Нарушение пищевого поведения ребенка до 1 года

Светлана Бронникова — клинический психолог, кандидат психологических наук, автор программ по регуляции веса и пищевого поведения у детей, подростков и взрослых.

В 2014 году создала первый в России Центр Интуитивного питания IntuEat.

Автор научных и популярных статей о психологии и бестселлера «Интуитивное питание. Как перестать беспокоиться о еде и похудеть».

— Правда ли, что пищевые предпочтения у ребенка формируются еще в перинатальный период, до рождения?

— Формирование вкусовых предпочтений идет не только в перинатальный период, но и на протяжении первых лет жизни. При этом ребенок рождается с определенными генетическими склонностями. Например, склонность детей к сладкому обусловлена тем, что это гарантированная быстрая энергия. Не случайно материнское молоко имеет сладкий вкус.

На самом деле мы очень мало знаем о том, как формируются вкусовые предпочтения детей. Безусловно, важна роль семьи: если в семье питаются определенным образом, это оказывает на ребенка серьезное влияние. Перинатальный опыт и генетический фактор тоже играют роль в формировании вкусовых предпочтений, но какую именно, мы пока не понимаем. Поэтому нельзя уверенно говорить о взаимосвязи между особенностями перинатального периода и вероятностью развития пищевых расстройств у ребенка.

— А длительность грудного вскармливания влияет на эту вероятность?

— Таких данных нет. Однако смесь более калорийна, чем грудное молоко, и дети на смеси больше склонны к набору веса. Есть статистика, что дети на искусственном вскармливании имеют больший риск развития ожирения, чем на грудном.

— Верно ли, что маленьким детям очень важно иметь тактильный контакт с едой: размазывать кашу по столу, перебирать макароны руками и тому подобное?

— Примерно с полугода до двух лет игра с едой обязательна для ребенка. Основную массу информации он воспринимает через органы вкуса и осязания. Мамы-чистюли, которые хотят, чтобы ребенок ел аккуратно, лишают его огромного объема информации. Если ребенку не давать играть с едой в этом возрасте, он вообще может отказаться пробовать прикорм. Ребенку надо по себе это все размазать: так он постигает, что это безопасно, приятно, и может быть вкусно.

— Если ребенок отказывается пробовать новые продукты и вообще избирателен в еде — о чем это говорит?

— В возрасте 1,5–2 года у детей включается неофобия — боязнь новой пищи. Это защитный эволюционный механизм. У первобытных людей дети ели любой подножный корм, в том числе ядовитые грибы и ягоды. Выжили и оставили потомство те, кто были осторожны, и новую пищу пробовать не спешили. Период неофобии обычно длится до 4–5 лет. В это любая незнакомая пища для ребенка — «Фу!»: брокколи слишком зеленая, желе трясется, а яйца «сопливые». В этом нет логики и ее не надо искать. Продолжайте предлагать разную еду, не настаивая. Наступит волшебный момент, когда ребенок начнет пробовать новое. Пищевую тревогу рано или поздно победит пищевой интерес.

— То есть родители, которые пытаются уговорить съесть полезную еду, настоять на этом, не правы?

— Нам кажется, что если заставить съесть какую-то еду, то ребенок перестанет бояться и в следующий раз ее захочет. Но этого не произойдет. Когда мы начинаем принуждать детей есть, заставлять, пытаться мотивировать, кормим под мультики, маскируем нелюбимую еду под что-то другое, — мы неизбежно формируем пищевую аверсию — повышенную пищевую тревогу, боязнь определенной еды. Если мы этого не хотим, ни в коем случае не стоит применять силу.

Есть два «железных» правила детского питания. Первое — если вы хотите, чтобы какая-то еда для ребенка была особенно ценной и важной, запретите ему ее есть. Запрет на шоколад, конфеты и подобное приводит к тому, что эта еда становится особенной. Второе важное правило — если вы хотите, чтобы ребенок не ел какую-то еду, заставьте его эту еду есть, и он будет избегать ее как чумы.

— Тогда как родители могут регулировать питание детей?

— Только собственным примером. Если мы сами не сидим на диетах, питаемся разнообразно, любим свое тело, не отказываем себе в каких-то группах продуктов и не испытываем из-за какой-то еды тревоги, у детей формируется хорошая ролевая модель и они тоже, скорее всего, будут питаться нормально. Наша часть ответственности — купить еду, приготовить, поставить на стол. Положить еду в ребенка — вообще не наша задача.

— Как часто вы сталкиваетесь с детским ожирением в своей практике?

— Смотря с чем сравнивать. Нервная анорексия у девочек-подростков встречается чаще, чем дети с избыточным весом с приступообразным перееданием. И последних я могу разделить на две категории. Первая группа — это мальчики с очень большим весом или с ожирением, часто уже с такими метаболическими нарушениями как инсулинорезистентность или диабет. И они совершенно не в состоянии как-то регулировать свое питание. Почти всегда родители пытаются сажать их на диету, заставляют заниматься спортом, ограничивают карманные деньги, чтобы они не покупали вредную еду. И все это — абсолютно провальные идеи. Дети все равно находят способ раздобыть запретную еду. Один из наших маленьких пациентов полезные сэндвичи с индейкой и свежими овощами, которые ему в школу давала мама, продавал одноклассникам, а на вырученные деньги покупал сэндвичи в столовой, которые ему нравились больше. И вот эта группа в большинстве своем обнаруживает черты расстройства аутистического спектра, синдром гиперактивности или синдром дефицита внимания. У этих детей контроль импульсов нарушен с самого начала. Здесь часто необходима работа со специалистами и даже прием фармакологических препаратов для того, чтобы сделать их спокойнее, чтобы они начали прислушиваться, чтобы с ними можно было договориться.

— А вторая группа?

— Во второй группе больше девочек, хотя и мальчики тоже есть. Это дети, которые с самого рождения демонстрировали большую способность к набору веса, но первые годы жизни были радостью для родителей. Педиатр скорее вас похвалит, что малыш такой пухлый, чем поругает. И здесь дело не в том, что мама молодец, хорошо кормит или молоко у нее очень питательное. Это метаболические особенности и генетика. Далее эти дети продолжают активно набирать вес. В пубертатном периоде у девочек скачок набора веса является абсолютной нормой, потому что набор жировой массы нужен, чтобы запустить цикл размножения, чтобы девочка стала фертильной. Но в современной культуре худобы, когда родители видят набор веса у крупной девочки, они пугаются и сажают ее на диету. Плюс масса негативной обратной связи от окружающих — и тогда девочки сами могут сесть на диету. Это заканчивается расстройствами пищевого поведения. Если вы считаете, что вашему ребенку надо похудеть, если вы «зожник» и считаете, что лактоза, глютен или углеводы (нужное подчеркнуть) — вред, то в этом случае вы очень рискуете спровоцировать у своего ребенка расстройство пищевого поведения. Самое рискованное, что можно сделать с ребенком, это посадить его на диету. Любая диета уместна только по серьезным медицинским показаниям. Ограничение питания опасно, это может запустить механизм пищевого расстройства — от приступообразного переедания до булимии и анорексии.

— Какие основные нарушения пищевого расстройства сегодня вы наблюдаете у детей в России?

— Анорексия, булимия, приступообразное переедание. Есть расстройство питания избегающего типа, которое только сейчас появилось в классификации болезней. Это те самые дети, которые ничего не едят. Вернее едят 7–8 продуктов, а то и меньше, из всего существующего спектра. У них нет никаких аллергий, и они условно здоровы. Но они невероятно привередливы в еде и по объему съедают очень мало. И при этом плохо растут и отстают в физическом развитии. Эти дети вызывают беспокойство у педиатра, который говорит маме «что ж вы так плохо ребенка кормите?». Мама в ответ пытается ребенка кормить насильно, вызывая обратный эффект. Круг замыкается.

— То есть любая диета — зло, даже если акцент сделан на здоровом питании и мама из лучших побуждений готовит только полезное и диетическое?

— У нас в центре летом был просто шквал девочек с нервной анорексией. Я вижу мам, которые сами запустили первую дочернюю диету из лучших побуждений. Причем не всегда мама сама придерживается принципов ЗОЖ. Бывает, что она с лишним весом, который не может контролировать, поэтому идею дочери сесть на диету она всячески поддерживает и считает благом. У девочки развивается ограничительный тип питания, и как следствие — нервная анорексия, вызванная не состоянием здоровья, а психическими факторами. При этом надо понимать, что анорексия это на 100% генетически обусловленное заболевание (врожденная особенность генома). Заболеет ей 1 из 100 севших на диету. Поэтому, конечно, нельзя сказать, что тут полностью вина мамы. Но мамы, которые пытаются контролировать питание детей и стремятся сделать его правильным, могут запустить этот генетически обусловленный процесс.

Есть исследования, которые показывают, что дети, которых сажают на диету в предподростковом возрасте, уже в подростковом страдают от приступообразного переедания и булимии. Сегодня мы понимаем, что все расстройства пищевого поведения обусловлены генетически, часть людей рождается уязвимой к этому. Дальше многое зависит от среды. Есть такое выражение американского врача, что генетика заряжает ружье, а среда нажимает на курок. Этот заряд может выстрелить, а может и не выстрелить.

— Правда, что булимия и анорексия — это две стороны одной медали? То есть по сути одно и то же расстройство в разных проявлениях.

— Существует такая теория, что есть лишь одно расстройство пищевого поведения, которое проявляется в разных формах у разных людей, и даже по-разному у одного человека в течение жизни. Мы действительно видим, что одна и та же девочка в разное время может страдать от анорексии, потом восстановиться и уйти в булимию, а затем в зрелом возрасте развить приступообразное переедание. Разные симптомы, но причина одна — чрезмерная озабоченность собственным весом, фокус на контроле питания, компенсации за съеденное в виде тренировок, самоочищении (когда после еды вызывают рвоту). Этот комплекс повторяется во всех случаях.

— Нарушения пищевого поведения могут быть последствием психологической травмы, перенесенной в детстве?

— Триггерным фактором может стать и диета в детском возрасте, и поведение родителей, и психическая травма. Есть уверенная статистика, что ожирение коррелирует с сексуальным или физическим насилием, пережитым в детстве. Это от 12 до 25% всех случаев ожирения, очень много. Люди, пережившие насилие, начинают переедать, это становится способом совладать с травмой и защитить свое тело от притязаний. Впоследствии развивается ожирение. Есть и другая, менее яркая связь: люди с нервной анорексией или булимией в анамнезе часто также имеют опыт физического и/или сексуального насилия.

— Какую систему питания вы считаете наиболее здоровой?

— Совершенно нормально хотеть не только полезные продукты, но и не очень — сладости, жирное, жареное и тому подобное. В этом контексте интуитивное питание — очень разумная система. Хотя часто эту идею искажают, и представляют интуитивное питание как очередную диету либо как «пончиковую диету», когда ты ешь только то, что хочешь и только вредное. На самом деле интуитивное питание — это питание, при котором ты ешь то, что ты хочешь и когда хочешь, прислушиваясь к сигналам собственного тела, не используешь еду как способ решения эмоциональных проблем, ешь только по причине физического голода и не делишь еду на здоровую и не здоровую. И тогда организм сам подсказывает тебе, что тебе надо съесть. Сама я придерживаюсь этой системы уже 11 лет. Когда нет изначально нарушения питания, то это очень удобная система, и организм безошибочно тебе говорит, что и когда тебе надо съесть. Я никогда не любила мясо, но в какой-то период начала хотеть его все время. Я прошла медицинское обследование, которое показало, что у меня выраженная железодефицитная анемия на фоне долгого грудного вскармливания. То есть организм дал сигнал, что надо съесть. Когда это проблема решилась, я снова перестала есть мясо, я его не хочу. Так работает эта система.

— Если родители столкнулись с расстройством пищевого поведения у ребенка, к чему им надо быть готовым?

— Все обратимо. Даже очень тяжелые нервные анорексии обратимы, и с этим можно жить. Если мы говорим о расстройствах пищевого поведения у детей, то тут семья играет просто колоссальную роль. Первая проблема — это признание существующей проблемы. К расстройствам пищевого поведения пока относятся как к ненастоящей болезни. Когда родители приводят ребенка на консультацию и мы описываем план лечения на год или больше, им это кажется такой лишней морокой, они не испытывают энтузиазма. Далеко не каждый на это готов. При этом при других серьезных заболеваниях, таких как онкология, родители готовы на все, даже на самые серьезные ограничения. Расстройство пищевого поведения — это такая же серьезная болезнь и подход должен быть таким же. Смиритесь с тем, что ребенок не здоров и что без вашей помощи он не справится. На родителей в этом случае падает огромная нагрузка: им предстоит не только возить ребенка к специалистам, но и самостоятельно кормить его. Часто девочки, страдающие нервной анорексией, сами готовят и кормят всю семью — это одна из характеристик болезни. Право готовить переходит родителям, которым предстоит следить, чтобы еда содержала достаточное для восстановления веса количество питательных веществ, ребенок с нервной анорексией в период восстановления не имеет права даже подходить к кухне, так как это может провоцировать усиление симптомов болезни. На родителей ложится нагрузка по поддержке ребенка во время приема пищи — подкреплять, подбадривать, убеждать и даже лишать любимых занятий до тех пор, пока ребенок не начнет есть. И, конечно, лечение должно быть комплексным. Это подразумевает работу с командой специалистов — психологом, семейным психологом, специалистом по питанию, психиатром, работать надо со всей семьей.

— Какие есть психологические методики по изменению отношения к еде? Как научить себя и ребенка не относиться к ней как к способу решения каких-то психологических проблем. Как понять, что голод ненастоящий, если организм хочет есть?

— Все без исключения методики, изменяющие отношение к еде, основываются на полном отказе от диетического мышления и худобы как основного критерия внешней привлекательности. До тех пор пока в питании человека будут существовать правила, ограничения, разделение еды на «хорошую» и «плохую», будет сохраняться фиксированность на еде, эпизоды переедания, и человек будет иметь тенденцию обращаться к еде как к способу решения эмоциональных проблем. Для того чтобы дети питались адекватно, нужно, чтобы адекватно питались и относились к своему телу родители. Понять, что голод ненастоящий, можно тогда, когда есть опыт взаимодействия с телом, прислушивания к его сигналам — это несовместимо с диетическим стилем питания, диктующим извне, что именно, сколько и когда нужно съесть.

— Существуют ли какие-то генетические тесты для определения предрасположенности к РПП? Сдал слюну — и знаешь, что ребенок в группе риска?

— Нет, эти исследования вышли недавно, из них мы знаем, что существует 8 локусов генов, ответственных за нервную анорексию. ученые считают, что на самом деле их гораздо больше.

— Как по пищевому поведению понять, что с ребенком что-то не то — в разные периоды жизни: в 5 лет, 7, 10, 15? Что это может быть и о чем говорит? Как распознать через пищевые проявления другие серьезные психологические проблемы?

— Отказ есть вместе с семьей, отговорки вроде «уже поела в школе», увлечение диетами, здоровым образом жизни, нутрициологией, кулинарией, резкие скачки веса, попытки накормить всех вокруг, запирается в туалете после каждой еды, обилие упаковок от еды в комнате, под кроватью, под матрасом.

— Вы упоминали связь РАС и СДВГ с пищевыми нарушениями — что здесь причина, а что следствие? Какие еще есть болезни, диагнозы, которые также определяют ребенка в группу риска по РПП? Как они связаны?

— Существуют состояния, при которых нарушения питания являются более вероятными, хотя и не обязательными. Мы говорим в этом случае не о причине и следствии, а о коморбидности — сочетанном течении нескольких расстройств. Классический пример — ожирение провоцирует повышенный риск РПП, но и некоторые РПП провоцируют повышенный риск ожирения. При СДВГ нарушения питания связаны, в первую очередь, с общей неспособностью ребенка фокусироваться на поставленной задаче, хаотичностью и откликаемостью на импульсы. При РАС мы имеем дело с общим дефицитом дофамина и поиском способов его повышения — жирная, сладкая, высококалорийная еда один из наиболее простых способов получить дофаминовый всплеск. РПП коморбидны тревожным и депрессивным расстройствам, которые, к счастью, не так часто встречаются в детском и подростковом возрасте. Родителям важно знать и понимать, что в детском и подростковом возрасте даже острая инфекция может спровоцировать развитие нервной анорексии — нужно внимательно следить за периодами восстановления после, например, мононуклеоза, и если они сопровождаются длительным отказом от еды и снижением аппетита, обращаться к специалисту.

— С диетами понятно: они зло. Но что делать, если подросток, например, резко худеет или набирает вес, но при этом не признает проблему: все нормально, отстаньте от меня. Или говорит: да, заедаю стрессы, отстаньте от меня. Отстать?

— Для подростков нормально экспериментировать и нормально экспериментировать с едой. До тех пор пока эти эксперименты не привели к видимым изменениям (резкое снижение веса, вызывание рвоты после еды, избыточные тренировки) — лучше высказывать свое беспокойство умеренно. Большинство детей, поэкспериментировав с диетами, вернутся к обычной жизни.

— Правильно я понимаю, что число случаев анорексии растет? Какие еще есть проявления РПП, характерные для современного общества и нашего времени? С чем связан их рост?

— Не просто растет, а растет, в первую очередь, у детей и подростков. За последнее десятилетие количество РПП именно среди детей и подростков увеличилось на 146%. Это огромные цифры. Рост количества РПП связан, в первую очередь, с массированной пропагандой «здорового питания», которое понимается, прежде всего, как ограничительное, с культом худобы, которая обязательна для того, чтобы считаться привлекательными человеком. Сегодня уже третье поколение детей растет в ситуации, когда худоба считается огромной ценностью, основной успеха и популярности. В частности, сейчас специалисты видят ситуацию, когда паттернам нарушенного питания дети обучаются в семье, у родителей, родители поддерживают попытки ограничений в питании и диет, и в итоге дети развивают РПП. Сегодня родители гораздо больше боятся, что ребенок поправится, чем, что он заработает РПП, а должно быть наоборот.