Ребенку 4 года кома
Симптомы комы у ребенка
Само понятие комы включает в себя наличие следующих признаков:
- отсутствие реакции человека на оклик, на обращенную к нему речь;
- отсутствие защитной реакции на болевые раздражители или нецеленаправленная реакция (вроде отталкивания раздражителя): например, при щипке за кожу в области шеи;
- отсутствие произвольных (то есть выполняемых по воле самого человека) движений.
Кроме того, возможно наличие симптомов поражения других областей головного мозга, так как кома развивается на фоне какого-то другого основного заболевания. Чаще всего можно выявить следующие симптомы:
- нарушение дыхательного ритма: учащенное дыхание, периодическое отсутствие дыхания (например, наличие 5-7 дыхательных движений с дальнейшим отсутствием дыхания в течение 20-30 секунд);
- косоглазие (схождение к носу или расхождение глаз в разные стороны, неправильное их положение);
- нарушение мышечного тонуса с формированием характерных поз (например, вытягивание всего тела со сгибанием и прижатием рук к себе).
Формы комы у ребенка
- В зависимости от причины, вызвавшей кому, выделяют следующие ее формы.
- Органическая: связана со структурным повреждением ткани головного мозга.
- Метаболическая (неорганическая) — связана с нарушением обмена веществ в головном мозге:
- гипотиреоидная кома — при тяжелой недостаточности гормонов щитовидной железы;
- гипогликемическая — при нехватке глюкозы в крови;
- уремическая — при отравлении организма продуктами распада белков;
- токсическая — связана с отравлением (алкоголем, лекарственными препаратами (снотворными));
- гипоксическая — возникает при резкой нехватке кислорода;
- гипертермическая — возникает при резком перегревании организма.
- Различают несколько степеней выраженности комы:
- прекома — пациент в этой стадии неконтактен, его движения некоординированы, он может быть как сонлив, так и возбужден;
- кома 1 — реакция на болевые раздражители постепенно уменьшается, присутствуют несложные движения, возможно глотание воды;
- кома 2 — пациент находится без сознания, возможно непроизвольное мочеиспускание, подергивание некоторых мышечных пучков, косоглазие;
- кома 3 — в этой стадии мышечный тонус снижен, артериальное (кровяное) давление понижено, может быть нарушение дыхания (дыхание слишком редкое или частое и поверхностное), непроизвольное мочеиспускание;
- кома 4 — ко всему вышеперечисленному в этой стадии добавляется резкое снижение артериального давления, возможна остановка дыхания, полное отсутствие мышечного тонуса.
Причины комы у ребенка
- Тяжелые нарушения кровоснабжения головного мозга с формированием инфаркта мозга (очаг мертвой ткани).
- Объемные образования головного мозга (быстро развившиеся):
- геморрагический инсульт (кровоизлияние в полость черепа) с формированием большой гематомы (скопление крови) в головном мозге;
- гематома головного мозга с прорывом крови в желудочковую систему (полости внутри мозга) и развитием острой окклюзионной гидроцефалии (растяжение желудочков головного мозга изнутри ликвором (цереброспинальной жидкостью, обеспечивающей питание и обмен веществ головного мозга) со сдавлением ткани мозга).
- Субарахноидальное кровоизлияние: попадание крови в пространство между головным мозгом и черепом.
- Тяжелые черепно-мозговые травмы (ушиб головного мозга с возможным повреждением костей черепа).
- Тяжелые метаболические (связанные с обменом веществ) нарушения:
- гипогликемия (острое падение уровня глюкозы в крови): чаще встречается при передозировке инсулина в целях суицида и у больных сахарным диабетом;
- гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы): развивается при крайнем недостатке гормонов щитовидной железы.
- Психологическая настроенность: преднамеренная симуляция коматозного состояния, либо психогенная (вызванная психическими нарушениями) кома (так называемая истерическая кома).
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика комы у ребенка
- Анализ анамнеза заболевания.
- Как давно наблюдается подобное состояние (отсутствие сознания, реакции на оклик).
- Предшествовало ли какое-то событие этому состоянию (автодорожное происшествие с травмой головы, перегревание, нарушения дыхания).
- Развилось ли подобное состояние быстро, или оно развивалось постепенно (если да, то в течение какого времени).
- Есть ли какие-то хронические заболевания:
- сахарный диабет (заболевание, характеризующееся подъемами уровня глюкозы в крови выше 11,1 ммоль/л): какую терапию получает пациент (если получает);
- гипотиреоз (снижение количества гормонов щитовидной железы в крови).
- Неврологический осмотр:
- оценка уровня сознания: речевой контакт, открывание глаз, двигательная активность (использование шкалы комы Глазго или шкалы FOUR для точной оценки уровня сознания);
- поиск признаков поражения конкретных областей головного мозга (очаговые симптомы): например, косоглазие и другие нарушения движений глаз (неподвижность глаз, патологические движения глаз), расширение зрачка на одной стороне, нарушение ритма дыхания (частое и поверхностное, чередование периодов отсутствия дыхания с периодами частого и глубокого дыхания) и т.д.
- МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография) головного мозга: методы позволяют послойно изучить строение головного мозга и выяснить причину нарушений функции головного мозга.
- ЭЭГ (электроэнцефалография): метод оценивает электрическую активность разных участков головного мозга, которая может меняться при различных его заболеваниях.
- Возможна также консультация детского нейрохирурга, реаниматолога.
Лечение комы у ребенка
- Устранение причины, вызвавшей кому:
- дезинтоксикация (выведение токсинов, ядов из организма) при отравлениях;
- нормализация обмена веществ (введение глюкозы внутривенно при гипогликемической коме (связанной с резким падением уровня глюкозы в крови), снижение уровня глюкозы при диабетической коме (связанной с чрезмерным повышением уровня глюкозы в крови, что приводит к переходу ее части в токсичные продукты), введение гормонов при недостатке гормонов щитовидной железы);
- дегидратация (выведение лишней воды из организма) — при отеке мозга;
- хирургическая помощь при внутримозговых кровоизлияниях: удаление гематомы (локальное скопление крови), установка дренажа в желудочки мозга (трубочка, через которую будет оттекать лишний ликвор (цереброспинальная жидкость, которая участвует в питании и обмене веществ головного мозга));
- хирургическое удаление опухоли головного мозга.
- Полноценный уход за кожей, ротовой полостью, дыхательными путями ( мытье кожи, чистка зубов, очистка дыхательных путей).
- Полноценное питание: высококалорийное питание (чаще всего даваемое через трубку, введенную в желудок).
- Лечебная физкультура: разрабатывание мышц вручную (так как мышцы, которые долгое время не действуют, начинают затвердевать, развивается так называемая контрактура).
- Лекарственные препараты, улучшающие питание головного мозга (ноотропы).
- Поддержка кровообращения в случае необходимости: препараты, нормализующие сердечные сокращения и т.п.
Осложнения и последствия комы у ребенка
- Гнойные осложнения (пневмонии (воспаление ткани легких), инфицирование пролежней).
- Формирование вегетативного состояния (состояние бодрствования с нормальной функцией основных систем жизнеобеспечения (дыхание, кровообращение), но отсутствием сознания, то есть человек бодрствует, но не имеет самосознания) после выхода из комы.
- Риск летального исхода.
Профилактика комы у ребенка
- Максимально быстрое восстановление кровообращения при его нарушениях (остановка сердца, шок (общее нарушения кровообращения)).
- Учет введенного инсулина при сахарном диабете. Важно не забывать о приеме пищи после подколов инсулина.
- Грамотное анестезиологическое пособие, отказ от применения наркоза при такой возможности.
Источник
Кома – это глубокий сон, при котором у человека полностью нарушается сознание, отсутствует какая-либо двигательная реакция, чувствительность, пропадают рефлексы. Коматозное состояние у детей и у взрослых имеет достаточно большие отличия. В первую очередь, это то, что кома у маленьких пациентов может возникнуть в результате инфекционных заболеваний, хирургических вмешательств, заболеваний нервной системы и психики.
Классификация комы
Кома бывает двух видов:
- Соматогенная – это означает, что кома возникла в результате заболеваний внутренних органов, инфекционных поражений организма, токсического отравления;
- Мозговая или же церебральная – коматозное состояние, возникающее при нарушение работы центральной нервной системы.
В медицинской терминологии можно услышать такие определения комы, как:
- Первичная, то есть та, которая берет свое начало от серьезного поражения головного мозга (его отделов, тканей и оболочек);
- Вторичная кома – та, которая связана с нарушениями в работе щитовидной железы, пищевых отравлениях, а также – целым перечнем возможных поражений внутренних органов человека.
Кома, как у детей, так и у взрослых может начаться после перенесенной черепно-мозговой травмы, воспалительного процесса головного мозга, печеночной недостаточности, отека внутренних органов и головного мозга в частности.
Причины
При возникновении коматозного состояния у детей происходит отек мозга, то есть его оболочки набухают, повреждаются и пациент впадает в состояние комы. К примеру, если организм испытывает кислородное голодание, то в первую очередь, страдают от этого жизненно важные органы – сердце и головной мозг.
Для справки!
Ткань головного мозга потребляет кислорода приблизительно в 20 раз больше, чем сердце и другие внутренние органы человека.
Головной мозг начинает испытывать острое кислородное голодание в случае, если человеку недостаточно воздуха (начинается дыхательная недостаточность).
Еще одной причиной коматозного состояния является резкое снижение уровня сахара. Если у ребенка сахар понижается ниже отметки в 2,2 ммоль/л, то вслед за этим состоянием идут судороги, обморочное состояние и кома.
Кома начинается при гипонатриемии, гипокалиемии и при повышении концентрации магния в крови. За этими состояниями наступает потеря сознания, нарушается сердечная деятельность, развивается кома.
Повреждения головного мозга
Удар головы, ушиб, сдавливание тканей головного мозга доброкачественной или же злокачественной опухолью, скопление жидкости в мозге – это приводит к нарушению функциональной деятельности центральной нервной системы.
Важно!
Необходимо понимать, что любое повреждение головного мозга сопровождается отеком мозга, что ведет к кислородному голоданию и повышает риски возникновения коматозного состояния.
Кома может быть вызвана отравлением токсинами, ядами и даже некоторыми лекарственными препаратами.
Если говорить о причинах комы у меленьких детей (до одного года), то это инфекционное поражение головного мозга, воспалительные процессы в виде менингита, энцефалита. По статистике, кому у детей дошкольного возраста вызывают различного рода отравления. В школьном возрасте дети характеризуются большей активностью и это приводит к черепно-мозговым травмам и повреждениям головы.
Инфекционные заболевания
При инфекционном поражении организма у ребенка нарушается сознание, отсутствует какая-либо реакция центральной нервной системы, появляются судороги. Поражение организма инфекцией начинается с проявления нейротоксикоза и шокового состояния. Лечение в этом случае будет подразумевать специальную противошоковую терапию, противосудорожную (при явном наличии судорог), поддержки дыхания, в случае его остановки и нарушения кровообращения.
Как проявляется кома?
Первый симптом комы – потеря сознания, то есть ребенок не реагирует на слова, прикосновения, у него полностью отсутствуют рефлексы и какие-либо реакции организма. В раннем возрасте ребенка у него активизируются (при коматозном состоянии) так называемые резервные ткани головного мозга. В таком случае прогноз на выход из комы и лечение более благоприятный, нежели в случае комы в более позднем возрасте.
Ученый Михельсон различал несколько видов коматозного состояния:
- Сомноленция – ребенок впадает в глубокий бессознательный сон, но его все же можно разбудить на некоторое время. Потом он сразу же начинает засыпать. Сомноленция возникает при лекарственном отравления барбитуратами. Если отравление произошло у ребенка до 5 лет, то после выхода из коматозного состояния, он, как правило, полностью теряет приобретенные до этого умственные и физиологические навыки.
- Делирий – это уникальное состояние организма, при котором человек может передвигаться, но при этом у него полностью отсутствует сознание и ощущение реальности. Человек (как маленький, так и взрослый) находится в полнейшем неадекватном состоянии. Такое состояние может возникнуть при отравления медикаментами и ядовитыми грибами, в частности – мухомором.
- Ступор – у больного полностью отсутствует сознание, ориентация в пространстве, отсутствуют двигательные рефлексы.
Все эти состояния – это прекома. Когда наступает кома, то человек не может двигаться, разговаривать, у него не работают мышцы, повреждается мозг, отсутствуют какие-либо рефлексы.
Как выходят из комы?
Существует вариант выхода из комы, при котором у человека полностью восстанавливается работа центральной нервной системы, а также – когда у пациента остаются значительные повреждения головного мозга.
Выход из комы практически всегда происходит постепенно. Скорость выхода из комы зависит от того, насколько и какие отделы головного мозга повреждены. Первый этап выхода из комы, это вегетативное стояние – человек самостоятельно дышит, у него нормализуется кровообращение, работает пищеварение на том уровне, чтобы поддерживать элементарную жизнедеятельность. За этим видом выхода из комы начинается восстановление речи, нервной системы, рефлексов. Не стоит ожидать от пациента, выходящего из комы, здоровой реакции на происходящее и наличия всех тех умственных и физических навыков, которые было до этого. Все процессы жизнедеятельности необходимо запускать постепенно.
Источник
Кома — глубокое угнетение функций ЦНС с утратой сознания, полным отсутствием всех рефлексов, нарушением жизненно важных функций организма.
Различают кому, обусловленную первичным поражением ЦНС (менингеальная, энцефалитическая, апоплексическая) и связанную с заболеваниями внутренних органов или общей интоксикацией организма, когда поражение ЦНС вторично [гиперкетонемическая, гипергликемическая, гипогликемическая, уремическая, эклампсическая, хлоргидропеническая, почечная, печеночная, панкреатическая, надпочечниковая, при отравлениях и тяжелых инфекционных заболеваниях и др.].
Важно определить степень выраженности комы у ребенка и ориентировочно установить ее причину. В зависимости от глубины повреждения ЦНС выделяют четыре стадии нарушения сознания:
- оглушение — заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение внимания и выраженная сонливость;
- сомнолентность — легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно;
- сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения;
- кома — состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы.
Кома I степени (легкая степень): больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, сохранены корнеальные рефлексы.
Кома II степени (средняя степень): реакция на внешние раздражения отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания нарушена; патологическое дыхание; расстройство функции тазовых органов, деятельности сердечно-сосудистой системы.
Кома III степени (атоническая кома): атония мышц, отсутствие корнеальных рефлексов, патологическое дыхание, выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы.
Кома IV степени (запредельная кома): арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, АД поддерживается только вазопрессорами, отсутствие биоэлектрической активности головного мозга.
Прогноз комы оценивают в баллах по шкале Глазго.
Шкала Глазго
| Открывание глаз | Самопроизвольное | 4 |
| При звуке голоса | 3 | |
| При болевых стимулах | 2 | |
| Нет реакции | 1 | |
| Оптимальная речевая реакция | Ориентация сохранена | 5 |
| Спутанность сознания | 4 | |
| Неадекватная реакция | 3 | |
| Невразумительный ответ | 2 | |
| Нет реакции | 1 | |
| Оптимальная двигательная реакция | Подчиняется командам | 6 |
| Локализует боль | 5 | |
| Глобальная реакция отдергивания | 4 | |
| Поза декортикации (мышцы-сгибатели) | 3 | |
| Поза децеребрации (мышцы-сгибатели) | 2 | |
| Нет реакции | 1 | |
| Диапазон общей оценки | 3-15 |
При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 — сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее — неблагоприятный.
Шкалу Глазго не применяют, оценивая сознание при алкогольном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома).
Признаки и причины коматозных состояний
| Функциональная характеристика органов и систем | Признак | Причины нарушения |
| Температура тела | Повышена | Инфекции (особенно менингит, энцефалит), диабетический ацидоз, тиреотоксикоз |
| Сердце | Шум | Пороки сердца, подострый септический эндокардит |
| Сердечные сокращения | Частые | Гиповолемический шок, диабетический ацидоз, недостаточность надпочечников, СН |
| АД | Повышено | Энцефалопатия с гипертензией (гломерулонефрит) |
| Снижено | Гиповолемия, недостаточность надпочечников | |
| Дыхание | Учащенное | Пневмония, СН, метаболический ацидоз |
| Прерывистое | Синдром центральной гиповентиляции | |
| Кожа | Сухая | Дегидратация, микседема, недостаточность надпочечников |
| Влажная | Синкопе | |
| Пигментация | Болезнь Аддисона | |
| Очаговая пигментация | Туберозный склероз с судорожным синдромом | |
| Петехии | Бактериемия, подострый септический эндокардит, тромбоцитопеническая пурпура | |
| Цианоз | Гипоксия, врожденный порок сердца, эмболия мозга | |
| Эритема | Интоксикация угарным газом, атропином, ртутью | |
| «Бабочка» на лице | СКВ, туберозный склероз | |
| Шелушение | Скарлатина, отравление витамином А | |
| Изменение ногтей | Эндокардит, грибковая инфекция, гипопаратиреоз | |
| Полость рта | Запах изо рта: | |
| фруктовый | Диабетический кетоацидоз | |
| мочи | ПН | |
| кала | Печеночная энцефалопатия | |
| чеснока | Отравление селеном, паральдегидом, мышьяком | |
| миндаля | Отравление цианидами | |
| Прикус языка | Судорожный синдром | |
| Затылок и скальп | Следы ушиба | Травма |
| Вазодилатация | Тромбоз сагиттального синуса | |
| Мышцы | Ригидны | Менингит, пневмония, субарахноидальное кровоизлияние, энцефалит |
| Глаза | Периорбитальныеэкхимозы | Переломы в области глазницы |
| Кровоизлияние в глазнице | Субарахноидальное кровоизлияние | |
| Спазм сосудов | Энцефалопатия гипертензионная | |
| Кровоизлияние в области век | Перелом основания черепа | |
| Уши | Кровотечение | Травма, перелом основания черепа |
| Отит гнойный (гноетечение) | Абсцесс мозга, тромбоз латерального синуса | |
| Нос | Истечение цереброспинальной жидкости | Перелом основания черепа |
| Щитовидная железа | Увеличена | Микседема, тиреотоксикоз |
| Живот | Гепатомегалия | Лейкоз, печеночная недостаточность (ПечН), СН |
| Конечности | Перелом | Травма, жировая эмболия |
| Экхимозы | Травма, геморрагический диатез |
Лечение.
Обеспечить проходимость дыхательных путей, провести оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ. При выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический шок) обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, препараты декстрана, производные гидроксиэтилкрахмала) со скоростью 20-40 мл/(кг-ч) под контролем ЧСС, АД и диуреза с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов — допамина, норадреналина.
Назначают дексаметазон — по 0,5-1 мг/(кг • сут). При остановке сердца и дыхания проводят комплекс первичной сердечно-легочной реанимации. Показана посиндромная терапия. При гипотермии (температура тела ниже 35 °С) необходимо согревание больного (укутать, грелки к конечностям), при гипертермии (температура тела выше 38,5 °С) — введение жаропонижающих препаратов.
При судорогах неметаболического генеза вводят противосудорожные препараты. С целью дегидратации назначают лазикс в дозе 4-5 мг/(кг-сут) и/или маннит (манитол) внутривенно капельно в дозе 1 г/(кг • сут). Для улучшения церебральной гемодинамики применяют эуфиллин, трентал, курантил.
Показана госпитализация в РО. При транспортировке больному придают горизонтальное положение с приподнятыми ногами, голова ребенка должна быть повернута набок; обязательна подготовка к возможности проведения внутривенных инъекций и сердечно-легочной реанимации.
Литература: Неотложные состояния у детей Ю.В.Вельтищев Москва 2013 год.
Источник