Неврология у ребенка 1 год

  «Я тут недавно ознакомилась с занятной статейкой своей коллеги-педиатра Зули (https://zulfia.livejournal.com/, ее страничка). На основе ее статьи, используя и другие материалы, попытаюсь описать основные вопросы, касающиеся посещения невролога, тех страшных диагнозов, которые малышкам порой пишут, и все что с этим связано.
Тема крайне актуальная. С одной стороны, у детей бывают и ДЦП, и последствия тяжелых родовых травм, и гидроцефалия. Ребенок на первом году жизни нуждается в наблюдении невролога. С другой стороны, у ребенка нет, и не может быть ПЭП (перинатальная энцефалопатия), „небольшого тонуса“ и „небольшого повышения внутричерепного давления“.
Диагноз перинатальная энцефалопатия по сути своей не говорит ни о чем — в переводе он означает «энцефало» — голова, «патия» — нарушение, или если удобнее «что-то с головой», перинатальная – происшедшая в родах или сразу после них. В медицине часто так бывает, когда врач не знает, что точно с органом происходит он ставит загадочный диагноз «–патия». Соответственно, отсюда вытекает то, что что-то с головой соответственно каким-то (на усмотрение каждого конкретного доктора, кто какие использует) лекарством полечить. Что лечить будем? Возможно и доктора, и родителей, но точно не ребенка.
Кроме того, ребенок на первом году жизни в условиях поликлиники в „неврологических“ лекарствах не нуждается. Все лекарства — только в больнице.
Вот и как тут быть?
Пожать плечами и выучить наизусть следующее:
1. Невролог нужен хороший. Лучше никакого невролога, чем плохой. Я думаю хорошего невролога нужно искать не по рекламным объявлениям, а по рекомендациям тех родителей, которые имеют обширный положительный опыт общения с докторами.
2. У младенцев незрелый головной мозг. Он будет расти и развиваться очень активно на протяжении всего первого года жизни. Поэтому запомните, что:
— расширение желудочков и межполушарной щели на НСГ;
— гиперактивность;
— упорные срыгивания после каждого приема пищи;
-»мраморность» кожи (на фоне белой кожи хорошо видны красненькие и синенькие полосочки — сосуды), кожный рисунок напоминает разводы на мраморных плитах;
-вставание «на цыпочки» и ходьба «на цыпочках»;
— тремор (дрожание) подбородка в покое или при плаче;
— тремор кистей рук при плаче или испуге;
— «таращание» глаз или по-другому, глаза на выкате и симптом Грефе (закатывание глаз вверх так, что виден белок);
-влажные и/или холодные кисти и/или стопы, даже если ребенок адекватно одет;
-выбухающий при крике, пульсирующий родничок;
-большой размер родничка или маленький родничок;
-быстро, или наоборот, медленно зарастающий родничок;
-метеочувствительность.
Все это — варианты нормы! Это не надо лечить. За этим можно только наблюдать. Наблюдать должен невролог, и если нет невролога – участковый педиатр.
3. Все дети – разные, и соответственно и развиваются по-разному. При оценке психомоторного развития ребенка надо смотреть на крайние сроки того, когда должен появиться тот или иной навык.
Вот короткий вопросник, ориентируясь по которому, вы можете вовремя заметить те или иные тревожные симптомы и обратить на них внимание врача. Серьезными отклонениями от нормы считаются те, что превышают один-полтора месяца.
1. Когда ребенок начал держать голову? В 1-1,5 мес.
2. Когда начал переворачиваться? В 3-4 мес., хорошо вертеться – к 6 мес.
3. Играл ли с ногами (хватал, засовывал в рот)? В 6-7 мес., особо развитые дети – в 3-4 мес.
4. Когда сел? В 6-8 мес. Из положения на спине это происходит раньше, и положения на четвереньках – позже, но оба варианта считаются нормой.
5. Когда пополз? Как ползал? В 7-8 мес. Сначала раскачивался, стоя на четвереньках, пополз назад, потом вперед. Нормой также считается, если ребенок начал ползать по-пластунски, а потом встал на четвереньки.
6. Когда встал без опоры? В 9-11 мес.
7. Когда пошел без поддержки? В 9-18 мес.
Представляю потрясающую таблицу по развитию младенцев. — mama.pp.ru/razv.html
Таким образом — это нормально, если ребенок еще не держит голову в 1 мес. Тревогу надо бить, если он и в 2 месяца голову не держит.
4. Дети, также как и взрослые, существа с двусторонней симметрией. Т.е. у них есть правая сторона и левая сторона. И, как правило, одна из этих сторон сильнее, чем другая. Спорим, что, если Вы правша, то правая сторона у Вас сильнее? Сильнее, правда? Что же, поздравляю, у Вас «тонус»! Тонус не надо лечить лекарствами. Ребенку можно делать массаж, тогда разница между сторонами станет меньше. А можно и не делать. В плане общеоздоровительного массажа все зависит только от доброй воли родителей. А комплексы детского массажа сейчас можно найти в любом детском журнале, причем там будут подробные описания. И даже цветные картинки.
5. Если невролог назначает ребенку в поликлинике какие-то препараты, кроме Элькара, микстуры с цитралью(микстура с цитралью — старое, еще довоенное средство. Готовится в аптеке, на заказ. Состав:
Р-р цитраля 1% — 1,0; Магния сульфат – 1,0; Настойка пустырника – 1,25 мл; Настойка валерианы – 1,5 мл; Р-р глюкозы 10% — 100,0. Может быть заменен на физраствор). Обладает легким седативным (успокаивающим) действием. Валерианка, которая входит в состав этой микстуры, может обладать парадоксальным — возбуждающим — действием. Часто назначается, неплохо помогает при нарушениях сна. Пить или не пить — на усмотрение родителей. Вреда не будет ни в одном из случаев.
Допускается назначение ванн с хвоей и/или морской солью. И не более того.
Особенно, если доктор назначает в поликлинике (без стационара) такие препараты, как диакарб (очень сильный препарат даже для взрослых, не то, что для малышей), стугерон, кавинтон, трентал, интестинон, энцефабол, пантогам, актовегин, кортексин, глицин, сонапакс. Напоминаю, речь идет о назначении этих препаратов детям грудного возраста. Для детей старше года-полутора картина немного другая.
Услугами такого невролога пользоваться не надо.
Все перечисленные выше препараты должны назначаться в стационаре, то есть для лечения такими препаратами нужно ложиться в больницу и находиться под постоянным врачебным контролем. Амбулаторно, то есть под контролем врача поликлиники, можно продолжать их пить после выписки, но только по четкой рекомендации врача стационара.
NB: Повторяю для особо непонятливых. Услугами такого невролога пользоваться не стоит. Это не значит, что вообще ничего давать не надо. Это значит, что если Вашему ребенку до года назначали такие препараты в поликлинике — это повод для консультации у другого невролога. Проверенного и рекомендованного. С высокой долей вероятности эти препараты будут отменены, либо Вам предложат госпитализацию.
6. Ребенку нужна нейросонография только в том случае, если ее посоветовал врач. Или Вы не доверяете своему врачу и боитесь, что он не заметит какую-нибудь патологию.
Нейросонография. Она же НСГ. Она же УЗИ головного мозга.
Неврологический статус младенца — вечная головная боль его родителей. Поднимите-ка руки те, кто в РФ не сталкивался с диагнозом «перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС»? У Вас не было? Значит, Вам ставили диагноз «гипертензионно-гидроцефальный синдром». Как и этого не было? Ну уж без тонуса вы от невропатолога не ушли, это точно. И, почти наверняка, Вы ходили на УЗИ головного мозга. Или его делали в роддоме.
Проводят его через родничок. Оценивают внутренние структуры мозга (рисунок извилин и борозд, субарахноидальное пространство, ширину межполушарной щели и размеры желудочков, перивентрикулярные области, сосудистые сплетения, мозжечок и т.д.). Вообщем, весь мозг и его оболочки в двухмерном пространстве.
С помощью НСГ можно выявить:
1.Кровоизлияния
2. Пороки развития мозга
3. Опухоли и кисты
4. Косвенные признаки воспалительного процесса
5.Гидроцефалию
Пробежимся по этому списку.
Кровоизлияния. В этом случае, в заключении врача-узиста будут примерно следующие слова: «перивентрикулярное (или внутрижелудочковое) кровоизлияние… степени». Степени варьируются от 1 до 4, первая — самая легкая, 4 — самая тяжелая. Если кровоизлияние выявлено в роддоме, то с 1-2 степенью ребенка, с высокой долей вероятности, выпишут домой, с 3-4 — скорее всего будут лечить в роддоме и/или больнице.
Пороки развития. Это и есть пороки развития. Что-то где-то пошло не так — инфекции во время беременности, витаминно-минеральная недостаточность, генетические нарушения…
Опухоли и кисты. Опухоль требует немедленной консультации невропатолога и, возможно, онколога. Киста не требует практически ничего! Кисты (их может быть несколько и звучит это страшно «субэпиндемально расположенные кистозные включения») — это скопление жидкости на месте погибшего участка мозга. Если совсем упрощать — это маленький пузырек с жидкостью в ткани головного мозга.
Возникает в результате гипоксии (недостаток кислорода), кровоизлияния (которое также может быть результатом гипоксии), перенесенной инфекции. Некоторое количество мелких кист есть у всех.
Ничем лечить кисту не надо! Да это и невозможно. Необходимо лишь наблюдать за ее ростом. Т.е. если Вы сделали НСГ в 1 месяц жизни младенца и нашли там кисту — то Вы обязательно приходите на повторную НСГ через 2, 3 или 4 месяца (уточнит сам ультразвуковист). На контрольном УЗИ оценивается размер кисты и если он не изменился — живите спокойно. И ничего ребенку не давайте!
Если на контрольном УЗИ киста сильно выросла, требует консультация невропатолога, окулиста (для оценки внутричерепного давления) и, возможно, по результатам — консультация нейрохирурга.
Гидроцефалия. Значит так. Если у ребенка нашли гидроцефалию, об этом так и напишут в заключении: «Гидроцефалия». Если же у малыша нашли только увеличение желудочков и/или межполушарной щели — то это в лечении не нуждается! Это нуждается в контроле. Сделаете контрольное УЗИ головного мозга через месяц. Или два. Или три. И оцените динамику. Если динамика неблагоприятна, размеры желудочков нарастают слишком быстро — обязательная консультация невропатолога, окулиста, при необходимости — нейрохирурга. Если динамика нормальная (а так, чаще всего и бывает) — ничего делать не надо.
Иногда, в особых случаях, требуются дополнительные обследования. Эхо-ЭГ – эхоэнцефалография, (не путать с ЭХО-КГ это для сердечка), допплерография сосудов головы и шеи, рентген черепа, МРТ головного мозга и ЭЭГ — назначаются после осмотра и проведения НСГ. Самостоятельно делать эти исследования не надо. Эхо-ЭГ и допплерография не заменяют нейросонографии. ЭЭГ (элетроэцефалограмма) назначается только при подозрении на эпилепсию.
7. Диагноза ПЭП не существует. Об этом я уже писала выше. Синдром мышечной дистонии или же «тонус» диагнозом не является.
Диагноза «гипертензионно-гидроцефальный синдром» не существует нигде в мире. Следует отметить, что термин «гипертензионно-гидроцефальный синдром» — понятие, используемое исключительно в России. Это состояние является одним из признаков гидроцефалии, но самостоятельным диагнозом никогда не должно выставляться. ГГС может являться как одним из проявлений гидроцефалии, так и множества других неврологических заболеваний. В диагностические критерии ГГС заложены клинические симптомы, косвенно свидетельствующие о повышении ликворного давления и о расширении желудочков мозга. Такие методы исследования, как НСГ (нейросонография — ультразвуковое исследование мозга у детей первого года жизни), аксиальная компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют определять степень расширения желудочков, места обструкции ликворных путей, многокамерность желудочков мозга. Однако не надо переоценивать данные этих исследований. Методы исследования, позволяющие судить об уровне давления ликвора, весьма ограничены. В настоящее время единственно достоверным и относительно доступным из них является проведение поясничной пункции спинномозговой жидкости (СМЖ) с целью измерения давления СМЖ, являющегося диагностическим критерием для данной патологии.
8. «Повышение внутричерепного давления» нельзя ставить по данным НСГ. Нельзя ставить этот диагноз по однократному измерению объема головы. Объем головы у детей может быть разным. Графики и таблички нормы смотрите на сайте ВОЗ — www.who.int/childgrowth/standards/second_set/tr2chap_3.pdf
Голова измеряется сантиметром. Сзади — по затылочным буграм, спереди — по лобным. В 4 месяца объем груди и объем головы становится одинаковым, затем объем груди становится больше объема головы.
Можно ставить только после осмотра глазного дна у окулиста или компьютерной томографии. На глазном дне, при наличии повышенного внутричерепного давления, выявляются застойные диски зрительных нервов.
9. Также важно запомнить, что гомеопатия ребенку для лечения неврологических проблем, настоящих или мнимых, тоже не нужна!!! Ни сделанная на заказ, ни, тем более, купленая готовой (Неврохель, Валерианахель и т.д.).
Ну вот теперь, после общих критических замечаний остановлюсь подробнее на возможных реальных проблемах. Итак, разберемся по порядку.

ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ (ВЧД) ,(варианты — внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, гипертензионно-гидроцефальный все это по сути одно и тоже, сказанное разными заумными, а оттого очень страшными, словами).
Поголовная «диагностика внутричерпной гипертензии» — беда отечественной детской, да что греха таить, и взрослой, неврологии. К счастью, в большинстве случаев такой «диагноз» не имеет никакого отношения к реальным проблемам пациента.
Повышенное внутричерепное давление – это не диагноз, а одно из проявлений множества различных заболеваний. Внутричерепное давление (ВЧД) повышается при гидроцефалии, опухолях головного мозга, нейроинфекциях (энцефалитах, менингитах), тяжелых черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, некоторых редких наследственных болезнях и т.д.
Основные признаки повышения ВЧД:
— головные боли,
— тошнота, рвота или срыгивания (обычно вне связи с приемами пищи, часто по утрам),
— нарушения зрения и движений глазных яблок (косоглазие),
— так называемые застойные диски зрительных нервов на глазном дне,
— нарушения сознания (от оглушенности до комы),
— у детей первого года жизни — избыточный рост окружности головы (нормальные значения см. www.ourbaby.ru/articles/article.aspx?id=1415.), выбухание и напряжение родничка, расхождение швов между костями черепа. Возможны судороги, при длительно сохраняющемся патологическом процессе — умственные нарушения, слепота, параличи.
Надо помнить, что ОТДЕЛЬНО каждый из перечисленных признаков НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ о повышении ВЧД.
Внимание! Если у ребенка действительно повышено внутричерепное давление, то ему нужна срочная госпитализация, т.к. речь идет об угрозе жизни!
Не являются признаками повышения ВЧД:
— расширенные желудочки, межполушарная щель и другие отделы ликворной системы на нейросонограмме (НСГ) или томограммах;
— нарушения сна и поведения;
— гиперактивность, дефицит внимания, вредные привычки;
— нарушения психического, речевого и моторного развития, плохая успеваемость;
— «мраморный» рисунок кожи, в том числе на голове;
— носовые кровотечения;
— «пальцевые вдавления» на рентгенограмме черепа (хотя раньше это считалось одним из ведущих признаков).
— тремор (дрожание) подбородка;
— ходьба на цыпочках;»

Читайте также: что лечит детский невролог