Карта истории развития ребенка образец
Медицинская карта ребенка для поликлиники – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.
В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.
В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.
↯
Больше статей в журнале
«Правовые вопросы в здравоохранении»
Активировать доступ
Кем утверждена
Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.
Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.
Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.
О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.
Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников
О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.
Дефекты оформления первичной медицинской документации
Открыть документ сейчас
Когда заполняется
Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.
Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.
Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.
Как заполняется
Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.
Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.
В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:
- Состав семьи.
- Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
- Место работы отца и матери.
- Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
- Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
- Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
- Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
- Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
- Дополнительные отметки.
При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.
Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.
В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.
В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное.
Кем заполняется
В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.
Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.
Новое по теме:
Сроки хранения основных форм медицинских документов
Как вести архив
Где хранить медицинские документы
Как хранится и передается
Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.
Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.
При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:
- дата снятия с учета;
- причина выбытия;
- местность, в которую выбывает пациент (адрес).
Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.
Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .
Для двусторонней печати
нажмите кнопку .
Код формы по | ||||
Код учреждения | ||||
Министерство | Медицинская | |||
Утверждена | ||||
наименование | 04.10.80 | |||
Группа | |||||||||||||||||||
Резус-принадлежность | Внимание: | ||||||||||||||||||
1. | Фамилия | ||||||||||||||||||
имя | отчество | ||||||||||||||||||
2. | Дата | « | « | 19 | г. | ||||||||||||||
3. | Пол: муж., | ||||||||||||||||||
4. | Место | ||||||||||||||||||
город, | улица | ||||||||||||||||||
кв. | телефон | ||||||||||||||||||
5. | Проживает | ||||||||||||||||||
(подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
6. Дата взятия на учет в | Откуда | ||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
7. Дата снятия | Причина снятия | ||||||
число, месяц, | |||||||
число, месяц, | |||||||
8. Показания к | |||||||
Дата взятия на | Возраст | Диагноз | |||||
9. Отметка о | |||||||
Дата оформления | Возраст | Наименование | Дата выбытия из | ||||
Стр.2 ф. N Сведения о семье | ||||
Родители и | Год | Место работы, | Наличие | |
Мать | ||||
Отец | ||||
Дети: | ||||
Хронические | |||
Жилищно-бытовые условия | |||
Дополнительные | |||
Стр.3 ф. N Лист для записи | |||||
Дата | Воз- | Заключительные | + | Подпись | Отметки о |
Стр.4 ф. N Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов | |||||
Дата | Воз- | Заключительные | + | Подпись | Отметки о |
Стр.5 ф. N Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка | |||
Дата | Наименование | Продолжительность | Реакция на |
продолжение
Учет | ||
Дата | Возраст | Характер и |
Стр.6 ф. N Сведения о | |||||||
Дата выписки | Дата получения | ||||||
новорожденном | |||||||
Число, месяц, | День жизни | Число, месяц, | День жизни | ||||
Место для Стр.7 ф. N | ||||||||||||||||||||||||||||||
Первичный | Назначения | |||||||||||||||||||||||||||||
рекомендации | ||||||||||||||||||||||||||||||
« | « | 19 | г. | в | ||||||||||||||||||||||||||
дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
на | день после | |||||||||||||||||||||||||||||
Жалобы | ||||||||||||||||||||||||||||||
Характер | ||||||||||||||||||||||||||||||
Общее | ||||||||||||||||||||||||||||||
Физиологические рефлексы новорожденного | ||||||||||||||||||||||||||||||
Мышечный | телосложение | |||||||||||||||||||||||||||||
Кожа | зев | |||||||||||||||||||||||||||||
Слизистые | состояние | |||||||||||||||||||||||||||||
Костная | ||||||||||||||||||||||||||||||
череп, швы, | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
частота, | ||||||||||||||||||||||||||||||
аускультация | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сердечно-сосудистая система | ||||||||||||||||||||||||||||||
видимая | ||||||||||||||||||||||||||||||
Пупочная | ||||||||||||||||||||||||||||||
Живот | печень | селезенка | ||||||||||||||||||||||||||||
Половые | ||||||||||||||||||||||||||||||
Мочеиспускание | характер | |||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).
История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть «Истории развития ребенка», в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел «Истории развития ребенка».
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
История развития ребенка используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 «О медицинской помощи детям».
Источник
МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ГОРОДА КОГАЛЫМА «ЗОЛУШКА»
Карта
индивидуального развития ребенка
___________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка)
Пояснительная записка
Результатом освоения воспитанниками содержания образовательной программы дошкольного образования (далее — ОПДО) является достижение ими необходимого и достаточного уровня готовности к освоению основных общеобразовательных программ начального общего образования. В соответствии с п. 3.2.3. Федерального государственного образовательного стандарта дошкольного образования проводится оценка индивидуального развития детей. Индивидуальная карта развития дошкольника позволяет отследить развитие ребенка и выявить проблемные точки в образовательном процессе, требующие участия взрослого, осуществить преемственность между дошкольным и начальным общим образованием. Карта индивидуального развития ребенка дошкольного возраста позволяет фиксировать его достижения – основные нормативные показатели результата образовательного процесса – за весь период пребывания в дошкольной образовательной организации. Карта индивидуального развития ребенка – документ, включающий в себя основные показатели развития ребенка, посещающего дошкольную образовательную организацию в динамике. Карта индивидуального развития дошкольника разработана в соответствии с:
— приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 17 октября 2013 г. № 1155 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта дошкольного образования»;
— с основными положениями методики диагностики готовности ребенка к школе, под редакцией Н.Е. Вераксы;
— с основными положениями методики диагностики развития дошкольника в образовательном процессе (в условиях вариативности форм и содержания дошкольного образования), Н.А. Коротковой, П.Г. Нежнова.
Цель использования карты – выявление и обобщение в одном документе индивидуальных психофизических, личностных особенностей воспитанника, уровня психического развития, усвоения программного материала и как результат — проектирование индивидуального образовательного маршрута (ИОМ) в рамках образовательного процесса МАДОУ «Золушка». В условиях личностно ориентированного подхода современной педагогики появление подобного инструментария вызвано потребностью осуществления постоянного анализа динамики развития ребенка (познавательной, социальной и психофизиологической граней) в целях своевременной коррекции организуемой образовательной деятельности.
Первичное заполнение карты проводится при поступлении ребенка в ДОО, далее периодичность заполнения индивидуальной карты развития дошкольника – два раза в год (сентябрь, апрель). В карту вносятся показатели развития на начало и конец учебного года, рекомендации специалистов по проектированию индивидуального образовательного маршрута, который решает задачу создания психолого-педагогического сопровождения развития ребёнка. Эффективность психолого-педагогического сопровождения заложена в организации тесного взаимодействия между всеми участниками образовательного процесса по созданию благоприятных условий воспитания, коррекции и развития детей в дошкольном учреждении.
Карта индивидуального развития ребенка заполняется воспитателем ДОО, разделы «Психологические критерии адаптированности ребенка к дошкольному учреждению», «Психологическая готовность к школе» заполняются педагогом-психологом ДОО. Данные, полученные в результате педагогической диагностики должны координировать дальнейшую деятельность педагога с дошкольниками. На особом контроле педагога должны быть дети, показавшие недостаточный и оптимальный уровень развития освоения каких-либо образовательных областей. Педагогическая диагностика проводится методами наблюдения, игры или беседы. Важно, чтобы обследование проходило в атмосфере доброжелательности: ребенка следует поощрять, оказывать ему эмоциональную поддержку.
По желанию родителей (законных представителей) воспитанников данная карта может быть предоставлена ими в качестве портфолио ребенка при поступлении в общеобразовательное учреждение (далее — ОУ), в целях получения специалистами ОУ полной информации о физиологических и интеллектуальных особенностях ребенка, посещавшего дошкольное учреждение, об уровне освоения им ОПДО и сформированности у него предпосылок к учебной деятельности. Карта индивидуального развития ребенка передается родителям, когда ребенок выбывает из детского сада.
При заполнении индивидуальной карты развития дошкольника используется трехбалльная шкала оценок, где каждой уровневой оценке соответствует качественная характеристика: 1 — недостаточный (низкий) уровень (Н); 2 – достаточный (средний) уровень (Д); 3 – оптимальный (высокий) уровень (О).
Условные обозначения: н.г. – начало года; к.г. – конец года.
Ф.И.О_______________________________________________________________________________________________________
Дата рождения__________________________________________________________
Дата поступления в ДОО _________________________________________________
Возраст поступления в ДОО ______________________________________________
Группа здоровья_________________________________________________________
Дополнительные сведения_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Ранний возраст (1,5-2 года) | Ранний возраст (2-3 года) | Младший дошкольный возраст (3-4 года) | Средний дошкольный возраст (4-5 лет) | Старший дошкольный возраст (5-6 лет) | Старший дошкольный возраст (6-7 лет) | |||||||
н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | |
Рост (см) | ||||||||||||
Вес (кг) | ||||||||||||
Группа здоровья | ||||||||||||
Ведущая рука | ||||||||||||
II. Психологические критерии адаптированности ребенка к дошкольному учреждению
Общий эмоциональный фон поведения | Наблюдение за ребенком | Реакция на изменение привычной ситуации | |||||||||||||
Познавательная и игровая деятельность | Взаимоотношения со взрослым | Взаимоотношения с детьми | |||||||||||||
3 | 2 | 1 | 3 | 2 | 1 | 3 | 2 | 1 | 3 | 2 | 1 | 3 | 2 | 1 | |
Первая неделя | |||||||||||||||
Вторая неделя | |||||||||||||||
Условные обозначения:
Общий эмоциональный фон поведения: а) Положительный – 3 балла; б) Неустойчивый – 2 балла; в) Отрицательный – 1 балл | Взаимоотношения со взрослым: а) Инициативен – 3 балла; б) Принимает инициативу взрослого – 2 балла; в) Уход от взаимоотношений, реакция протеста – 1 балл. |
Познавательная и игровая деятельность: а) Активен – 3 балла; б) Активен при поддержке взрослого – 2 балла; в) Пассивен или реакция протеста – 1 балл. | Взаимоотношения с детьми: а) Инициативен – 3 балла; б) Вступает в контакт при поддержке взрослого – 2 балла; в) Пассивен или реакция протеста – 1 балл. |
Реакция на изменение привычной ситуации: а) Принятие – 3 балла; б) Тревожность – 2 балла; в) Непринятие – 1 балл. |
III. СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ДОСТИЖЕНИИ РЕБЕНКОМ ПЛАНИРУЕМЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОСВОЕНИЯ ОПДО
(ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ДИНАМИКА (ТРАЕКТОРИЯ) РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА) — п. 2.11.1., п. 3.2.3. ФГОС ДО
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ | ||||||||||||
Образовательная область ОПДО | Ранний возраст (1,5-2 года) | Ранний возраст (2-3 года) | Младший дошкольный возраст (3-4 года) | Средний дошкольный возраст (4-5 лет) | Старший дошкольный возраст (5-6 лет) | Старший дошкольный возраст (6-7 лет) | ||||||
н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | |
Социально-коммуникативное развитие | ||||||||||||
Познавательное развитие | ||||||||||||
Речевое развитие | ||||||||||||
Художественно-эстетическое развитие | ||||||||||||
Физическое развитие | ||||||||||||
Подпись педагогов | ||||||||||||
Дата ознакомления и подпись родителей (законных представителей) | ||||||||||||
ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА (интеллектуально-мотивационные характеристики деятельности) | ||||||||
Сферы инициативности (характер самореализации в разных видах культурной практики) | Младший дошкольный возраст (3-4 года) | Средний дошкольный возраст (4-5 лет) | Старший дошкольный возраст (5-6 лет) | Старший дошкольный возраст (6-7 лет) | ||||
н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | н.г. | к.г. | |
Творческая инициатива (в сюжетной игре) | ||||||||
Инициатива как целеполагание и волевое усилие (в продуктивной деятельности) | ||||||||
Коммуникативная инициатива (в совместной игровой и продуктивной деятельности) | ||||||||
Познавательная инициатива – любознательность (в познавательно-исследовательской и продуктивной деятельности) | ||||||||
Двигательная инициатива (в различных формах двигательной активности) | ||||||||
Подпись педагогов | ||||||||