Развитие и воспитание недоношенного ребенка

Когда ребенок рождается раньше срока, родителей, переживших первое потрясение, интересует очень многое. Когда мама сможет самостоятельно ухаживать за малышом? Какие врачи должны его наблюдать и до какого возраста? Будет ли ребенок здоровым, догонит ли сверстников по развитию? Рассказывает неонатолог Галина Асмолова.

— К счастью, сейчас детей, родившихся раньше срока, которые имеют инвалидизирующие состояния со стороны центральной нервной системы, тяжелые нарушения моторики, зрения и слуха, гораздо меньше, чем это было десять лет назад. За это время изменились подходы к реанимации недоношенных в родильном зале и в первые сутки жизни, к вопросам питания и развивающего ухода.

— Сегодня недоношенные лети чаще появляются на свет в результате самопроизвольных преждевременных родов или кесарева сечения?

— Преждевременные роды чаще всего вызывают ситуации, связанные с мамой: либо внезапная отслойка плаценты, либо развитие преэклампсии, то есть высокого артериального давления, либо кровотечение. При таких экстренных причинах неизбежно экстренное кесарево сечение.

А если это роды, которые сами начинаются после 32-й недели, и мы видим, что с сердцебиением плода всё нормально, то возможны и естественные роды, что немаловажно для ребенка.

Но процент кесаревых сечений среди недоношенных детей всегда выше, чем среди детей доношенных. Это вынужденная мера по спасению либо мамы и ребенка, либо ребенка, чтобы нанести ему меньшую травму при родах. Чем меньше травма, тем больше шансов на лучший исход.

Ребенок родился раньше срока: что делать родителям

— В прежние времена, если ребенок попадал в отделение реанимации, мама могла лишь навещать его по часам и сцеживать для него молоко. Как сейчас организован доступ родителей к недоношенным малышам?

— Надо понимать, что каждое отделение реанимации обладает своими возможностями с точки зрения нахождения там мамы. Где-то можно находиться большее количество времени, где-то — приходить в определенные часы, где-то — находиться с ребенком круглосуточно.

Даже если организовать совместное пребывание с ребенком в реанимации не получается, обязательно используются принципы развивающего ухода, которые снижают стресс у малыша и мамы. Это, например, метод «Кенгуру», когда кроха выкладывается маме на грудь, даже находясь на аппарате ИВЛ, но в стабильном состоянии. Телесный контакт и психоэмоциональная связь, которая образуется при этом, жизненно необходимы обоим и способствуют более быстрому выздоровлению малыша.

А еще — налаживанию грудного вскармливания, ведь при рождении ребенка раньше срока очень важно, чтобы у мамы пришло молоко и пришло желание кормить его грудью. Сейчас гораздо больше детишек выписываются из стационара и находятся потом на грудном вскармливании, причем даже не сцеженным молоком, а непосредственно из груди матери.

В реанимации большинство манипуляций выполняется врачами и средним медицинским персоналом, потому что это особое отделение. А вот после перехода в отделение патологии новорожденных, где есть возможности совместного пребывания, мама активно включается в процесс ухода за недоношенным ребенком.

— Мама становится опытнее, спокойнее?

— Конечно. Когда они с малышом выпишутся домой, она будет чувствовать себя гораздо увереннее, нежели мамы, которых мы выписывали лет десять назад. Порой они не знали, как правильно с обращаться с крохой, купать его или пеленать. А еще им было страшно от того, что с ним может что-то случиться: он ведь все равно еще очень маленький, может и срыгнуть, и не так покушать, и не так повернуться.

А практика ухода дает маме уверенность — это с одной стороны. А с другой, выполняя такие простые действия, как переодевание, купание, пеленание, мама делится с младенцем свой микрофлорой, своим микробиомом — и это гораздо здоровее для него, чем госпитальная флора, которая присутствует в стационаре. Устойчивый микробиоценоз у мамы и малыша — это заведомая профилактика инфекций и аллергических заболеваний в дальнейшем. Так что материнский уход за новорожденным нам важен с точки зрения контакта непосредственно с ее бактериями, а не только с бактериями, которые живут в стационаре.

— Чему важно научиться маме на втором этапе выхаживания?

— Как только у малыша появляется синхронизация процессов сосания и глотания, его начинают прикладывать груди и учат маму кормить грудью и докармливать из бутылочки, если надо. Мама должна освоить правильные позы, в которых надо держать малыша, как его правильно укладывать, просто прикасаться к нему. Потому что любое общение с мамой для недоношенного ребенка — это развивающий уход. Он складывается из таких, казалось бы, мелочей, но имеет глобальное значение для нервно-психического, умственного, социального развития ребенка — того, на чем держится человек и социум.

А на третьем этапе мама — это соратник врача, без которого никакие назначения не будут работать. Врач может рекомендовать, прописать, но именно от того, как мама будет этим рекомендациям следовать, и зависит успех. И речь уже не только и не столько о медикаментозной терапии, сколько о терапии моторно-двигательной и эмоциональной. От понимания мамой ситуации и от ее усилий в период до трех лет очень многое зависит.

Какие врачи должны наблюдать недоношенного ребенка

— Какие специалисты будут сопровождать маму и ребенка дальше — в детской поликлинике и центрах катамнестического наблюдения?

— Не секрет, что недоношенный ребенок на выходе из отделения патологии новорожденных имеет определенную группу риска по развитию той или иной патологии, а иногда — уже хроническое заболевание. Так, например, у тех детишек, у кого при рождении были совсем незрелые легкие, у кого было длительное дыхание через аппарат искусственной вентиляции легких, к сожалению, есть такое состояние — бронхо-легочная дисплазия. Встречаются, хотя уже не так часто, те или иные степени ретинопатии недоношенных — проблемы с органами зрения из-за раннего срока рождения.

Поэтому по индивидуальным показаниям нужны узкие специалисты — такие, как пульмонолог, окулист, для какого-то малыша — кардиолог. Но для всех обязателен врач-невролог, который должен постоянно вести этого ребенка и осматривать его минимум раз в три месяца. Потому что неврологическое развитие — это динамическое развитие, и на каждом этапе необходимо оценивать, что происходит с динамикой тех или иных функций.

Мы не можем сказать заранее, что будет с этим малышом через три, шесть месяцев или через год. Даже если нам кажется, что у ребенка всё в порядке в том или ином возрасте, мы не можем его отпустить на шесть месяцев или на год, как доношенного ребенка. Только динамическое наблюдение позволяет нам, с одной стороны, активно вмешиваться в процесс тогда, когда в него надо вмешаться, чтобы не пропустить, а с другой стороны — направлять этого малыша и его семью к тем или иным достижениям в их жизни. И поэтому невролог, как и окулист — это обязательные врачи.

Еще один врач, который обязательно нужен, — это хирург-ортопед. Недоношенные часто имеют дефицит по микроэлементам и витаминам — витамину D, кальцию, фосфору, могут иметь те или иные проблемы с костной системой, и хирург-ортопед должен за этим наблюдать.

И, конечно, ребенку нужен педиатр, причем такой, который глубоко знает и понимает неонатологию, знает, как эти дети родились, как они выхаживаются. Этот врач, как и невролог, является основным, кто ведет этого малыша. Далеко не всегда он именно лечит, но грамотное назначение витаминов, микроэлементов, поддержка в тот или иной период, правильное составление графика вакцинации — всё это станет базой для будущего здоровья.

— Как «делятся обязанности» между врачами детской поликлиники и центров реабилитации недоношенных детей?

— Все специалисты, которые работают в центрах катамнестического наблюдения, доступны только планово. А иногда бывает нужна экстренная помощь. Мы не можем выехать на дом к этому малышу, не всегда можем в острый период той или иной болезни оказаться рядом с ним. Поэтому жизненно важно прикрепить ребенка к поликлинике там, где он проживает — для экстренных визитов.

Но не только. Так, выдать направление определенной формы по системе ОМС в то или иное место, где надо, скажем, проконсультировать ребенка, сегодня может только участковая поликлиника, и нам бывает очень нужна поддержка ее врачей.

Так что очень важно взаимодействие между врачами, понимание того, что мы в одной упряжке, и ребенок у нас один, он общий, а не отдельно чей-то. Мы всячески готовы выходить на связь с амбулаторным звеном и по вопросам, которые требуют просто разъяснения, и по стратегическим вопросам, например, той же самой вакцинации. Ведь далеко не всегда наши малыши могут соблюдать Национальный календарь прививок, для них есть особенности.

Так, например, существует программа профилактики и иммунизации против тяжелого течения респираторно-синтициальной вирусной инфекции у недоношенных детей из групп высокого риска. Это глубоко недоношенные дети, с бронхо-легочной дисплазией и с тяжелыми пороками сердца. Программа работает уже восемь лет. Профилактика против РС-вирусной инфекции происходит не с помощью вакцин, это не прививка, а готовые антитела, которые помогают бороться с вирусом, если вдруг он попадает в организм.

Все мы с ноября по апрель, бывает, переносим ОРВИ, а их источником часто становятся респираторно-синтициальные вирусы, которые наряду с вирусами гриппа очень распространены. Но если у нас с вами дело может ограничиться легким насморком, то у недоношенного ребенка эта инфекция может протекать очень тяжело — вплоть до бронхита, бронхиолита и пневмонии. Особенно у детишек с изначально поврежденной легочной тканью, сердечными или иммунологическими проблемами на фоне недоношенности. Чтобы такого малыша защитить, мы ему вводим готовые антитела, которые будут препятствовать прикреплению вируса к дыхательным путям.

В этой программе нам жизненно необходимо взаимопонимание между врачами на всех уровнях — от отделения реанимации, отделения патологии новорожденных, где первый раз малыш получает эту инъекцию, до отделений реабилитации и катамнестического наблюдения и детской поликлиники.

Когда недоношенный ребенок догонит сверстников

— В каком возрасте недоношенные дети обычно выравниваются относительно сверстников? Как долго они требуют наблюдения и лечения?

— Чем меньше вес, с которым родился ребенок, тем длительнее, как правило, первый глобальный этап реабилитации. Если со здоровьем обычного ребенка все проясняется примерно в год, то недоношенному малышу надо к этому сроку прибавить те три-четыре месяца, которые ребенок «не досидел» внутриутробно, то есть только в полтора года мы можем делать какие-то приблизительные выводы.

Но реально возраст, до которого максимально активно ведутся реабилитационные мероприятия, — это 18–24 месяца. В первую очередь они касаются слуха, зрения и двигательного развития. Первые два года жизни — это тот самый сенситивный период, когда мы еще можем что-то принципиально изменить.

В дальнейшем для детишек, у которых остаются те или иные неврологические проблемы, будут в большей степени нужны специалисты психолого-педагогического звена. Хотя мы и сейчас стараемся, чтобы буквально спустя один-два месяца после выписки из стационара психологи и логопеды начинали работать и с мамой, и с ребенком — это нужно для развития речи.

Здесь такая закономерность: все, что можно сделать с моторной сферой, делается до трехлетнего возраста. А дальше на базе специализированных психолого-педагогических центров с детишками продолжают заниматься педагоги и логопеды, развивая в большей степени психическую сферу.

Результаты этой работы мы оценим, когда ребенок пойдет в школу: станет понятно, к чему мы пришли как с точки зрения социального развития и поведения, так и с точки зрения возможностей обучения.

Конечно, эти результаты могут быть разными — в зависимости от степени поражения центральной нервной системы и от развития высших психических функций, то есть мышления, восприятия, памяти. Если ребенок может учиться в общеобразовательной школе, о нем, как правило, и не знают, что он родился раньше срока. Например, вместе с моим сыном учатся дети, которые были глубоко недоношенными, а теперь по итогам начальной школы — отличники.

Поэтому резервы и ресурсы совершенно точно есть даже у глубоко недоношенного ребенка.