Недоношенный ребенок в 5 лет

Автор: Нина Башкирова

Только врачи-неонатологи знают, насколько незрел и неподготовлен к жизни недоношенный младенец, даже если ему не хватило всего одного месяца побыть у мамы в животе. А если он появился на свет раньше положенного срока на шесть, десять, а то и 14 недель?! О том, как выхаживают глубоко недоношенных новорожденных в самом крупном в Европе отделении реанимации и интенсивной терапии 1-й Детской городской больницы (ныне Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий), мы беседуем с заместителем главного врача по анестезиологии и реанимации, главным неонатологом Санкт-Петербурга Юлией Горелик.

— Юлия Владимировна, это ведь самое первое в России отделение реанимации новорожденных и появилось оно больше сорока лет назад, когда еще не было такой «космической» аппаратуры и технологий выхаживания. А каким вы застали отделение, когда пришли сюда работать?

— В 1997 году, когда я пришла сюда сначала студенткой Педиатрического института (ныне Университета), а вскоре врачом, отделение было уже обновленным, рассчитанным на 24 койки. Ничего подобного в то время в Петербурге не существовало. Тогда здесь еще работали международные делегации врачей неонатологов -реаниматологов из Детского госпиталя г. Окленда, которые с начала 90-х помогали и обучали наших докторов, что и явилось главным толчком развития неонатальной реанимации в нашем городе. И сегодня мы владеем современными методами выхаживания глубоко недоношенных младенцев, а наши хирурги успешно оперируют у таких малышей врожденные пороки развития.

— Приказ об обязательном выхаживании 500-граммовых новорожденных появился намного позже, в 2012 году. Он что-то изменил в вашей работе?

— В 2002 году у моей лучшей школьной подруги родился ребенок с весом до килограмма. А сегодня ему 17 лет. И он был выхожен здесь. Конечно, наше отделение не столкнулось с чем-то новым с появлением этого приказа. Другое дело, что очень мало стран занимаются выхаживанием детей с ультранизкой массой тела, рожденных на сроке 22 недели. Европейские страны выхаживают детей, начиная с 24 недель, а если раньше – только по желанию родителей, потому что процент инвалидизации таких детей очень велик. Но в то же время, если бы у нас не было таких крошечных детей – 400 и 500 граммовых, мы бы не научились выхаживать 800 и 900- граммовых младенцев. Каждый год эта планка веса глубоко недоношенных детей, которых мы сумеем выходить, опускается все ниже и ниже. А сегодня уже обычная история, когда ребенок весом 700 граммов выписывается из отделения.

— Для несведущего человека разница между 700 и 800 граммами незначительна, а что она означает с медицинской точки зрения, и в каком состоянии находится глубоко недоношенный ребенок?

— Разница между 700 и 800-граммовым ребенком – это неделя беременности. И она крайне важна. Хотя мы говорим о весе, но врачей больше интересует срок беременности. Чем он ниже, тем меньше шансов у ребенка выжить. Самая опасная группа – дети, рожденные на 22-й, 23-й и 24-й неделе. Такого младенца нельзя воспринимать как обычного, но очень маленького ребенка, настолько неразвиты и несовершенны у него все системы организма. Он не умеет самостоятельно ни дышать, ни глотать, ни сосать. У него не работают легкие, поэтому приходится еще на этапе родильного зала вводить ему специальные лекарства, чтобы помочь легким раскрыться. Огромному количеству детей одного введения препарата не хватает и лекарство продолжают вводить и два, и три раза. Другие органы, хоть и сформированы анатомически правильно, тоже не функционируют, потому что еще не созрели. И ему надо помогать.

С самого момента рождения мы должны создать этому ребенку такую же среду, в которой он находился у мамы в животе. А там было темно, тихо и влажно. Эти три самых важных условия крайне сложно соблюсти, потому что агрессивная терапия начинается еще в родовом зале: надо ввести лекарственный препарат, поставить трубочку в легкие и специальные катетеры в венки – а венки у таких деток как ниточки, и это целое искусство. В течение суток этому ребенку оказывается помощь в родильном доме, потом приезжает бригада реанимации новорожденных и транспортирует младенца в нашу больницу, а здесь его уже принимает следующая бригада врачей.

Кадр из фильма СПб ГБУЗ «ДГМ КСЦ ВМТ»

То есть как бы ты аккуратно не выполнял все манипуляции с ребенком, но количество участников этого лечебного процесса слишком большое. Поэтому очень правильно, что в нашей стране решили создавать перинатальные центры, и уже принято решение о строительстве перинатального корпуса на территории нашей клиники. Тогда мы не будет транспортировать таких детей, а мамы с угрозой преждевременных родов сразу будут поступать к нам в стационар. И если ребенок рождается раньше времени, ему будет оказана помощь сразу в одном месте. Это значительно повысит качество оказания помощи и выживаемость этих детей.

— Какой процент недоношенных детей выживает сейчас?

— В целом по Санкт-Петербургу показатель младенческой смертности остается одним из самых низких в России – 3,7 промилле за 10 месяцев 2019 года. Если взять сухую статистику за 2018 и 2019 годы, то выживает 90% детей, рожденных на 26-27-й неделе, и очень мало детей с ультранизким весом, которые родились на более раннем сроке в 22 недели – не более 8%, но самое главное, у этих малышей велик процент инвалидизации. Глубоко недоношенные дети часто имеют бронхолегочную дисплазию, поэтому нуждаются в дополнительном кислороде и после выписки – кто до года, а кто и больше года получает кислород из специального аппарата. Частая проблема недоношенных – ретинопатия, они нуждаются в офтальмологической операции. У многих деток есть неврологические проблемы разной степени тяжести.

Хотя инвалидизация тоже бывает разной. Недавно я встретила маму малыша, который родился глубоко недоношенным и длительное время провел у нас в больнице — сначала на отделении реанимации, потом на отделении патологии новорожденных. Сейчас этому мальчику три года, неврологи поставили ему диагноз ДЦП. Но радостная мама показывает мне видео своего сынишки на празднике в обычном детском саду, где он танцует в костюме медведя, тоже веселый и счастливый. Поскольку я знаю, что у него ДЦП, то сразу вижу, что одну ножку ребенок ставит немножко не так и бегает чуть медленнее, чем другие. Но никто этого не заметит. И мама считает, что у ребенка нет проблем. Но называется это тоже инвалидизацией.

— Почему одного ребенка удается выходить, а другого в подобном состоянии — нет?

— Они все очень разные и имеют разные причины преждевременного рождения. Вот поступили два малыша с примерно одинаковой клинической симптоматикой, но через несколько дней ситуация может кардинально измениться. На состояние ребенка и на прогноз его жизни влияет много факторов, а основной – внутриутробная инфекция. И когда мы получаем результаты исследования плаценты двух детей с примерно одинаковыми симптомами, и в одном случае видим гнойное воспаление, а в другом – отсутствие инфекции, то понимаем, что у этих малышей разные шансы на жизнь.

Кадр из фильма СПб ГБУЗ «ДГМ КСЦ ВМТ»

— Можно ли обвинять женщин в том, что они не обследуются?

— В последнее время мы очень редко видим детей от необследованных мам. В основном, это приезжие женщины из бывших союзных республик, то есть те, которые не могут обследоваться бесплатно или не обследуются по религиозным соображениям. Например, она всю беременность боится делать УЗИ, а потом рождается ребенок с пороками развития. Но это единицы. Так же, как и мало детей, рожденных на дому. Хотя в Петербурге эта дикость – домашние роды — еще практикуются. В прошлом году из 60 000 родов 157 были проведены на дому! Правда, в эту цифру входят и преждевременные роды, произошедшие экстренно.

— Вы первыми в городе стали пускать в детскую реанимацию мам. Это оправдало ваши ожидания?

— Мы пускаем не только мам, но и пап, и бабушек, и других родственников. То, что мы очень приветствуем нахождение здесь мам, не связано ни с какими распоряжениями Минздрава и последними приказами. Этот свободный доступ появился у нас давно благодаря программе «От сердца к сердцу». Американские врачи еще в 90-е годы, когда в первый раз к нам приехали, не понимали, почему родители не допускаются в реанимацию.

Когда в реанимации с ребенком находится мама, врачам гораздо спокойнее. Мамы сидят у нас в специальных кресла-качалках, и мы прямо из кювезов даем им на ручки малышей, чтобы они сидели с ними кожа к коже методом «кенгуру». Даже если ребенок находится на аппарате искусственной вентиляции легких, наши сестры его аккуратненько возьмут и передадут маме.

Кадр из фильма СПб ГБУЗ «ДГМ КСЦ ВМТ»

— Маме не страшно брать на руки такого хрупкого младенца?

— Первый раз страшно, потом они сами просят. И нам очень приятно наблюдать за ней, как она смотрит на малыша. А когда мы точно так же раздеваем по пояс папу – нам надо, чтобы ребенок соприкасался непосредственно с кожей — это выглядит еще более трогательно. Здоровый такой мужчина сидит и держит на своей груди крохотного человечка. После этого папы начинают лучше чувствовать детей.

— Говорят, папы спокойнее относятся…

— По-разному бывает. Мужчины бывают еще более эмоциональными, они теряются, и мы часто видим, как мама успокаивает папу. Потому что мужчина, хотя он такой большой и сильный, ничем не может помочь своему ребенку и остро это чувствует. Папы, действительно, кроме нахождения рядом с малышом, больше ничем нам не могут помочь. А от мам нам важнее всего получить грудное молоко. Мама сцеживает его, потому что ребенок не может сосать. У кого-то молока совсем мало — ребенок-то недоношенный, но она эти 2-3 миллилитра потихонечку сцеживает и это очень существенно. Ребенок, который начинает усваивать пищу, ест всего по одному миллилитру молока каждые три часа. И мы этому очень-очень рады, потому что грудное молоко он усваивает лучше, чем любую смесь, какая бы она хорошая не была. Мамино молоко – это основа выживания и выхаживания таких детей.

Кадр из фильма СПб ГБУЗ «ДГМ КСЦ ВМТ»

— Мамы понимают, что дети не всегда имеют большой шанс выжить? И как врачи доносят до них эту информацию?

— Это самое сложное, потому что нужно соблюсти баланс. С одной стороны, нельзя надевать на эту маму розовые очки и вселять в нее уверенность, что все будет хорошо. Нельзя давать избыточные надежды, потому что в случае неудачи она может получить еще более тяжелую травму. С другой стороны, нельзя говорить, что все плохо. Потому что некоторые впадают в ступор, и они, действительно, боятся. А мамы должны нам и своим детям помогать. Поэтому мы говорим мамам – задавайте врачам больше вопросов, все время спрашивайте и разбирайтесь в том, что происходит с вашими детьми. Наши доктора садятся и рисуют родителям, как должна работать дыхательная, пищеварительная система у здоровых доношенных детей как она работает у этого конкретного ребенка, и объясняют, что мы в этой ситуации будем делать. Нам важно донести до них всю информацию. К тому же еще доктора отделения ведут школу для мам с недоношенными детьми – четкие тематические занятия, и мама может прийти и послушать, задать вопросы.

— А зачем все это знать женщинам?

— Они должны нам доверять. Если врач не будет все это подробно рассказывать маме, между ними не сформируются доверительные отношения. Когда у нас проходит праздник «День недоношенного ребенка», который мы ежегодно устраиваем 17 ноября, к нам приходят уже выросшие дети, которые лежали в реанимации пять, десять, а то и пятнадцать лет назад. В этом году 347 детей пришли! Со стороны кажется, что дети, мамы и врачи – это одна большая семья. Сотрудники комитета по здравоохранению и органов опеки, которые тоже приходят на праздник, удивляются и говорят, что первый раз видят клинику, где такие взаимоотношения родителей с докторами!

И мало того, что врачи с родителями сдружились, но еще и родители все перезнакомились друг с другом за то время, что их дети провели в реанимации. Конечно, все врачи помнят своих выросших пациентов, которые лежали у нас по 2-3 месяца, а то и больше, а теперь пришли нарядные и красивые. Знаете, в каких они костюмах приходят? Девочки в бальных платьях с прическами, мальчишки – в смокингах!

— Наверное эмоции, которые сами врачи получают на таких праздниках, компенсируют всю тяжесть и психологическое напряжение во время работы?

— Да, нам очень важен этот праздник, потому что, когда ребенок выписывается из стационара, он выпадает из поля зрения. Хотя мы сейчас сделали кабинет и отделение катамнеза, куда дети приходят после выписки и наблюдаются у своих докторов. Но все равно ты же ребенка не каждый день видишь. А время летит быстро – только что он у тебя в кювезе лежал, а сейчас уже бегает с мячом, и видеть это – большой стимул для всех нас.

Продолжение беседы здесь