Физическое развитие ребенка по программе ивбдв

Интегрированное ведение болезней детского возраста

Ежедневно миллионы родителей обращаются в больницы, центры здравоохранения, аптеки, к врачам и народным целителям за медицинской помощью для своих больных детей. Результаты обзоров свидетельствуют о том, что эти поставщики медико-санитарных услуг не оценивают надлежащим образом состояние многих больных детей, не предоставляют им надлежащего лечения и не дают их родителям правильных советов. В медицинских учреждениях первого уровня в странах с низким уровнем дохода диагностическая поддержка, такая как лабораторные услуги, является минимальной или отсутствует вообще, а лекарства и оборудование часто имеются в крайне незначительном количестве. Ограниченное количество средств, материалов и оборудования в сочетании с нерегулярным потоком пациентов оставляет врачам на этом уровне немного возможностей для проведения сложных клинических процедур. Вместо этого они часто полагаются на историю, признаки и симптомы болезни для определения хода ведения пациента, что позволяет наилучшим образом использовать имеющиеся ресурсы.

Эти факторы способствуют тому, что предоставление качественной помощи больным детям становится серьезной проблемой. Для ее решения ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали стратегию под названием Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ).

Что такое ИВБДВ?

ИВБДВ является комплексным подходом к охране здоровья детей, в центре которого находится здоровье ребенка в целом.

Целями ИВБДВ являются сокращение числа случаев смерти, болезней и инвалидности и содействие улучшенному росту и развитию детей в возрасте до пяти лет. ИВБДВ включает как профилактические, так и лечебные элементы, осуществляемые как семьями и общинами, так и медицинскими учреждениями.

Стратегия включает три основных компонента:

1) улучшение навыков ведения больных у медицинского персонала путем предоставления руководств по интегрированному ведению болезней детского возраста, адаптированных к местным условиям, и проведения мероприятий по пропаганде их использования;

2) общее улучшение системы здравоохранения, необходимое для эффективного ведения болезней детского возраста;

3) улучшение практики ведения больных в семье и обществе.

Принципы ИВБДВ следующие:

1. Все больные дети должны быть обследованы на наличие «общих признаков опасности», которые указывают на необходимость срочного направления или приема на стационарное лечение. Степень чувствительности и специфичности определяет диагностическую ценность клинического признака по сравнению с так называемым золотым стандартом, который по определению имеет 100% чувствительность и 100% специфичность.

2. Всех больных детей следует рутинно оценивать по основным симптомам (для детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет: кашель или затрудненное дыхание, диарея, лихорадка, проблемы с ухом; для младенцев в возрасте от 1 недели до 2 месяцев: бактериальная инфекция и диарея). Также необходимо   других возможных проблем у детей.

3. Одним из основных компонентов руководств ИВБДВ является консультирование людей, ухаживающих за детьми, по вопросам ведения больных на дому, включая вопросы кормления, приема жидкостей, а также то, когда следует вернуться в медицинское учреждение.

Процедура проведения оценки для ребенка в возрасте от 2 месяцев до 5 лет включает несколько важных этапов, которые должны быть выполнены медицинским работником:

1) сбор анамнеза и общение с ухаживающим за ребенком по проблеме у ребенка;

2) проверка на наличие общих признаков опасности;

3) проверка на наличие основных симптомов;

4) проверка статуса питания;

5) оценка кормления ребенка;

6) проверка прививочного статуса;

7) оценка по другим проблемам.

Проверка на признаки опасности больного ребенка в возрасте от 2 месяцев до 5 лет:   

1) судороги;

2) летаргия/без сознания;

3) не может пить/сосать грудь;

4) рвота.

Оценка основных симптомов:

1) кашель/затрудненное дыхание;

2) диарея;

3) лихорадка;

4) проблема с ушами.

Например, для оценки больного ребенка с кашлем или затрудненным дыханием используются следующие три клинических признака:

1) частота дыхания, которая позволяет отличить детей с пневмонией от детей, у которых нет пневмонии;

2) втяжение нижней стенки грудной клетки, которая указывает на тяжелую пневмонию;

3) стридор, который позволяет выявить больных с тяжелой пневмонией, нуждающихся в приеме на стационарное лечение.

Термин «втяжение нижней стенки грудной клетки» обозначает движение вовнутрь костной структуры стенки грудной клетки во время вдоха и является важным признаком тяжелой пневмонии. Этот признак более специфичен, чем «межреберное втяжение», который включает только втяжение мягких тканей между ребер без участия костной структуры стенки грудной клетки. У ребенка втяжение грудной клетки определяется только тогда, когда этот признак постоянно наблюдается в покое. Возбужденное состояние, заложенный нос или сосание груди, — все это может вызвать временное втяжение грудной клетки.

Стридор — это хрипящий звук при вдохе ребенка. Дети со стридором в покое подвержены повышенному риску обструкции и должны быть направлены в стационар. У некоторых детей с легким крупом стридор наблюдается только тогда, когда они плачут или возбуждены. Это не должно служить причиной для неоправданного направления таких детей в стационар. В некоторых случаях при выдохе ребенка (когда ребенок выдыхает) слышен астмоидный звук, это не стридор.

Основываясь на сочетании перечисленных выше признаков, детей с кашлем или затрудненным заболеванием можно классифицировать по трем следующим категориям:

1. Дети, нуждающиеся в направлении в стационар с возможной тяжелой пневмонией или очень тяжелым заболеванием. Эта группа включает детей с любым общим признаком опасности, или втяжением нижней стенки грудной клетки, или стридором в покое. Дети с тяжелой пневмонией или очень тяжелым заболеванием, вероятнее всего, инфицированы инвазивными бактериальными организмами и страдают заболеваниями, которые могут представлять опасность для жизни. Это оправдывает использование инъекционных антибактериальных препаратов.

2. Дети, нуждающиеся в амбулаторном лечении с помощью антибактериальных препаратов вследствие высокой вероятности наличия у них бактериальной пневмонии. Эта группа включает всех детей с учащенным для своего возраста дыханием. Признак учащенного дыхания, как  считает ВОЗ, позволяет выявить около 80 % детей с пневмонией, которые нуждаются в лечении с помощью антибактериальных препаратов. Было доказано, что лечение, основанное на данной классификации, снижает смертность [6].

3. Дети, у которых просто кашель или простуда и которые не нуждаются в лечении с помощью антибактериальных препаратов. Такие дети могут нуждаться в лечении с помощью безопасного средства для того, чтобы облегчить кашель. Ребенок с кашлем или простудой обычно выздоравливает через одну или две недели. Однако ребенок с хроническим кашлем (более 30 дней) нуждается в дополнительной оценке (и если необходимо, в направлении в стационар) для того, чтобы исключить наличие туберкулеза, астмы или другой проблемы.

Пероральные лекарственные препараты. Всегда начинайте лечение с лекарственного препарата первого ряда. Эти препараты, обычно менее дорогостоящие, более доступные в данной стране, и их легче назначать больным. Используйте лекарственный препарат второго ряда (обычно более дорогостоящий и менее доступный) только в тех случаях, если лекарственный препарат первого ряда отсутствует или заболевание ребенка не реагирует на лечение с помощью препарата первого ряда. Медицинский работник должен также обучить мать или ухаживающего за ребенком, как давать оральные лекарственные препараты на дому.

Безопасное средство для лечения кашля и простуды. Не существует фактов, доказывающих, что коммерческие средства для лечения кашля и простуды являются более эффективными, чем простые домашние средства для облегчения кашля или смягчения воспаленного горла. Нежелательно пытаться подавить кашель, поскольку кашель — это физиологический рефлекс для выведения выделений из нижней части дыхательных путей. Грудное молоко само по себе является эффективным средством для смягчения горла.

Консультирование матери или ухаживающего за ребенком. Осмотренный в медицинском учреждении ребенок нуждается в продолжении лечения, кормления и приема жидкостей на дому. Очень важно наладить эффективное общение с матерью или лицом, ухаживающим за ребенком. Мать или ухаживающий за ребенком должны уметь определять, улучшается состояние ребенка или ухудшается. Успех проведения лечения на дому зависит от того, насколько хорошо мать или ухаживающий за ребенком умеют проводить лечение, понимают его важность и знают, когда следует вновь посетить медицинского работника. Некоторые советы очень простые; другие рекомендации включают обучение матери или ухаживающего за ребенком тому, как выполнять определенные действия. При обучении матери лечению ребенка используйте три основных этапа обучения: предоставьте информацию; покажите пример; предоставьте матери возможность попрактиковаться.

В заключение очень важно проверить, как мать или ухаживающий за ребенком поняли ваши объяснения. Содержание конкретных рекомендаций будет зависеть от состояния ребенка.

Ниже перечислены основные элементы, которые необходимо включить в процесс консультирования матери или ухаживающего за ребенком.

1. Дайте совет продолжать кормление и увеличить объем потребляемых жидкостей во время болезни.

2. Обучите, как давать оральные лекарственные препараты или как лечить местную инфекцию.

3. Консультируйте по проблемам кормления (если есть).

4. Дайте совет, когда следует вновь посетить медицинское учреждение.

В последние годы в республике, в связи с внедрением ИВБДВ, программ по борьбе с ОРИ/диареей, охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания, постепенно уменьшаются младенческая и детская смертности.

 
Врач педиатр: Жуламанова Гуля Идрисовна

ВОЗ и Детский фонд ООН (UNICEF) начали разработку стратегии ИВБДВ в 1992 году. На сегодня эту стратегию приняли более 100 стран по всему миру. Внедрение стратегии ИВБДВ имеет впечатляющий эффект в снижении детской смертности и улучшении качества жизни младенцев во всем мире.

ИВБДВ – это интегрированный подход к охране здоровья детей, направленный на достижение общего удовлетворительного состояния здоровья ребенка в целом. Целью ИВБДВ является снижение смертности, заболеваемости и инвалидизации, а также улучшенное физическое и психическое развитие детей в возрасте до 5 лет. Стратегия ИВБДВ включает в себя как профилактический, так и лечебный элементы, внедряемые семьями, общинами и медицинскими учреждениями.

В центре внимания стратегии ИВБДВ:

· Улучшение навыков ведения заболеваний медицинскими работниками

· Улучшение системы здравоохранения в целом

· Улучшение практик по охране здоровья, применяемых семьями и общинами.

Стратегия ИВБДВ способствует точному определению заболеваний детского возраста, обеспечивает надлежащее интегрированное ведение всех значительных заболеваний, способствует усилению консультативных навыков медицинского персонала, а также определяет потребность в направлении тяжелобольного ребенка в стационар и ускоряет этот процесс. Кроме того, данная стратегия способствует становлению определенных моделей поведения в семье в вопросах обращения за медицинской помощью, улучшенного питания и профилактического ухода, а также правильного выполнения назначений медицинских работников.

Краеугольный каменьстратегии ИВБДВ – это ряд руководств, базирующихся на научных доказательствах. Эти руководства разрабатывались для того, чтобы дать медицинским работникам первичного уровня помощи простое и эффективное средство в борьбе с основными причинами детской смертности и заболеваемости.

По данным Мирового Банка (1993), данный подход в ведении распространенных детских инфекций и нарушения питания, по сравнению с другими вмешательствами, вероятно, наиболее эффективен в снижении заболеваемости в мировом масштабе. Предполагается, что использование только подхода ИВБДВ потенциально может предотвратить 14% заболеваемости в странах с низким доходом и что это – одно из наиболее экономически выгодных вмешательств в здравоохранении в странах с низким и средним доходом на душу населения.

ОБОСНОВАНИЕ ИНТЕГРИРОВАННОГО ПОДХОДА

Ежегодно более 10 миллионов детей умирает до достижения пяти лет. Большинство этих смертей вызвано всего лишь пятью состояниями, которые можно предотвратить и лечить:

· пневмония

· диарея

· малярия

· корь

· нарушение питания

Часто к смерти приводит совокупность нескольких вышеперечисленных причин. Многих детских смертей можно было избежать, если бы эти дети получили надлежащий и своевременный уход. Кроме этого, три из четырех случаев детской заболеваемости вызваны этими пятью состояниями.

В 1990-х годах был достигнут большой прогресс в снижении детской смертности и заболеваемости, благодаря всеобщей иммунизации детей, контролю над заболеваниями, связанными с диареей, и острыми респираторными инфекциями, программам питания, (а также способствования грудному вскармливанию), а также путем внедрения других мероприятий в первичном звене медицинской помощи. В 1995 году Департамент охраны здоровья и развития детей и подростков ВОЗ, совместно с одиннадцатью другими программами ВОЗ и Детского фонда ООН, завершили разработку Стратегии Интегрированного Ведения Болезней Детского возраста (ИВБДВ). При глобальном внедрении стратегии ИВБДВ учитывался опыт перехода от подобных вертикальных программ к стратегиям, которые способствуют координации и, по возможности, большей интеграции деятельности, направленной на улучшение профилактики и ведения болезней детского возраста

На сегодняшний день основной задачей стратегии ИВБДВ является расширение деятельности для обеспечения надлежащего и эффективного использования принципов и клинических руководств ИВБДВ во всех типах медицинских учреждений.

Частота детской заболеваемости и смертности в странах с низким и средним доходом на душу населения, вызванная пятью вышеуказанными причинами, не является единственным обоснованием интегрированного подхода к ведению детских болезней. Ежедневно миллионы родителей обращаются за медицинской помощью больному ребенку, приводя детей в больницы, центры, в аптеки, государственные медицинские учреждения и к традиционным знахарям. Большинство этих больных детей имеют признаки и симптомы, относящиеся к более, чем одному заболеванию.

Такое наслоение означает, что часто единственный диагноз невозможен или не является правильным,и что лечение может усложниться необходимостью объединить терапию нескольких состояний. Поэтому необходим интегрированный подходк ведению больных детей. Медицинский работник должен рассматривать не просто отдельные заболевания, а здоровье ребенка в целом. Использование стратегии ИВБДВ, которая принимает во внимание различные факторы, серьезно угрожающие здоровью детей, обеспечивает комбинированное ведение основных детских заболеваний, а также усиливает профилактику заболеваний путем иммунизации и улучшения питания.

ЗАДАЧИ, КОМПОНЕНТЫ И ВМЕШАТЕЛЬСТВА ИВБДВ

Стратегия ИВБДВ объединяет в себе улучшенное ведение болезней детского возраста с вопросами питания, иммунизации и другими важными факторами, влияющими на здоровье ребенка, например, здоровье матери.

Основные задачи стратегии ИВБДВ:

· снизить смертность, а также частоту и тяжесть заболеваемости и инвалидности

· способствовать улучшению физического и психического развития ребенка.

Целью стратегии ИВБДВ является снижение детской смертности и заболеваемости путем принятия широкого и всестороннего подхода, состоящего из следующих трех компонентов:

Улучшение навыков ведения заболеваний медицинскими работниками путем предоставления клинических руководств по интегрированному ведению болезней детского возраста, адаптированных к местной ситуации, а также обучение, которое будет способствовать их использованию. В клинических руководствах подробно описана клиническая оценка и лечение различных болезней детского возраста.

Улучшение возможностей, структуры и функции системы здравоохранения путем:

o Обеспечения наличия основных препаратов и других материалов

o Улучшения организации работы на уровне медицинских учреждений

o Усиления мониторинга и наблюдения;

Улучшение практик (знаний, поверий и навыков ухаживающих), принятых в семьях и обществепутем обучения матерей, отцов, других лиц, осуществляющих уход за ребенком, и других членов общества, с акцентом на обращение за медицинской помощью, выполнение назначений медицинского работника, уход за ребенком на дому и поощрение здорового образа жизни в общем.

Каждый компонент содержит ряд конкретных вмешательств, с акцентом на их практическое внедрение.

При разработке основных вмешательств в рамках стратегии ИВБДВ учитывались данные, полученные из анализа частоты детской заболеваемости в мире, а также из исследований в области здоровья детей.

ИНТЕГРИРОВАННОЕ ВЕДЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ – ОСНОВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО СТРАТЕГИИ ИВБДВ

Основным вмешательством в рамках стратегии ИВБДВ является интегрированное ведение заболеваний, являющихся самыми значительными причинами детской смертности и заболеваемости, а именно: острых респираторных инфекций, диареи, кори, малярии, нарушения питания, неонатальных инфекций и некоторых других. Данная стратегия включает ряд других превентивных и лечебных вмешательств, целью которых является улучшение практик как в медицинских учреждениях, так и на дому.

Руководства по ведению заболеваний ВОЗ / Детского фонда ООН (UNICEF) являются общими. Хотя их можно широко применять, их необходимо адаптировать к условиям конкретной страны, чтобы они:

· охватывали самые значительные детские заболевания, встречающиеся в медицинских учреждениях первичного уровня помощи, которые подлежат лечению медицинскими работниками первичного уровня;

· соответствовали национальным клиническим руководствам и другим правилам;

· были применимы в местных условиях, которые влияют на уход за детьми в медицинском учреждении и на дому.

Материалы, содержащиеся в данном учебном методическом пособии, могут отличаться от общих руководств по ИВБДВ, потому что они были адаптированы для лучшего соответствия потребностям и условиям вашей страны.

ПРЕИМУЩЕСТВА ИВБДВ

Стратегия ИВБДВ:

· рассматривает основные проблемы здоровья детей – стратегия систематически рассматривает самые основные причины детской смертности и заболеваемости.

· отвечает требованиям – ежедневно миллионы родителей обращаются за медицинской помощью больному ребенку, приводя детей в больницы, центры, в аптеки и государственные медицинские учреждения. Трое из четверых таких детей страдают как минимум от пяти состояний, которые находятся в центре внимания ИВБДВ.

· способствует как лечению, так и профилактике – кроме того, что в центре внимания стратегии ИВБДВ – лечение, данная стратегия также дает возможность и подчеркивает важность основных превентивных вмешательств, например, иммунизации и улучшения питания младенцев и детей, а также грудного вскармливания.

· экономически выгодна – Мировой Банк оценил ИВБДВ как одно из десяти наиболее экономически эффективных вмешательств в странах с низким и средним доходом на душу населения.

· способствует экономии средств – ненадлежащее ведение болезней детского возраста приводит к ненужным расходованиям дефицитных ресурсов. Хотя обучение и реорганизация требуют первоначальных вложений средств, результатом внедрения стратегии ИВБДВ будет экономия средств.

· способствует равенству– почти все дети в развитых странах имеют доступ к простому и доступному превентивному и лечебному уходу, который защищает их от смерти в результате острых респираторных инфекций, диареи, кори, малярии и нарушения питания. Миллионы детей в развивающихся странах, напротив, не имеют доступа к такому спасительному уходу. Стратегия ИВБДВ поможет преодолеть такое неравенство в мировом здравоохранении.

Здесь наглядно видно, насколько много разнообразных компонентов имеется в процессе наблюдения и лечения детей раннего возраста.

ПРИНЦИПЫ РУКОВОДСТВ ПО ИНТЕГРИРОВАННОМУ ВЕДЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В основе клинических руководств ИВБДВ лежат следующие принципы:

· Все больные дети в возрасте до 5 лет должны осматриваться на предмет общих признаков опасности, а все младенцы должны осматриваться на предмет признаков очень тяжелого заболевания. Присутствие этих симптомов указывает на необходимость срочного направления ребенка в стационар.

· После этого дети и младенцы осматриваются на предмет основных симптомов. Для более старших детей к основным симптомам относятся кашель или затрудненное дыхание, диарея, лихорадка, проблемы с горлом и ушная инфекция. У младенцев к основным симптомам относятся местная бактериальная инфекция, диарея и желтуха. Кроме этого, всех больных детей следует рутинно осматривать на предмет их статуса питания и иммунизации, а также других потенциальных проблем.

· Используется только ограниченное количество клинических симптомов, выбранных на основании их чувствительности и специфичности для выявления заболевания.

· По комбинации отдельных симптомов заболевание ребенка классифицируют в одну или более группу симптомов, а не ставят диагноз. Классификация заболеваний базируется на системе тройного цветового кодирования: «розовый» означает, что ребенка необходимо срочно направить в стационар, «желтый» указывает на необходимость начала специфического амбулаторного лечения, а «зеленый» указывает на необходимость поддерживающего ухода на дому.

· В процессе ведения заболеваний по ИВБДВ используется ограниченное количество базовых лекарственных препаратов и поощряется активное вовлечение родителей и лиц, осуществляющих уход за ребенком, в лечение ребенка.

· Консультирование лиц, осуществляющих уход за ребенком, по вопросам ухода на дому, надлежащего кормления и потребления жидкостей, а также когда следует немедленно обращаться за медицинской помощью или за повторным осмотром, является важным компонентом стратегии ИВБДВ.

Процесс ИВБДВ может использоваться врачами, медицинскими сестрами и другими медицинскими работниками, предоставляющими медицинский уход младенцам и детям в возрасте до пяти лет. Данная стратегия ведения заболеваний подходит медицинским учреждениям первичного уровня помощи, например, амбулаториям, центрам или поликлиническим отделениям больницы.