыва (контроль ретенции); тренировки сфинктера. Посредством тренировки мочевого пузыря дети учатся контролировать мочеиспускание. Этот метод дает до 50% положительных результатов [8,16]. Данные о частоте рецидива отсутствуют.

Календарный метод

Дети 4-8 лет, которые как минимум 1 раз в неделю остаются сухими, могут фиксировать это в календаре в виде звездочки, наклейки или рисунка. Неудачи в календаре не отмечаются. Когда ребенок наберет заранее оговоренное количество очков, ему полагается вознаграждение. При хорошем результате постепенно увеличивают вознаграждение. Процент успешных результатов при использовании календарного метода не превышает процент спонтанных излечений и составляет 20-35%, а частота рецидивов — 5% [8].

Метод «будильника»

У детей 8 лет и старше, у которых вышеназванные методы не дали результата, может быть испробован метод «будильника». Когда ребенок начинает мочиться в постель, будильник звенит, потому что моча (раствор электролитов) в постели замыкает электрическую цепь. Смысл метода в том, чтобы ребенок немедленно напрягал мышцы тазового дна и пресекал мочеиспускание, выключал будильник и шел дальше мочиться в туалет. По прошествии времени ребенок должен сам просыпаться от ощущения полного пузыря. Будильник должен быть снабжен ясными инструкциями. Если ребенок 14 ночей подряд остается сухим, можно прекратить использование будильника, а при рецидиве — возобновить. Если по прошествии 4 нед улучшения не наступает, необходимо сделать перерыв на 6 мес. Шанс на успех при методе мочеиспускание — будильник 50-90% (в среднем 70%) с рецидивом 13-69% (в среднем 40%) [8]. Результат также зависит от качества будильника и ведения.

Лекарственные препараты

Детям старше 5 лет иногда назначают медикаментозное лечение. Чаще всего используют антидепрессант имипрамин (тофранил). Это средство даже в малых дозах может быть крайне токсичным [23]. Известны случаи тяжелых отравлений младших братьев и сестер больного, а также самих пациентов, которые принимают большое количество таблеток сразу, чтобы скорее вылечиться. При использовании этого препарата могут происходить изменения характера [24]. В настоящее время для лечения ночного энуреза все чаще применяют десмопрессин (минрин) — антидиуретический гормон, отвечающий за уменьшение продукции мочи. Минрин применяют в виде ингаляций. Препарат относительно безопасен, редко дает побочные эффекты и может временно подавить ночной энурез [5,25]. Минрин может быть хорошим выходом из положения, если ребенок едет в лагерь, в отпуск с родителями или остается ночевать в гостях. При прекращении приема у большинства детей возникает рецидив [26]. Оксибутинин (дридазе) при частом мочеиспускании в постель без позыва или поллакиурии не более эффективен, чем плацебо [27]. Оксибутин может играть важную роль в лечении детей с высокой частотой мочеиспускания и ограниченным объемом мочевого пузыря.

Для лечения ночного энуреза используют также методы тренировки просыпания, тренировки сухой постели, гипноз, психотерапию и др.

Вывод

Существует много способов помочь детям, страдающим ночным энурезом. Составлять план ведения врач должен вместе с родителями и ребенком. Этот план необходимо регулярно оценивать и при необходимости корректировать. Своевременная и профессиональная помощь детям с ночным энурезом позволяет предотвратить упорное мочеиспускание в постель и вторичные поведенческие и эмоциональные проблемы.

Литература:

1. Hague M, Ellerstein NS, Gundy JH, e.a. Parental perception of enuresis: a collaborative study. Am J Dis Child 1981:135:809-11.

2. Foxman В, Valdez RB, Brock RH. Childhood enuresis: prevalence, perceived impact and presented treatments. Pediatrics 1986:77:482-7.

3. Hirasing RA, Creemers HMH. Kenmerken van enuresis nocturna bij 9-ja