Анамнез ребенка с нарушением развития

Анамнез болезни ребенка. Сбор данных о клинической картине заболевания

Необходимы все детали клинической картины. Дайте родителям и ребёнку возможность подробно изложить все жалобы в их собственных словах и темпе. Обратите внимание на рассказ родителей о жалобах: начало, длительность, предыдущие эпизоды, что приносит облегчение или усугубляет признаки, как долго продолжается недомогание, когда становится хуже и другие сопутствующие симптомы. Влияет ли это на образ жизни ребёнка или родителей? Что по поводу этого предпринимает семья? Обязательно выясните:

• что стало причиной обращения к врачу;

• что думают родители по этому поводу или причиной обращения стал страх за здоровье ребёнка.

Подробности дальнейшего сбора анамнеза зависят от причин и тяжести жалоб, возраста ребёнка. Пока проводят полное всестороннее обследование, которое приведено здесь, обычно более уместным считают выборочный подход. Это не должно стать поводом для краткого, небрежного сбора анамнеза, а напротив, позволяет сосредоточиться на тех моментах, где необходимо скурпулёзное, детальное уточнение истории заболевания.

Основные вопросы при оценке клинической картины:

• Общее состояние здоровья — насколько ребёнок активный и жизнерадостный?

• Нормальное развитие.

• Пубертатное развитие (если обосновано).

• Питание / потребление жидкости / аппетит.

• Любые недавние изменения поведения или личности.

Обследуемые системы определяют по ситуации:

• Диффузные сыпи, высокая температура (если измеряли).

• Дыхательная система — кашель, одышка, нарушения дыхания.

• ЛОР — инфекции горла, насморк, тяжёлое дыхание (стридор).

• Сердечно-сосудистая система — сердечные шумы, цианоз, устойчивость к физической нагрузке.

• Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) — рвота, диарея или запор, боль в животе.

• Мочеполовая система — дизурия, частое мочеиспускание, ребёнок влажный (недержание мочи), приучен пользоваться туалетом.

• Неврологическая система — судороги, головные боли, двигательные нарушения.

• Костно-мышечная система — нарушения походки, боли в конечностях или отёчность, другие функциональные нарушения.

Убедитесь, что, описывая проблему, вы и родители (или ребёнок) говорите об одном и том же.

сбор анамнеза у ребенка

Анамнез болезни ребенка:

• Акушерские и родовые проблемы у матери.

• Масса тела при рождении и гестация.

• Перинатальные проблемы, помещался ли в отделение интенсивной терапии новорождённых.

• Вакцинации (в идеале — из индивидуальной карты здоровья ребёнка).

• Предыдущие заболевания, госпитализации, операции, несчастные случаи, травмы.

Предшествующее лечение ребенка:

• Приём лекарств в настоящее время и в прошлом.

• Известные аллергии.

Семейный анамнез

Семья живёт в одном доме, гены и заболевания у членов семьи общие:

• Есть ли у кого-то из членов семьи или друзей схожие проблемы или серьёзные расстройства?

• Постройте генеалогическое древо. При наличии сведений о семейном заболевании продлите генеалогическое древо семьи на несколько поколений.

• Есть ли кровное родство?

Социологические данные о ребенке и семье

Выясните следующее:

• Значимую информацию о семье и окружении — род занятий родителей, экономический статус, условия жизни, отношения, курение родителей, стрессы в семье.

• Счастлив ли ребёнок дома? Какие игры или виды деятельности он предпочитает?

• Счастлив ли ребёнок в детском саду или школе? Такое социологическое исследование играет решающую роль, поскольку многие детские заболевания или патологические состояния связаны со следующими проблемами родителей.

• Злоупотребление алкоголем или наркотическая зависимость.

• Длительное состояние безработицы / бедность.

• Плохие жилищные условия с повышенной влажностью.

• Психические заболевания у родителей.

• Нестабильный брак родителей.

Сбор данных о развитии ребенка:

• Беспокойство родителей о зрении, слухе, развитии.

• Ключевые вехи развития.

• Предшествующее наблюдение за здоровьем ребёнка, тесты на развитие.

• Контроль функции мочевого пузыря и кишечника.

• Характер и поведение ребёнка.

• Проблемы со сном.

• Отношения и развитие в детском саду / школе. Изучите индивидуальную карту здоровья ребёнка.

— Также рекомендуем «Рекомендации по обследованию детей. Установление взаимоотношений с ребёнком»

Оглавление темы «Здоровье детей»:

Образ жизни современных детей. Социальная среда
Доступность медицины, образования для детей. Современное состояние
Влияние экономического благополучия страны на детей. Экономика и дети
Влияние средств массовой информации на детей. Интернет и дети
Права детей. Охрана детского здоровья
Сбор анамнеза у ребенка и родителей. Рекомендации
Анамнез болезни ребенка. Сбор данных о клинической картине заболевания
Рекомендации по обследованию детей. Установление взаимоотношений с ребёнком
Первичный осмотр ребенка. Оценка функции дыхательной системы
Оценка функции сердечно-сосудистой системы ребенка. Рекомендации

Источник

Беседа с родителями при неврологических болезнях у ребенка. Неврологический анамнез

Неврологическое обследование проводится для того, чтобы оценить состояние ЦНС с помощью подробного сбора анамнеза и физикального обследования и определить локализацию (и этиологию) поражения.

Анамнез — наиболее важный компонент обследования ребенка с неврологическими нарушениями. При сборе анамнеза важно подробно зафиксировать в хронологическом порядке дебют симптомов, описать их частоту, продолжительность и другие характеристики. Большинство детей старше 3— 4 лет могут оказать врачу помощь в сборе анамнеза, особенно в отношении фактов, связанных с настоящим заболеванием.

Необходимо получить сведения о функциональном состоянии всех систем органов и их взаимодействии, так как нарушение функции нервной системы может первоначально проявляться в виде клинических симптомов, позволяющих предположить поражение других органов (например, рвота, боль, запор, нарушение функции мочевыделительной системы). Подробный анамнез позволяет предположить, что рвота у ребенка связана с повышением ВЧД, что боль, локализованная за глазным яблоком, может возникать во время приступа мигрени или служить симптомом рассеянного склероза, а запор и выделение мочи по каплям — проявлением опухоли спинного мозга.

Очень важно начать с краткого описания основных жалоб в контексте уровня развития ребенка. Например, родители могут быть обеспокоены тем что их ребенок не говорит. Серьезность этой проблемы зависит от многих факторов, в том числе возраста пациента, нормального уровня речевого развития в данном возрасте, взаимоотношений между родителями и ребенком, функции системы слуха и уровня интеллектуального развития ребенка. Всесторонняя оценка уровня развития необходима для того, чтобы оценить относительную важность данных, представленных родителями.

После того как выявлены основные жалобы и собран анамнез настоящего заболевания, следует получить сведения о течении беременности и родов, особенно при подозрении на врожденное заболевание (порок развития). Был ли у матери ребенка контакт с вирусными инфекциями во время беременности и каков иммунный статус матери в отношении вирусов краснухи и СПИДа, а также сифилиса? Анамнез, кроме того должен включать сведения о количестве выкуренных во время беременности сигарет, потреблении алкоголя, воздействии токсинов и приеме лекарств (незаконном, самопроизвольном приеме или по назначению врача), обладающих тератогенным свойством. Снижение или отсутствие активности плода может быть обусловлено врожденной миопатией или другими нервно-мышечными заболеваниями. Возникающие в некоторых случаях судороги у плода позволяют предположить плацентарную недостаточность или редкие врожденные метаболические нарушения, такие как пиридоксиновая зависимость. Судорожную активность плода трудно выявить, особенно во время первой беременности.

Предположение о судорогах у плода во время беременности часто возникает ретроспективно, после того как мать видит судороги у ребенка в младенческом возрасте. Состояние здоровья матери после родов может предоставить информацию о причинах неврологических нарушений у ребенка (например, такие симптомы, как лихорадка, лекарственная зависимость у матери, везикулярные высыпания в области влагалища или шейки матки (простой герпес), кровотечение, петехиальная сыпь или аномалия плаценты).

неврологические болезни у ребенка

Особенно важны такие данные, как масса тела, длина и окружность головы при рождении. Возможно, потребуется получить информацию из медицинских документов, заполненных в родильном доме, об окружности головы ребенка, особенно если предполагается врожденная микроцефалия, и выяснить оценку по шкале Апгар при подозрении на асфиксию в родах. Анамнез помогает выявить несколько достоверных указаний на нарушение функции нервной системы во время периода новорожденности.

Тот факт, что доношенный ребенок не мог дышать самостоятельно и потребовалась ИВЛ, может указывать на нарушение функции ЦНС. Слабые, некоординированные сосательные движения или необычное вынужденное увеличение продолжительности периодов кормления у доношенного новорожденного позволяют предположить заболевание нервной системы, требующее подробного обследования. Необходимость в зондовом питании в периоде новорожденности практически всегда указывает на серьезные проблемы со стороны нервной системы. Все перечисленные выше нарушения часто могут встречаться у недоношенных детей, особенно у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, и в этих случаях необязательно указывают на плохой прогноз в отношении функции ЦНС. Дополнительная важная информация о периоде новорожденности включает наличие желтухи, ее степень и проводимое лечение. Врач должен попытаться оценить на основании истории болезни активность ребенка, модель (паттерны) сна, характер крика и общее состояние в периоде новорожденности.

Для невролога наиболее важным компонентом анамнеза служит оценка развития ребенка. Тщательная оценка этапов развития ребенка, как правило, позволяет определить глобальную задержку речевого развития, формирования крупной или мелкой моторики либо социальных навыков, а также задержку на определенной стадии развития. Нарушение развития с рождения предполагает действие неблагоприятных факторов во внутриутробном или перинатальном периоде.

Замедленное приобретение новых навыков позднее, в младенческом или детском возрасте, позволяет предположить приобретенную патологию нервной системы. Постепенная утрата приобретенных навыков (регрессия) четко указывает на дегенеративное заболевание нервной системы. Способность родителей точно вспомнить, в каком возрасте их ребенок приобретал те или иные навыки, значительно варьирует. Некоторые родители предоставляют очень надежную информацию, другие — ненадежные, сомнительные данные, особенно если у пациента установлено выраженное нарушение развития. Во многих случаях для оценки раннего развития может помочь просмотр фотографий ребенка, сделанных в более раннем возрасте. Если ребенок отстает в развитии, родители (особенно матери) обычно знают об этом, поэтому врач должен с вниманием отнестись к сведениям, предоставляемым родителями.

Семейный анамнез играет большую роль в оценке неврологического развития ребенка. Иногда родители не хотят рассказывать о родственниках с тяжелыми заболеваниями нервной системы или могут не знать об этих заболеваниях у членов их семей, особенно если те находятся в специальных лечебных учреждениях. Однако большинство родителей могут получить информацию о состоянии здоровья родственников, обратившись к другим членам семьи, особенно если это может иметь важное значение для их ребенка.

При сборе семейного анамнеза необходимо указать возраст и состояние здоровья всех близких родственников, наличие неврологических заболеваний, включая эпилепсию, мигрень, инсульт, задержку развития и наследственные заболевания. Необходимо выяснить пол и возраст плода, если предыдущие беременности оканчивались выкидышами, а также пол, возраст и результаты патоморфологического исследования в случае смерти сиблингов, родившихся живыми, так как эта информация может иметь прямое отношение к состоянию здоровья пациента. Также необходимо определить, имеются ли родственные связи между родителями ребенка, так как частота метаболических и дегенеративных заболеваний с поражением ЦНС значительно повышается у детей от близкородственных браков.

В заключение необходимо попытаться составить представление о личности пациента. Поведение ребенка в школе, его успеваемость, контакт с учителями и одноклассниками может пролить свет на диагноз, особенно если эти характеристики резко изменились. Описание характера ребенка до и после дебюта симптомов может помочь понять причину заболевания. В некоторых случаях няня или воспитатель в детском саду могут описать поведение ребенка более подробно и предоставить важную информацию, о которой не имели представления родители.

— Также рекомендуем «Неврологический осмотр ребенка. Неврологический статус»

Оглавление темы «Нарушения развития детей»:

Функции врача педиатра и лекарства для лечения детей с отставанием развития
Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ) у детей. Причины и проявления
Диагностика синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ) у детей
Лечение синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ) у детей
Нарушение чтения у детей — дислексия. Причины
Клиника нарушений чтения у детей. Диагностика дислексии
Лечение нарушений чтения у детей — дислексии
Беседа с родителями при неврологических болезнях у ребенка. Неврологический анамнез
Неврологический осмотр ребенка. Неврологический статус
Осмотр головы ребенка. Оценка черепа детей

Источник

3. Особенности сбора анамнеза у детей

Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

9. Режим питания, нагрузка в школе.

У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Анамнез ребенка с нарушением развития

Анамнез болезни ребенка. Сбор данных о клинической картине заболевания

Семейный анамнез

Социологические данные о ребенке и семье

Беседа с родителями при неврологических болезнях у ребенка. Неврологический анамнез

Похожие главы из других книг: