Как пишут историю развития ребенка

Красноярский государственный медицинский университет

Кафедра поликлинической
педиатрии  и пропедевтики

детских болезней с курсом
ПО

                                                        
Зав. кафедрой,  д.м.н., доцент

                                          Галактионова
М.Ю.

                                
Преподаватель:

ИСТОРИЯ  РАЗВИТИЯ 
РЕБЕНКА

Ф.И.О., возраст ребенка

                                         
Куратор:

Студент (Ф.И.О), группа

Красноярск, 2008 г.

Схема написания  истории
развития ребенка

(для студентов 5 курса
лечебного факультета)

Фамилия, имя, отчество
ребенка

Пол

Возраст

Дата рождения

Жалобы  ребенка (или матери) т.е. основная причина,
заставившая обратиться к врачу или медсестре.

Настоящее заболевание, т.е. последовательное изложение всех деталей по
поводу жалоб с начала болезни.

Анамнез жизни ребенка:

Источником анамнестических сведений
являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты,
выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего
возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что
ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и
умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.

Для педиатра расспрос имеет особое
значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его
родственниками.

Очень важно быть предельно
доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.

Следует спокойно выслушать родителей и
одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую
информацию.

Направить рассказ матери в зависимости
от ситуации

Во время опроса не делать заключения,
особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем
мероприятиям, которые применялись коллегами.

Детей младшего возраста заинтересовать
игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с
ребенком.

При расспросе рекомендуется соблюдать
определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.

При выяснении анамнеза жизни у детей до
3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального,
интранатального и раннего постнатального периодов.

При сборе анамнеза жизни у детей
старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа
жизни.

Эффективному сбору анамнеза способствуют
такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение,
понимание, сочувствие, доброта.

Анамнез жизни детей раннего
возраста включает: акушерский
анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания,
данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.

Следует выяснить:

· 
от каких по счету беременности и
родов родился ребенок;

· 
были ли у матери аборты или
выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие
роды.

 Очень важно уточнить
особенности течения беременности:

· 
условия труда матери, желанный ли
был ребенок в семье;

· 
 были ли токсикозы;

· 
болела ли мать острыми вирусными
заболеваниями (если «да», то в каком триместре);

· 
не было ли во время беременности
обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала
женщина.

· 
место рождения ребенка (имеются
различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных
географических зонах)

Затем выявляют факторы риска для
здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:

· 
наступили ли роды до срока, в срок
или после срока;

· 
 продолжительность I  и II
периодов родов, время отхождения околоплодных вод;

· 
родовспоможение (кесарево сечение,
щипцы и др.),

· 
осложнения в родах;

· 
 сразу ли закричал ребенок или
была асфиксия

· 
оценка по шкале Апгар;

· 
время первого прикладывания к
груди и активность сосания

· 
масса и длина при рождении, МРК

· 
выраженность и длительность
желтухи;

· 
состояние пупочной ранки;

· 
какой процент массы потерял
ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню
восстановилась первоначальная масса.

Динамика психомоторного и
физического развития: с какого
возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал
улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;

· 
нарастание массы и длины тела на
первом году жизни и в последующие годы;

· 
время и порядок прорезывания
зубов;

Вид вскармливания: естественное(грудное), смешанное, искусственное;

· 
время и порядок введения
прикормов;

· 
время отнятия от груди;

· 
соблюдался ли режим кормления;

· 
питание ребенка после 1 года;

· 
любимые блюда;

Перенесенные заболевания;

       Контакты с инфекционными больными;

Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли
сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.

Анамнез жизни для детей старшего возраста:

· 
какой по счету ребенок.  Как
развивался в период раннего детства

· 
поведение ребенка дома и в
коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает

· 
перенесенные заболевания и
хирургические вмешательства

· 
туберкулиновые пробы, и их
результаты. Контакт с туберкулезными больными

· 
половое развитие ребенка (сроки
появления вторичных половых признаков и их последовательность).

Семейный анамнез:

· 
возраст родителей (при рождении
ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения
ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения
некоторых генетически обусловленных аномалий);

· 
 их здоровье;

· 
 вредные привычки;

· 
сколько детей в семье, их
здоровье;

· 
 все заболевания у кровных
родственников.

· 
Генеалогическое дерево, начиная с
ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по
горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть
расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.

Социальный
анамнез – социально
бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части
анамнеза следует выяснить:

· 
 характер работы
родителей;

· 
 участие их в
воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;

Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .

Для двусторонней печати
нажмите кнопку .

продолжение

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена дли ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».*

________________________________________________________________________________________________

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 1 (табл. 6.3 и др.) и отчета-вкладыша № 2 «О медицинской помощи детям».

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 030/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

Диспансерного наблюдения

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

М

2. Пол —– 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________

Ж

5. Место работы (учебы) _______________________________________________________

6. Профессия (должность) ______________________________________________________

7. Контроль посещений _________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

Формат А5

Оборотная сторона ф. № 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное

лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.

Подпись врача _______________________