Карта оценки состояния ребенка в возрасте до 1 года
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
КАРТА
ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 1-ГО ГОДА
—————————————————————————————————————-¬
¦Пожалуйста, заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами¦
¦по следующим образцам: ¦
¦—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬ —¬—¬—¬¦
¦¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦ ¦I¦¦V¦¦X¦¦
¦L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L— L—L—L—¦
¦—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬ —¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬¦
¦¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦ ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦¦
¦L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L— L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—¦
L—————————————————————————————————————-
—————————————————————————————————————-¬
¦—¬ —¬—¬—¬—¬—¬—¬ —¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬ ¦
¦¦1¦ Страховой полис: Серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Номер: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦L— L—L—L—L—L—L— L—L—L—L—L—L—L—L—L—L— ¦
¦—¬ —¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬¦
¦¦2¦ Фамилия ребенка: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦L— L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—¦
¦—¬ —¬—¬—¬ ¦
¦¦3¦ Ребенок наблюдается в поликлинике ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ (вписать номер учреждения): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦L— L—L—L— ¦
¦ —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ ¦
¦ ¦ ¦ В детской ¦ ¦ Во взрослой ¦ ¦ В составе ¦ ¦ В доме ¦ ¦ Иное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ребенка ¦ ¦ ¦
¦ L— L— L— L— L— ¦
¦ —¬ —¬ —¬ ¦
¦ ¦4¦ Место рождения ребенка: ¦ ¦ Москва ¦ ¦ Другой населенный пункт ¦
¦ L— L— L— ¦
¦ —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ ¦
¦ ¦ ¦ Роддом ¦ ¦ ЦПСиР ¦ ¦ Род. отд. ¦ ¦ На дому ¦ ¦ Другое ¦ ¦ Другое ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ¦ ¦ ЛПУ ¦ ¦ место ¦
¦ L— L— L— L— L— L— ¦
¦ —¬—¬—¬ —¬—¬—¬—¬—¬—¬ ¦
¦ Номер учреждения ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Номер истории родов ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ L—L—L— L—L—L—L—L—L— ¦
¦ —¬—¬ —T-T-T-¬ ¦
¦ Очередность рождения ¦ ¦¦ ¦ Вес при рождении (гр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (при многоплодной беременности) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L—L— L-+-+-+— ¦
¦—¬ —¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬—¬ ¦
¦¦5¦ Фамилия матери ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ (по обменной карте): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦L— L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L—L— ¦
¦—¬ —¬—¬ —¬—¬ ¦
¦¦6¦ Возраст ребенка при поступлении под ¦ ¦¦ ¦ Дней ¦ ¦¦ ¦ Месяцев ¦
¦¦ ¦ наблюдение детской поликлиники: ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦L— L—L— L—L— ¦
¦—¬ ¦
¦¦7¦ Группа здоровья новорожденного на 1-ом месяце жизни: ¦
¦¦ ¦ ¦
¦L— —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ —¬ ¦
¦ ¦ ¦ I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦ ¦ V ¦ ¦ Не установлена ¦
¦ L— L— L— L— L— L— ¦
¦—¬ ¦
¦¦8¦ Вскармливание: ¦
¦L— —¬ —¬ —¬ ¦
¦ ¦ ¦ Естественное ¦ ¦ Естественное ¦ ¦ Искусственное ¦
¦ ¦ ¦ на 1-ом месяце жизни ¦ ¦ до 6-го месяца жизни ¦ ¦ с рождения ¦
¦ L— L— L— ¦
¦ —¬ —¬ ¦
¦ ¦ ¦ Естественное ¦ ¦ Естественное ¦
¦ ¦ ¦ на 3-ем месяце жизни ¦ ¦ после 6-го месяца жизни ¦
¦ L— L— ¦
¦—¬ ¦
¦¦9¦ Нервно-психическое развитие в возрасте до 1-го года: ¦
¦L— —¬ —¬ —¬ ¦
¦ ¦ ¦ Соответствует возрасту ¦ ¦ Задержка темпов ¦ ¦ Органические ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ развития ¦ ¦ поражения ¦
¦ L— L— L— ¦
¦—¬ —¬ —¬ ¦
¦¦10¦ Перинатальные поражения НС: ¦ ¦ Были ¦ ¦ Не было ¦
¦L— L— L— ¦
¦ Последствия перинатального поражения НС: ¦
¦ —¬ —¬ —¬ ¦
¦ ¦ ¦ Нарушение ликвородинамики ¦ ¦ Нарушение сна ¦ ¦ Другое ¦
¦ L— L— L— ¦
¦ —¬ —¬ —¬ ¦
¦ ¦ ¦Мышечные дистонии ¦ ¦ Чрезмерно возбудимый ребенок ¦ ¦ Не было ¦
¦ L— L— L— ¦
¦—¬ ¦
¦¦11¦ В анамнезе на 1-ом году жизни: ¦
¦L— —¬ —¬ —¬ —¬ ¦
¦ ¦ ¦ Рахит ¦ ¦ Анемия ¦ ¦ Дерматит ¦ ¦ Другое ¦
¦ L— L— L— и экзема L— ¦
¦—¬ ¦
¦¦12¦ Проведены обследования: ¦
¦L— —¬ —¬ ¦
¦ ¦ ¦ ФКУ ¦ ¦ Гипотиреоз ¦
¦ L— L— ¦
L—————————————————————————————————————-
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Источник
I. Наименование лечебного учреждения:
Дата поступления в стационар:
Отделение палата
Непереносимость лекарственных препаратов
Ф.И.О ребенка
Возраст
Ф.И.О матери
Возраст
Профессия, место работы
Ф.И.О отца
Возраст
Профессия, место работы
Телефоны: домашний и т.д.
Перенесенные ребенком заболевания: ветряная оспа, вирусный гепатит, краснуха и т.д.
Посещает детский коллектив
Контакт с инфекционными заболеваниями
За ребенком будет
Постоянно будет навещать
Врачебный диагноз
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы
ЛИСТ ПЕРВИЧНОГО СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы
| Потребность ребенка в: | Проблема выявлена |
| · Нормальном дыхании · ЧДД · Одышка · Мокрота ( гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) · Окраска кожных покровов и слизистых · Требуется ли кислород (да, нет) · Носовое дыхание ( свободное, затруднено) · Пользоваться ингалятором умеет ( да, нет) · Требуется ли специальное положение в постели · Пульс в мин. ( ритмичный, аритмичный) · Замечания медсестры | |
| Адекватном питании и питье | |
| · Жажда (да, нет) · Суточное потребление жидкости · Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) · Что предпочитает Для детей до года: · Характер вскармливания · Умение приложить ребенка к груди · Способность самостоятельно принимать пищу · Нарушение диеты (да, нет) · Диспепсия ( изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Замечания медсестры | |
| Физиологических отправлениях | |
| · Кратность стула · Характер стула ( жидкий, кашицеобразный, оформленный) · Патологический примеси · Задержка стула ( да, нет) · Метеоризм ( да, нет) · Мочеиспускание ( нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) · Суточное количество мочи · Встает ночью ( да, нет) · Способность самостоятельно пользоваться горшком (туалетом) (да, нет) Замечания медсестры | |
| Сне и отдыхе | |
| · Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) · Продолжительность ночного сна · Дневной сон, его продолжительность · Постельный комфорт ( да, нет) · Условия для сна( тишина в палате и т.д.) Замечания медсестры | |
| Одежде и личной гигиене | |
| До года: · Состояние кожных покровов (наличие опрелостей, потницы) |
| · Частота подмывания · Гигиеническая ванна проводится ( ежедневно, через день, 1 раз в неделю) · Зуд (да, нет) · Заботится ли о своей внешности · Способность самостоятельно умываться и причесываться · Ухаживает за полостью рта · Мыть свое тело, переодеваться Замечания медсестры | |||
| Поддержание нормальной температуры тела | |||
| · Температура тела · Озноб (да, нет) · Чувство жара (да, нет) · Температура конечностей · Температура в палате Замечания медсестры | |||
| Поддержание безопасной окружающей среды | |||
| Факторы риска: · Аллергия · Курение родителей · Алкоголизм родителей · Жесткое обращение родителей с ребенком · Падение · Безопасность игрушек · Наличие кроватки, коляски, предметов ухода · Факторы стресса: разлуки с матерью, отлучен от груди, больничная обстановка · Настроение ребенка · Отношение к болезни Замечания медсестры | |||
| Движении | |||
| · Двигательный режим ( строгий постельный , постельный, палатный) · Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) · Передвигаться самостоятельно (да, нет) · Поворачиваться в постели (да, нет) Для ребенка до года: · Поднимает голову · Удерживает голову · Сидит стоит с опорой · Без опоры · Ползает · Ходит · Навыки · Масса тела · Длинна тела Замечания медсестры | |||
| Общении | |||
| · Поддержка семьи · Трудности при общении · Речь( нормальная, нарушена, отсутствует) · Память · Зрение (нормальное, нарушено) · Слух (нормальный, снижен) Для детей до года: · Улыбается, смеется · Гулит ( да нет) · Комплекс оживления ( да, нет) · Произносит отдельные слова Замечания медсестры Трудиться , отдыхать | |||
| · Досуг · Трудоспособность (посещает школу) (да, нет) Замечания медсестры |
VI. Лист динамического сестринского наблюдения
Дата День курации
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Сознание: ясное/расстроено /отсутствует
Жалобы:
Сон Аппетит
Потребление жидкости
Диурез Стул
Кожа/слизистые
Гигиена
Температура утром вечером ЧДД
Пульс АД
Дополнительные замечания
Проблемы пациента
Самостоятельные действия и предложения м/с
VII. Дополнительные листы динамического сестринского наблюдения
VIII. Использованная литература:
IX. Отзыв методического руководителя:
VI. Лист динамического сестринского наблюдения
Дата День курации
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Сознание: ясное/расстроено /отсутствует
Жалобы:
Сон Аппетит
Потребление жидкости
Диурез Стул
Кожа/слизистые
Гигиена
Температура утром вечером ЧДД
Пульс АД
Дополнительные замечания
Проблемы пациента
Самостоятельные действия и предложения м/с
VII. Дополнительные листы динамического сестринского наблюдения
VIII. Использованная литература:
IX. Отзыв методического руководителя:
VI. Лист динамического сестринского наблюдения
Дата День курации
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Сознание: ясное/расстроено /отсутствует
Жалобы:
Сон Аппетит
Потребление жидкости
Диурез Стул
Кожа/слизистые
Гигиена
Температура утром вечером ЧДД
Пульс АД
Дополнительные замечания
Проблемы пациента
Самостоятельные действия и предложения м/с
VII. Дополнительные листы динамического сестринского наблюдения
VIII. Использованная литература:
IX. Отзыв методического руководителя:
V. Лист оценки медикаментов
| Название | Форма выпуска | Назначенная доза | Путь введения | Возможные побочные эффекты | Побочные эффекты у пациента | Участие сестры |
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| | ||||||
| |
Источник
Приложение 4
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 24 марта 2000 г. N 117
Инструкция
по заполнению «Карты оценки состояния здоровья и оказания лечебно-профилактической помощи ребенку на 1-м году жизни»
Карта заполняется в детских поликлиниках (детских поликлинических отделениях при городских поликлиниках и стационарах) и домах ребенка на всех детей, которым в текущем месяце исполнился год.
До 10 числа следующего месяца, все запомненные за отчетный период карты или данные на магнитных носителях направляются в отдел социально-гигиенического мониторинга здоровья населения (ул.Поречная, дом 17/22, телефон (факс) 345-02-01).
Карта имеет три вида вопросов, различающиеся по принципу их заполнения:
а) требующие выбора одного из предложенных вариантов ответа. Они
представляют собой прямоугольники, каждый из которых сопровождается
возможным ответом на поставленный в данном пункте вопрос. Прямоугольник
соответствующий правильному (положительному) ответу отмечается следующим
/-
образом (|Х|).
-/
б) требующие ввода цифровой информации. Они представляют собой один или несколько квадратов, в которые вписывают нужное число. Если записываемое число имеет цифр меньше, чем количество квадратов в шаблоне, то неиспользованные квадраты должны оставаться слева.
в) неформализованные вопросы. На эти вопросы необходимо вписать разборчивым почерком нужный ответ. Это необходимо для правильной работы операторов во время ввода информации в компьютер.
Заполнению подлежат все графы карты, в которых отмечаются следующие сведения:
В строке «Ребенок наблюдается в детской поликлинике» отмечается вид поликлиники (самостоятельная, в составе взрослой поликлиники, в составе стационара) и указывается его номер, в случае, если ребенок воспитывается в доме ребенка отмечается соответствующий пункт.
1) строку «Страховой полис (пластиковая карточка)» вписываются серия и номер пластиковой карточки застрахованного. (До получения пластиковой карточки вписать номер и серию действующего полиса).
В строку «Ф.и.о ребенка» полностью отчетливо вписываются фамилия, имя, отчество ребенка.
В строку «Ф.и.о. матери» полностью отчетливо вписываются фамилия, имя, отчество матери.
В строке «Дата рождения ребенка» в полях указывается число, месяц и год рождения ребенка.
В строке «Пол ребенка» сделать отметку в соответствующем поле: мужской, женский, интерсекс либо неизвестен. В случаях двойственного строения гениталий, если известен хромосомный набор, отмечается соответствующий пол (мужской, женский), если же хромосомный набор неизвестен, отмечается «интерсекс»; если пол не определяется вследствие мацерации или других причин, указывается пол «неизвестен».
В строку «Место фактического проживания» вписать адрес фактического проживания ребенка и, по возможности, этаж.
В строку «Место жительства по прописке» вписать адрес по прописке.
В строке «Место рождения ребенка» отмечается, где происходили роды, вписывается номер учреждения, если роды происходили в родовспомогательном учреждении и номер истории развития новорожденного из обменной карты. При многоплодной беременности вписывается очередность рождения данного ребенка.
В строке «Возраст ребенка при поступлении впервые под наблюдение детской поликлиники» вписывается возраст ребенка, когда он поступил под наблюдение детской поликлиники (число дней и месяцев).
В строке «Группа здоровья новорожденного на 1-ом месяце жизни» отмечается группа здоровья установленная ребенку на 1-ом месяце жизни.
В строке «Вскармливание» отмечается срок, до которого ребенок находился на естественном вскармливании.
В строке «Группа здоровья ребенка в возрасте 1-го года» отмечается группа здоровья установленная ребенку на 1-ом году жизни.
В строке «Иммунопрофилактика в возрасте 1-го года» отмечаются данные о проведенных на первом году жизни прививках:
— вакцинация против туберкулеза;
— вакцинация АКДС (АДС);
— вакцинация против полиомиелита;
— вакцинация против гепатита В.
В строке «Физическое развитие в возрасте 1-го года» отмечается степень развития ребенка (нормальное, с дефицитом массы тела, с избытком массы тела).
В строке «Психомоторное развитие в возрасте 1-го года» отмечается соответствующий пункт.
В строку «Число острых заболеваний ребенка за год» вписывается количество следующих заболеваний ребенка за год: ОРВИ, ОКИ, пневмония, сепсис и гнойно-воспалительные заболевания, капельные инфекции, травмы, отравления и прочие.
В строку «Лечебно-оздоровительные мероприятия в течение года» вписываются количество показанных и проведенных следующих мероприятий: медикаментозная терапия (в т.ч. антибактериальная), витаминотерапия, лечебный массаж, ЛФК, физиотерапия.
В строку «Клинический диагноз ребенка в возрасте 1-го года» вписываются все заболевания ребенка, включая врожденные пороки развития, и проставляются соответствующие коды по МКБ-10.
В строке «Факторы социального риска» отмечаются те факторы, которые были выявлены в процессе динамическою наблюдения за ребенком и семьей в течение года.
В строки «Ф.и.о. врача заполнившего карту» и «Ф.и.о. заведующею отделением» четко вписываются фамилии и ставится печать учреждения.
Начальник отдела | В.А. Прошин |
Источник