Энурез 3 года ребенку

Недержание мочи у ребенка 3- лет зачастую становится для мам поводом поднять тревогу и заподозрить энурез.
Тем не менее, энурез – заболевание, которое врач диагностирует только если ребенку с недержанием мочи больше пяти лет. Ситуация, когда ребенок мочится ночью в постель до достижения этого возраста, держится в пределах нормы.
С чем тогда связано беспокойство родителей? Во-первых, большинство детей ранней возрастной группы к двум годам, как правило, уже научается проситься на горшок. Во-вторых, в среднем именно в три года ребенок начинает посещать садик. Тогда недержание мочи становится проблемой не только семьи, но и учреждения, по мнению мам. Однако стоит понимать, что в этот период недержание все еще является нормой. Период созревания нервной системы и формирования рефлексов мочеиспускательной системы у каждого малыша индивидуален.
Если  малыш продолжает писаться ночью в то время, как некоторые дети из его группы уже спят без подгузников и остаются сухими, это не повод считать его замедленным в развитии или диагностировать ночной энурез. Напомним, что диагноз энурез не ставится на одном только признаке неконтролируемого мочеиспускания. Чтобы сделать выводы о ночном энурезе, врач тщательно собирает анамнез, делает анализы и в некоторых случаях назначает осмотр и консультацию у психолога.
Причин, по которой ребенок в 3 года продолжает писаться по ночам может быть множество, но основная – физиологическая. Организм еще не до конца научился управлять сигналами, поступающими в мозг. Передача  сигналов между нервными окончаниями в тканях мочевого пузыря и мозгом осуществляется слабо – и тогда ребенок просыпается уже после «аварии», либо пока не осуществляется вообще – тогда малыш продолжает спать.
Гораздо большее волнение вызывает у родителей недержание мочи у ребенка в три года, если ему какое-то время уже удавалось справляться и просыпаться сухим, но потом неконтролируемое мочеиспускание возобновилось. Ведь эта ситуация указывает на неслучайный характер недержания, его вторичное появление вызвала определенная причина. Как правило, так бывает, если малыш переохладился во время прогулки, иногда влияет инфекция и воспалительные процессы в мочевыделительной системе. Характерно недержание также и для деток с гиперактивностью – в этом случае организм использует мочеиспускание как способ релаксации.

Что делать, если ребенок в 3 или 3,5 года писается по ночам?

Как мы уже выяснили, недержание у ребенка трех лет – не энурез, и какое-то конкретное лечение не требуется, если оно не является побочным эффектом переохлаждения и т.п.
Но мокрые пижамы, постель и ночные пробуждения изматывают не только малыша, но и родителей, как физически, так и психологически. Поэтому до момента, пока малыш не «перерастет», можно предпринять некоторые действия, которые облегчат ситуацию, если не исправят ее полностью.
•    Итак, первое, о чем нужно помнить, – микроклимат в детской. Ни в коем случае не ругайте малыша за «провинность», которую он не может контролировать. Три года – слишком ранний возраст, чтобы требовать от него ответственности за мокрые штанишки. Просто приучайте малыша ходить на горшок перед сном, доводите эту привычку до автоматизма и во всем поддерживайте ребенка.

•    Помните, что в этом возрасте дети изучают и запоминают что-либо лучше, когда это подано в игровой форме. Используйте это, придумывайте истории, поощряйте самостоятельность и т.д.

•    Зачастую дети не хотят вставать на горшок, потому что боятся. А в своих страхах они могут и не признаваться родителям, поэтому стоит позаботиться о комфорте малыша: включите детский ночник с мягким светом, горшок поставьте недалеко от кровати.
В целом, к четырем-пяти годам ночное недержание мочи сходит на нет. Если этого не произошло в четыре года, все еще нет повода беспокоиться. Если малыш старше пяти лет, тогда могут возникнуть проблемы – скоро школа и первая серьезная самостоятельность, так что его в этом возрасте уже стоит показать специалисту.

Фото: https://pixabay.com/photos/baby-girl-sleep-child-toddler-1151348/

Пороки развития

Часто находится при энурезе пиелоэктазия почек, редко — малый анатомический размер мочевого пузыря.

Также имеет значение неправильное положение почек — нефроптоз.

Заболевания центральной нервной системы

Имеют значение такие пороки развития, как «spina bifida» пояснично-крестцового отдела позвоночника. Также надо помнить об эпилепсии.

Стрессовые факторы

Частота заболевания энурезом повышена в семьях с низким социальным уровнем, после психологических травм.

Таким образом энурез – это проблема детского возраста в основном из-за особенностей развития нервной системы, повышенной чувствительности к внешним социальным и физическим факторам, ранней реализации генетической информации. У взрослых это заболевание не так распространено, но тем, кому «посчастливилось» перенести его из детства или впервые испытать его вследствие каких –либо заболеваний и травм, приходится преодолевать немало трудностей.

Какой специалист занимается лечением энуреза

Исходя из указанных выше причин следует, что энурез является заболеванием, в процессе лечения которого приходится принимать участие многим специалистам. Среди них педиатры, неврологи, нефрологи, урологи, эндокринологи, нейрохирурги, психологи, психиатры, физиотерапевты, остеопаты и т. д.

Что же делать родителям и как не растеряться в таком разнообразии необходимых врачей?

Первый, к кому стоит обратиться, — это участковый педиатр. Он сможет оценить экстренность ситуации, проведёт внешний осмотр, соберёт необходимую информацию, даст направления на анализы и инструментальное обследование, а затем направит к нужным специалистам. В его компетенцию входит назначение лечения при неосложнённом первичном энурезе.

Классификация энуреза у детей

По происхождению

Энурез подразделяют на:

• первичный;
• вторичный.

Первичным считается энурез, когда «сухих» ночных периодов длительностью 6 мес и больше не наблюдалось с рождения.

Фото: https://pixabay.com/photos/absorbent-baby-bathroom-care-3509508/

Критерии постановки диагноза первичного энуреза:

• Возраст физический и умственный не меньше 5 лет.
• Эпизоды недержания мочи во время сна не менее 2-х раз в месяц у детей до 7 лет и не менее 1 раза у более старших детей.
• Отсутствие других соматических, неврологических и психических отклонений.

Вторичным энурезом называют болезнь в тех случаях, когда она появилась после ремиссия больше 6 месяцев или после провоцирующего фактора (болезнь, травма).

По наличию сопутствующих заболеваний

Первичный энурез делят на:

• моносимптомный;
• немоносимптомный.

Моносимптомный вариант, когда энурез является единственным признаком неблагополучия в организме. В нём, в свою очередь, выделяются варианты:

• с ночной полиурией/без неё;
• наличие/отсутствие ответа на терапию вазопрессином;
• наличие/отсутствие нарушений процесса пробуждения;
• наличие/отсутствие нарушений функции мочевого пузыря.

Немоносимптомный – помимо энуреза наблюдаются ещё:

• симптомы заболевания нервной системы;
• недержание мочи днём;
• воспалительные заболевания мочеполовой системы или её аномалии;
• патология органов пищеварительной системы, в т. ч. запоры;
• симптомы других заболеваний.

По степени тяжести

Какое обследование придётся пройти? Дифдиагностика состояния

Этапы обследования

Сбор жалоб и анамнеза заболевания

Уделяется внимание:

• акушерскому анамнезу (течение беременности, родов, первого месяца жизни);
• особенностям жизни и развития ребёнка в первые 3 года (ушибы, сотрясения головного мозга, нейроинфекции);
• генетической предрасположенности;
• наличию запоров;
• характеру ночного сна;
• наличию снохождения, скрипа зубами, сноговорения;
• стилю воспитания.

Внешний осмотр

Включает оценку состояния:

• физического развития;
• пояснично-крестцовой области;
• промежности и половых органов.

Клинический анализ мочеиспускания

Включает оценку:

• частоты спонтанных мочеиспусканий в течение 2-3 дней;
• «зрелости» мочеиспускания;
• болезненности мочеиспускания;
• наличия неудержимых позывов и мочеиспусканий.

Признаки зрелого типа мочеиспускания: соответствующий возрасту объём мочевого пузыря, число мочеиспусканий 7-9 в сутки, полное удержание мочи днём и ночью, способность удержать и выполнить процесс по просьбе, опорожнение по необходимости без позыва, стремление уединиться при желании сходить в туалет.

Сбор анализов

В том числе:

• клинический анализ мочи;
• анализ мочи по Нечипоренко;
• при необходимости — бактериологический посев мочи;
• анализ мочи по Зимницкому для оценки работы почек;
• клинический анализ крови;
• кровь на сахар;
• биохимический анализ крови (оценка функций почек, дефицита микроэлементов, наличия антител к аскаридам, лямблиям, уровень гормонов щитовидной железы);
• кал на копрограмму (оценка эффективности пищеварения, яйца глистов);
• при необходимости (жалобы на плохое пищеварение, запоры, боли в животе, патологические изменения в копрограмме) — анализ кала на дисбактериоз.

Инструментальные обследования

• Узи почек и мочевого пузыря с измерением остаточного объёма мочи, органов желудочно-кишечного тракта.
• Рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника на наличие аномалий развития.

Это базовый перечень обследований, которые может пройти ребёнок уже на этапе приёма у педиатра.

Консультации специалистов

В том числе:

• невролога (назначает электроэнцефалограмму для дифференцировки с эпилепсией, проводит исследование неврологического статуса);
• психолога (оценивает психологический уровень развития, наличие отклонений, лечит параллельно с профильными специалистами);
• эндокринолога при наличии подозрений на болезни желёз внутренней секреции;
• уролога и/или нефролога при наличии заболеваний мочеполовой системы. Они назначают более углубленное её обследование;
• психиатра, при наличии подозрения на психическое заболевание;
• Лор-врача (для выявления патологии носоглотки).

Фото: https://pixabay.com/photos/assistant-office-assistant-3579026/

Дифференциальная диагностика

При отсутствии явных причин энуреза исключают следующие состояния:

• эпилепсия (во время сна в стволе мозга может возникать очаг патологического возбуждения, затрагивая при этом центр мочеиспускания. В результате — потеря контроля ЦНС над мочевым пузырём и непроизвольное мочеиспускание). Это можно сделать с помощью ЭЭГ;
• синдром обструктивных апноэ во время сна (остановка дыхания во сне, вследствие перекрытия верхних дыхательных путей из-за патологии ЛОР-органов, чрезмерного снижения мышечного тонуса). В детском возрасте пик появления этого синдрома происходит в периоде 2-8 лет. Заподозрить помогает ночной храп, дневная сонливость. Энурез в данном случае происходит из-за кислородного голодания головного мозга, нарушения глубокой фазы сна, повышенного выделения натрийуретического пептида клетками правого предсердия. Как итог — вырабатывается много мочи, а чувствительность мозга к сигналам о наполнении мочевого пузыря притупляется. Помогают выявить специалисты: лор-врач, невролог, сомнолог; и обследования: полисомнография и пневмограмма;
• сахарный диабет следует исключить в числе первых (опасен быстрым развитием клиники и внезапной комой). Характеризуется жаждой и полиурией. Энурез появляется из-за несоответствия объёма мочевого пузыря и количества мочи. Выявляется при обследовании мочи и крови на сахар;
• к энурезу приводит несахарный диабет (патология, при которой снижается количество вазопрессина. Характеризуется большим количеством суточной мочи и сильной жаждой).

Лечение энуреза у детей. Комплексный подход

Лечение энуреза зависит от тех причин, которые вызвали данную патологию, от возраста, сопутствующих заболеваний, поэтому оно подбирается индивидуально и включает в себя комплекс лечебных мероприятий.

Медикаментозное лечение

Основные группы препаратов:

• аналоги вазопрессина (Минирин). Применяют при дефиците вазопрессина в ночное время один раз в день перед сном;
• антагонисты М-холинорецепторов (Диптран). Оказывает расслабляющее действие на сокращающую мышцу мочевого пузыря. Применяют при синдроме императивного мочеиспускания у детей старше 5 лет;
• антидепресанты (Имипрамин). Снимают лишнюю возбудимость нервной системы и улучшают сон;
• нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак). Способствуют уменьшению выделения простагландинов, за счёт чего повышается чувствительность почек к вазопрессину;
• ноотропы (Пантокальцин, Пикамилон). Улучшают кровообращение головного мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Применяют при различных повреждениях нервной системы;
• витамины группы В, А, Е. Улучшают питание клеток, активируют клеточный метаболизм;
• антибиотики — при наличии инфекций мочевых путей.

Данные группы препаратов могут быть использованы как в монотерапии, так и в комбинации друг с другом.

Психотерапия

Цель психотерапии— найти причину энуреза в сознании/подсознании ребёнка и избавить от неё путём индивидуальной или, что предпочтительнее, семейной психотерапии.

Обращается внимание на личности родителей, стиль общения и конфликты между членами семьи, стиль воспитания. В индивидуальном занятии со старшим ребёнком используются гипноз и аутотренинг. В младшем возрасте хорошо себя зарекомендовала арт-терапия, когда ребёнок рисует свои страхи красками.

Народная медицина

Наиболее часто используемые и не требующие больших усилий в приготовлении:

• отвар семян укропа: столовую ложку семян заливают 200,0 кипятка, настаивают и пьют 1 раз утром;
• сбор из травы зверобоя, листьев и ягод брусники: 30,0 сбора +300 мл кипятка и пьют мелкими порциями до 6 раз в день;
• отвар лаврового листа: 5 листиков на стакан воды, прокипятить 10 мин. Приём — 3 раза в день по полстакана в течении 7 дней.

Фото:https://pixabay.com/photos/food-spice-cooking-sheet-dill-2288443/

Немедикаментозные методы

К ним относятся:

• использование «мочевых будильников»;
• иглорефлексотерапия;
• мануальная терапия;
• ультразвуковая терапия;
• лазерная терапия.

Как видно выше, методов лечения энуреза и препаратов очень много. Хочется подытожить с точки зрения доказательной медицины.

Полностью доказанной эффективностью при лечении первичного моносимптомного энуреза обладает только десмопрессин (Минирин) и метод использования «мочевых будильников» (в связи с низкой доступностью последних, делают ставку на терапию Минирином). Данные методы подходят как для кратковременного, так и для длительного лечения.

На втором месте по эффективности при таком же виде энуреза находится препарат Индометацин и метод лазерной аккупунктуры.

Данные способы лечения изучены, эффективны и безопасны при моносимптомном первичном энурезе.

Применение остальных групп препаратов и немедикаментозных методов имеет ряд нюансов:

• антидепрессанты эффективны при лечении энуреза, но имеют множество побочных действий даже при минимально эффективной дозировке;
• Диптран, антибиотики, ноотропы эффективны при немоносимптомном энурезе;
• некоторые немедикаментозные методы находятся в стадии изучения (ультразвуковая терапия, например).

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания тем благоприятней, чем раньше начато лечение. Этим достигается уменьшение последствий для детской психики, рисков возникновения инфекционных осложнений. Возможны спонтанные выздоровления, а с помощью лечения можно добиться излечения 9 пациентов из 10.

Профилактика

• Обеспечение благоприятной семейной среды для жизни и развития ребёнка.
• Прививание навыков опрятности и своевременное приучение к горшку.

Использование одноразовых подгузников нарушает восприятие ребёнком последствий своего мочеиспускания. Поэтому важен отказ от них к возрасту 2-х лет.

• Соблюдение режима дня, труда и отдыха.

Памятка родителям – как помочь малышу

Родителям нужно:

• сохранять мир в семье и доброжелательное отношение к ребёнку. Не ругать, а привлекать его к наведению чистоты после эпизода недержания;
• положительно мотивировать ребёнка. Отмечать успехи и «сухие» ночи, промахи игнорировать. Вести дневник мочеиспусканий;
• соблюдать режим дня. Цель — дать нервной системе «дозреть». Необходим полноценный сон (норма продолжительности сна с 4 лет до 15 от 11,5 ч до 9 часов, соответственно), исключение чрезмерных физических и умственных нагрузок (пересмотр количества и необходимость секций, кружков), ограничение времени пользования телевизором и компьютером;
• соблюдать режим питания: последний приём пищи и питья за 2-3 часа до сна;
• соблюдать диету: ограничить/исключить продукты, стимулирующую нервную систему (кофе, какао, шоколад, специи, газированные напитки, пищу, с?